{"id":344705,"date":"2014-09-12T15:38:40","date_gmt":"2014-09-12T13:38:40","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/resections-elargies-vaisseaux-organes-voisins-recidives\/"},"modified":"2014-09-12T15:38:40","modified_gmt":"2014-09-12T13:38:40","slug":"resections-elargies-vaisseaux-organes-voisins-recidives","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/resections-elargies-vaisseaux-organes-voisins-recidives\/","title":{"rendered":"R\u00e9sections \u00e9largies – vaisseaux, organes voisins, r\u00e9cidives"},"content":{"rendered":"

La seule chance de survie \u00e0 long terme pour le cancer du pancr\u00e9as est une r\u00e9section radicale (R0) avec une chimioth\u00e9rapie adjuvante. Pour obtenir une r\u00e9section radicale, des op\u00e9rations \u00e9largies avec r\u00e9section des vaisseaux veineux porto-m\u00e9sent\u00e9riques ainsi que des organes voisins (r\u00e9sections multivisc\u00e9rales) ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tablies avec de bons r\u00e9sultats p\u00e9riop\u00e9ratoires et oncologiques. La r\u00e9section des vaisseaux art\u00e9riels ne peut en principe pas \u00eatre recommand\u00e9e, mais elle est techniquement possible dans certains cas. En cas d’inop\u00e9rabilit\u00e9 locale due \u00e0 une infiltration vasculaire art\u00e9rielle, une (radio)chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante est effectu\u00e9e. Cela permet d’obtenir une r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 chez un tiers des patients. Les r\u00e9cidives locales isol\u00e9es peuvent, dans certains cas, \u00eatre r\u00e9s\u00e9qu\u00e9es \u00e0 nouveau avec un bon r\u00e9sultat.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le cancer du pancr\u00e9as est la quatri\u00e8me cause de d\u00e9c\u00e8s par cancer. La chirurgie radicale suivie d’une chimioth\u00e9rapie adjuvante est la seule option permettant d’obtenir une survie \u00e0 long terme de 25-30%, voire 60% \u00e0 cinq ans dans les sous-populations pr\u00e9sentant un profil de risque favorable [1,2]. Une \u00e9troite collaboration interdisciplinaire est n\u00e9cessaire pour obtenir un r\u00e9sultat optimal chez les patients op\u00e9r\u00e9s d’un cancer du pancr\u00e9as. Pour \u00e9valuer la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 dans le but d’obtenir une situation R0, l’extension de la tumeur, l’infiltration des organes environnants, l’implication des art\u00e8res et des veines et l’exclusion des m\u00e9tastases d’organes sont des \u00e9l\u00e9ments d\u00e9terminants pour le chirurgien. L’\u00e9valuation correspondante se fait g\u00e9n\u00e9ralement en pr\u00e9op\u00e9ratoire sur la base des images du scanner ou de l’IRM.<\/p>\n

Op\u00e9rable ou non op\u00e9rable ?<\/h2>\n

L’op\u00e9rabilit\u00e9 locale d\u00e9pend principalement de la mesure dans laquelle les gros vaisseaux sont atteints par la tumeur : Les tumeurs du pancr\u00e9as qui entourent ou infiltrent l’art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure, le tronc coeliaque ou l’art\u00e8re h\u00e9patique \u00e0 plus de 180\u00b0 (situation T4) ou qui atteignent l’aorte sur une large surface doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme inop\u00e9rables en premier lieu. En cas d’atteinte tumorale de la veine porte ou de la veine m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure, les images du scanner doivent permettre d’\u00e9valuer la possibilit\u00e9 de r\u00e9anastomoser apr\u00e8s r\u00e9section (en particulier la connexion distale \u00e0 la veine m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure) ; une r\u00e9anastomose peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e de mani\u00e8re standard si le calibre des vaisseaux est suffisant.<\/p>\n

Si le scanner r\u00e9v\u00e8le une infiltration per continuitatem dans les organes environnants tels que l’estomac, le c\u00f4lon, les surr\u00e9nales, les reins ou la rate, les r\u00e9sections (partielles) d’organes correspondantes peuvent \u00eatre planifi\u00e9es en pr\u00e9op\u00e9ratoire. Le duod\u00e9num et le canal biliaire distal sont de toute fa\u00e7on enlev\u00e9s lors de la pancr\u00e9atico-duod\u00e9nectomie partielle.<\/p>\n

La pr\u00e9sence de m\u00e9tastases dans les ganglions lymphatiques locaux n’est pas une contre-indication \u00e0 une proc\u00e9dure de r\u00e9section, car la lymphad\u00e9nectomie est pratiqu\u00e9e de mani\u00e8re syst\u00e9matique dans le cadre de la r\u00e9section oncologique, conform\u00e9ment aux directives S3 “Cancer du pancr\u00e9as exocrine” r\u00e9dig\u00e9es en 2007 et actualis\u00e9es en 2013 [3]. Pour les tumeurs de la t\u00eate du pancr\u00e9as, cela signifie une lymphad\u00e9nectomie standardis\u00e9e p\u00e9ripancr\u00e9atique et p\u00e9riduod\u00e9nale, dans le ligament. h\u00e9patoduod\u00e9nale ainsi que sur le c\u00f4t\u00e9 droit de l’axe m\u00e9sent\u00e9rique et \u00e0 droite du tronc coeliaque. En cas de tumeur dans le corps ou la queue, une lymphad\u00e9nectomie \u00e0 gauche de l’axe m\u00e9sent\u00e9rique et une spl\u00e9nectomie sont r\u00e9alis\u00e9es.<\/p>\n

Inop\u00e9rabilit\u00e9 locale primaire et traitement n\u00e9oadjuvant<\/h2>\n

Dans le cas d’une tumeur pancr\u00e9atique localement avanc\u00e9e avec un contact large ou une infiltration des grandes art\u00e8res (art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure, tronc coeliaque et art\u00e8re h\u00e9patique), qui doit donc \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme inop\u00e9rable en premi\u00e8re intention, un traitement n\u00e9oadjuvant est indiqu\u00e9 (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Selon la plupart des protocoles, l’irradiation est fractionn\u00e9e quotidiennement jusqu’\u00e0 une dose totale d’environ 50 Gy, accompagn\u00e9e d’une chimioth\u00e9rapie avec des doses hebdomadaires de gemcitabine. Quatre \u00e0 six semaines apr\u00e8s la fin de la radioth\u00e9rapie et la poursuite de la gemcitabine, l’op\u00e9rabilit\u00e9 doit \u00eatre r\u00e9\u00e9valu\u00e9e \u00e0 l’aide d’un scanner de contr\u00f4le [4,5]. Dans le cadre de l’exploration avec l’intention de r\u00e9s\u00e9quer la tumeur, ce qui r\u00e9ussit chez environ 30% des patients, il existe en outre dans certains centres la possibilit\u00e9 d’une radioth\u00e9rapie perop\u00e9ratoire [4].<\/p>\n

Des protocoles alternatifs de traitement n\u00e9oadjuvant sont appliqu\u00e9s en fonction du centre, par exemple selon le sch\u00e9ma FOLFIRINOX, et dans le cadre d’\u00e9tudes. Il n’existe pas encore de donn\u00e9es valides sur le nombre de patients qui obtiennent une r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 \u00e0 l’issue de ce traitement.<\/p>\n

Traitement chirurgical : proc\u00e9dures et options chirurgicales avanc\u00e9es<\/h2>\n

La pancr\u00e9atico-duod\u00e9nectomie partielle, intervention standard pour les tumeurs de la t\u00eate du pancr\u00e9as, la pancr\u00e9atectomie distale (r\u00e9section \u00e0 gauche) pour les tumeurs du corps ou de la queue et la pancr\u00e9atico-duod\u00e9nectomie totale en cas d’atteinte tumorale \u00e9tendue (pas de conservation d’une partie du pancr\u00e9as) peuvent chacune \u00eatre \u00e9tendues dans le sens d’une r\u00e9section vasculaire et\/ou multivisc\u00e9rale [6]. Ces proc\u00e9dures chirurgicales sont regroup\u00e9es et class\u00e9es comme “r\u00e9sections \u00e9tendues” selon la d\u00e9finition consensuelle de l'”International Study Group for Pancreatic Surgery” [7].<\/p>\n

En cas d’atteinte de l’axe veineux porto-m\u00e9sent\u00e9rique, il faut viser \u00e0 r\u00e9s\u00e9quer la tumeur en bloc avec le segment de vaisseau concern\u00e9, \u00e9ventuellement – en cas d’atteinte veineuse de longue dur\u00e9e – en utilisant une pi\u00e8ce vasculaire interpos\u00e9e [8]. La morbidit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire due \u00e0 la r\u00e9section veineuse n’est pas augment\u00e9e si l’on dispose de l’exp\u00e9rience n\u00e9cessaire, et la survie \u00e0 long terme est comparable \u00e0 celle des interventions ne n\u00e9cessitant pas de r\u00e9section vasculaire, de sorte que l’on retrouve les recommandations correspondantes dans les lignes directrices interdisciplinaires S3 [3].<\/p>\n

En cas d’infiltration tumorale per continuitatem dans les organes voisins, la r\u00e9section en bloc de ces organes (par ex. surr\u00e9nale ou h\u00e9micolon gauche en cas de r\u00e9section pancr\u00e9atique gauche) est \u00e9galement r\u00e9alisable en toute s\u00e9curit\u00e9 si une ablation compl\u00e8te de la tumeur peut \u00eatre obtenue de cette mani\u00e8re. Bien qu’il existe un risque accru de morbidit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire, la mortalit\u00e9 et le r\u00e9sultat oncologique sont comparables aux r\u00e9sultats des r\u00e9sections standard [9].<\/p>\n

Si de grandes art\u00e8res visc\u00e9rales (art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure, tronc coeliaque ou art\u00e8re h\u00e9patique) sont infiltr\u00e9es par la tumeur du pancr\u00e9as (situation T4), leur r\u00e9section et leur reconstruction, par exemple par transposition de l’art\u00e8re spl\u00e9nique, sont certes techniquement r\u00e9alisables dans certains cas. Ces m\u00e9thodes sont toutefois associ\u00e9es \u00e0 une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 nettement plus \u00e9lev\u00e9es ainsi qu’\u00e0 un moins bon pronostic oncologique et ne peuvent donc \u00eatre consid\u00e9r\u00e9es comme une option que dans des cas individuels (fig. 2). <\/strong>Selon la litt\u00e9rature et l’exp\u00e9rience actuelles, la r\u00e9section des m\u00e9tastases ne permet pas non plus d’obtenir un avantage th\u00e9rapeutique. Par cons\u00e9quent, la r\u00e9section des m\u00e9tastases n’est en principe pas indiqu\u00e9e, m\u00eame si leur localisation permettrait une r\u00e9section. L’ablation chirurgicale des m\u00e9tastases est donc r\u00e9serv\u00e9e \u00e0 des d\u00e9cisions au cas par cas.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

R\u00e9cidives : importance d’une nouvelle op\u00e9ration<\/h2>\n

Apr\u00e8s r\u00e9section d’un cancer du pancr\u00e9as, le taux de r\u00e9cidive locale isol\u00e9e est de 25 \u00e0 35% dans les grands collectifs. Au scanner, le diagnostic diff\u00e9rentiel entre une r\u00e9cidive et une r\u00e9action postop\u00e9ratoire non sp\u00e9cifique des tissus mous est souvent difficile. Les indices sont ici, le cas \u00e9ch\u00e9ant, des valeurs croissantes de marqueurs tumoraux ainsi qu’un r\u00e9sultat positif \u00e0 l’examen PET. D’autres manifestations tumorales doivent \u00eatre exclues afin de pouvoir envisager un nouveau traitement chirurgical.<\/p>\n

La r\u00e9cidive \u00e9tant souvent localis\u00e9e au niveau des gros vaisseaux art\u00e9riels, une imagerie pr\u00e9op\u00e9ratoire pr\u00e9cise, de pr\u00e9f\u00e9rence par scanner, est n\u00e9cessaire pour planifier une r\u00e9section. Une r\u00e9section est possible chez jusqu’\u00e0 70% des patients ; elle peut \u00eatre combin\u00e9e \u00e0 une irradiation pr\u00e9alable et \u00e9ventuellement \u00e0 une radioth\u00e9rapie perop\u00e9ratoire, dans le cadre d’une approche n\u00e9oadjuvante [10]. Avec une survie m\u00e9diane de 26 mois, le pronostic apr\u00e8s r\u00e9section chirurgicale d’une r\u00e9cidive locale est significativement meilleur qu’avec un traitement purement palliatif.<\/p>\n

Pr\u00e9visions<\/h2>\n

Pour obtenir une survie \u00e0 long terme chez les patients atteints de cancer du pancr\u00e9as, le traitement chirurgical suivi d’une chimioth\u00e9rapie adjuvante est la seule option. La survie globale \u00e0 5 ans est de 25-30% dans les grandes s\u00e9ries (tableau 1). <\/strong> <\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Dans ce contexte, l’ablation la plus compl\u00e8te possible de la tumeur (situation R0) est d’une importance pronostique d\u00e9cisive. Chez les patients qui peuvent \u00eatre op\u00e9r\u00e9s, les facteurs li\u00e9s au patient suivants sont associ\u00e9s \u00e0 des pronostics de survie plus favorables [2] :<\/p>\n

    \n
  • \u00c2ge <70 ans<\/li>\n
  • Diab\u00e8te sucr\u00e9 pr\u00e9existant<\/li>\n
  • CA 19,9 pr\u00e9op\u00e9ratoire <400 U\/ml<\/li>\n
  • Ratio des ganglions lymphatiques >0,2<\/li>\n
  • Stade de la tumeur TiS, T1, T2 et G1.<\/li>\n<\/ul>\n

    Dans les sous-groupes correspondants avec des stades tumoraux pr\u00e9coces et sans atteinte des ganglions lymphatiques, des taux de survie \u00e0 5 ans allant jusqu’\u00e0 60% ont pu \u00eatre d\u00e9montr\u00e9s dans de grands collectifs de patients, de sorte que ce sont pr\u00e9cis\u00e9ment ces patients qui profitent d’un traitement chirurgical.<\/p>\n

    La d\u00e9tection pr\u00e9coce des constellations de risques est donc particuli\u00e8rement importante, notamment dans la prise en charge des patients atteints de NPI (n\u00e9oplasie papillaire mucineuse intraductale). Les IPMN sont diagnostiqu\u00e9es avec une incidence croissante et offrent la possibilit\u00e9 d’une r\u00e9section \u00e0 temps, soit \u00e0 un stade encore pr\u00e9malin, soit \u00e0 un stade tumoral tr\u00e8s pr\u00e9coce, ce qui permet d’obtenir un excellent pronostic \u00e0 long terme.<\/p>\n

    Pr Dr. med. Thilo Hackert<\/strong><\/em>
    \nProf. Markus W. B\u00fcchler, docteur en m\u00e9decine<\/strong><\/em><\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/strong><\/p>\n

      \n
    1. Wagner M, et al : La r\u00e9section curative est le seul facteur d\u00e9terminant le r\u00e9sultat le plus important chez les patients atteints d’ad\u00e9nocarcinome pancr\u00e9atique. Br J Surg. 2004 ; 91 : 586-594.<\/li>\n
    2. Hartwig W, et al : La chirurgie du cancer du pancr\u00e9as dans le nouveau mill\u00e9naire : meilleure pr\u00e9diction des r\u00e9sultats. Ann Surg 2011 ; 254 : 311-319.<\/li>\n
    3. Seufferlein T, et al : S3-guideline exocrine pancreatic cancer. Z Gastroenterol 2013 ; 51 : 1395-1440.<\/li>\n
    4. Combs SE, et al : Impact pronostique du CA 19-9 sur le r\u00e9sultat apr\u00e8s chimioradiation n\u00e9oadjuvante chez les patients atteints de cancer du pancr\u00e9as localement avanc\u00e9. Ann Surg Oncol 2014 ; 21 : 2801-2807.<\/li>\n
    5. Gillen S, et al : Traitement pr\u00e9op\u00e9ratoire\/n\u00e9oadjuvant dans le cancer du pancr\u00e9as : une revue syst\u00e9matique et une m\u00e9ta-analyse des pourcentages de r\u00e9ponse et de r\u00e9section. PLoS Med 2010 ; 7 : e1000267.<\/li>\n
    6. Hartwig W, et al : Pancr\u00e9atectomie totale pour n\u00e9oplasmes pancr\u00e9atiques primaires : Renaissance d’une op\u00e9ration impopulaire. Ann Surg 2014 Jun 27 [Epub ahead of print].<\/li>\n
    7. Hartwig W, et al : Extended pancreatectomy in pancreatic ductal adenocarcinoma : Definition and consensus of the International Study Group for Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery 2014 ; 156:1-14.<\/li>\n
    8. Siriwardana H, Siriwardena A. : Revue syst\u00e9matique des r\u00e9sultats de la r\u00e9section synchrone de la veine m\u00e9sent\u00e9rique portal-sup\u00e9rieur lors d’une pancr\u00e9atectomie pour cancer. Br J Surg 2006 ; 93 : 662-673.<\/li>\n
    9. Hartwig W, et al : R\u00e9section multivisc\u00e9rale pour les tumeurs pancr\u00e9atiques : analyse des risques et r\u00e9sultats \u00e0 long terme. Ann Surg 2009 ; 250 : 81-87.<\/li>\n
    10. Strobel O, et al : La r\u00e9section pour la r\u00e9cidive locale isol\u00e9e du cancer du pancr\u00e9as est faisable, s\u00fbre, et associ\u00e9e \u00e0 une survie encourageante. Ann Surg Oncol 2013 ; 20 : 964-972.<\/li>\n
    11. Schnelldorfer T, et al : Long-term survival after pancreatoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma : is cure possible ? Ann Surg 2008 ; 247 : 456-462.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo Oncologie & H\u00e9matologie 2014 ; 2(7) : 15-18<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La seule chance de survie \u00e0 long terme pour le cancer du pancr\u00e9as est une r\u00e9section radicale (R0) avec une chimioth\u00e9rapie adjuvante. Pour obtenir une r\u00e9section radicale, des op\u00e9rations \u00e9largies…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":46405,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Traitement chirurgical du cancer du pancr\u00e9as","footnotes":""},"category":[11399,11531,11414,11389,11549],"tags":[12996,41722,41726,18998,26619,30153],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344705","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-oncologie","category-rx-fr","tag-chimiotherapie","tag-pancreas-fr","tag-pancreas-fr-2","tag-recidives","tag-resection-fr","tag-survie-a-long-terme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-19 22:14:35","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":344715,"slug":"resezioni-estese-vasi-organi-vicini-recidive","post_title":"Resezioni estese - vasi, organi vicini, recidive","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/resezioni-estese-vasi-organi-vicini-recidive\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":344720,"slug":"resseccoes-prolongadas-vasos-orgaos-vizinhos-recidivas","post_title":"Ressec\u00e7\u00f5es prolongadas - vasos, \u00f3rg\u00e3os vizinhos, recidivas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/resseccoes-prolongadas-vasos-orgaos-vizinhos-recidivas\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344726,"slug":"resecciones-ampliadas-vasos-organos-vecinos-recidivas","post_title":"Resecciones ampliadas: vasos, \u00f3rganos vecinos, recidivas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/resecciones-ampliadas-vasos-organos-vecinos-recidivas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344705","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344705"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344705\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344705"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344705"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344705"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344705"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}