{"id":344711,"date":"2014-09-12T15:12:17","date_gmt":"2014-09-12T13:12:17","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-chirurgicale-sur-le-cancer-du-colon-et-du-rectum\/"},"modified":"2014-09-12T15:12:17","modified_gmt":"2014-09-12T13:12:17","slug":"mise-a-jour-chirurgicale-sur-le-cancer-du-colon-et-du-rectum","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-chirurgicale-sur-le-cancer-du-colon-et-du-rectum\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour chirurgicale sur le cancer du c\u00f4lon et du rectum"},"content":{"rendered":"

Dans le cas du cancer colorectal, la chirurgie reste la seule chance de gu\u00e9rison. Le traitement primaire du cancer du c\u00f4lon consiste en une r\u00e9section oncologique de la partie de l’intestin o\u00f9 se trouve la tumeur. Dans le cas du cancer du rectum, la radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante fait partie int\u00e9grante du concept th\u00e9rapeutique pour les tumeurs avanc\u00e9es. Le pronostic des patients atteints de cancer du rectum a \u00e9t\u00e9 r\u00e9volutionn\u00e9 par l’introduction de la technique chirurgicale d’excision totale du m\u00e9sorectum (TME) par Sir Bill Heald. Le m\u00eame concept doit \u00eatre appliqu\u00e9 aux cancers du c\u00f4lon.<\/strong><\/p>\n

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En pr\u00e9op\u00e9ratoire, tout patient atteint d’un cancer du c\u00f4lon doit faire l’objet d’un staging ad\u00e9quat, qui comprend, outre l’examen clinique, la d\u00e9termination du taux de CEA. Afin de d\u00e9terminer l’\u00e9tendue locale de la tumeur et d’exclure un second cancer, il convient de toujours effectuer une coloscopie compl\u00e8te ou, en cas de tumeur st\u00e9nosante, un lavement colique de contraste ou une coloscopie virtuelle. Pour exclure la pr\u00e9sence de m\u00e9tastases, une \u00e9chographie du foie et un scanner abdominal (voire thoracique) doivent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s.<\/p>\n

Traitement chirurgical du cancer du c\u00f4lon<\/h2>\n

Le traitement primaire du cancer du c\u00f4lon consiste en une r\u00e9section locale R0 avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 d’au moins 5 cm avec dissection oncologique des ganglions lymphatiques [1]. Comme le drainage lymphatique suit le trajet des vaisseaux art\u00e9riels, la d\u00e9pose des vaisseaux art\u00e9riels \u00e0 proximit\u00e9 de la sortie est un \u00e9l\u00e9ment essentiel de la r\u00e9section radicale de la tumeur avec dissection centrale des ganglions lymphatiques oncologiques (fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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En outre, la r\u00e9section doit \u00eatre effectu\u00e9e en pr\u00e9servant les couches de l’enveloppe embryonnaire, c’est-\u00e0-dire en pr\u00e9servant l’int\u00e9grit\u00e9 du m\u00e9soc\u00f4lon, comme dans le cas de l’ex\u00e9r\u00e8se m\u00e9sorectale totale (TME) du cancer du rectum, appel\u00e9e “ex\u00e9r\u00e8se m\u00e9socolique compl\u00e8te” (CME) [2]. Pour un staging ad\u00e9quat, au moins douze ganglions lymphatiques doivent \u00eatre retir\u00e9s et examin\u00e9s sur le plan histo-pathologique, ce qui est pratiquement toujours garanti en cas de ligature centrale des vaisseaux [3].<\/p>\n

En raison de la vascularisation art\u00e9rielle, la localisation de la tumeur conditionne la proc\u00e9dure chirurgicale (tab. 1).<\/strong> Pour obtenir une situation locale R0, la r\u00e9section des organes voisins infiltr\u00e9s est n\u00e9cessaire et oncologiquement judicieuse pour les tumeurs T4. Les patients pr\u00e9sentant des m\u00e9tastases h\u00e9patiques ou pulmonaires isol\u00e9es doivent \u00eatre pr\u00e9sent\u00e9s \u00e0 un chirurgien disposant de l’expertise n\u00e9cessaire et discut\u00e9s dans le cadre de r\u00e9unions interdisciplinaires sur les tumeurs.<\/p>\n

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En situation palliative, c’est le plus souvent la m\u00e9tastase h\u00e9patique qui est le facteur pronostique d\u00e9terminant, de sorte qu’en l’absence d’obstruction, une r\u00e9section tumorale primaire n’est pas toujours n\u00e9cessaire. Il est toutefois important d’\u00e9viter une op\u00e9ration en urgence en cas de perforation tumorale ou d’obstruction avec il\u00e9us, car les op\u00e9rations en urgence sont associ\u00e9es \u00e0 un moins bon pronostic [4]. Dans cette mesure, la r\u00e9section tumorale palliative pour la prophylaxie de l’il\u00e9us est tout \u00e0 fait pertinente, \u00e0 condition que la r\u00e9section soit effectu\u00e9e avec une faible morbidit\u00e9. Alternativement, la mise en place mini-invasive d’une stomie peut \u00eatre utile pour la pr\u00e9vention de l’il\u00e9us. La pose endoscopique de stents intestinaux intraluminaux peut \u00eatre indiqu\u00e9e dans des cas exceptionnels d’obstruction du c\u00f4t\u00e9 gauche, mais elle comporte \u00e9galement de nombreux risques et ne peut donc pas \u00eatre recommand\u00e9e de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale [5,6]. Apr\u00e8s l’ablation endoscopique d’un carcinome T1 lorsque la base du polype est histologiquement exempte de carcinome (R0) et en situation de faible risque (G1, L0), il n’est pas n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 une r\u00e9section ult\u00e9rieure, mais en situation de risque \u00e9lev\u00e9, un traitement chirurgical oncologique radical doit \u00eatre effectu\u00e9.<\/p>\n

Traitement chirurgical du cancer du rectum<\/h2>\n

Le concept de traitement multimodal des patients atteints de cancer du rectum doit \u00eatre discut\u00e9 en \u00e9troite collaboration avec les radioth\u00e9rapeutes et les oncologues dans le cadre de conf\u00e9rences interdisciplinaires sur les tumeurs. L’objectif de tout traitement chirurgical du cancer du rectum est une r\u00e9section locale R0. Pour le diagnostic pr\u00e9op\u00e9ratoire, l’endosonographie est aujourd’hui indispensable pour \u00e9valuer le statut des ganglions lymphatiques et l’IRM pelvienne pour \u00e9valuer les marges de r\u00e9section circonf\u00e9rentielles. Comme pour le cancer du c\u00f4lon, la meilleure fa\u00e7on d’\u00e9valuer les m\u00e9tastases \u00e0 distance est de recourir \u00e0 l’\u00e9chographie et \u00e0 la tomodensitom\u00e9trie assist\u00e9e par contraste. Pour les stades avanc\u00e9s de la tumeur (uT3 et uT4) et les m\u00e9tastases ganglionnaires r\u00e9gionales (uN+), une radiochimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante \u00e0 base de 5-fluorouracile avec une dose de radiation de 50 Gray doit \u00eatre effectu\u00e9e [1,7].<\/p>\n

L’introduction de l’excision totale du m\u00e9sorectum (ETM) a r\u00e9volutionn\u00e9 le traitement chirurgical des patients atteints de cancer du rectum. Cette technique a \u00e9t\u00e9 introduite par Sir Bill Heald et s’est aujourd’hui \u00e9tablie comme le gold standard [8]. L’ETM s’oriente vers les fascias de l’enveloppe anatomo-embryonnaire du petit bassin et consiste en l’excision compl\u00e8te du corps adipeux m\u00e9sorectal sans l\u00e9sion de ces fascias de l’enveloppe du petit bassin. Cela permet d’\u00e9liminer compl\u00e8tement le tissu lymphatique entourant la tumeur localement autour du rectum, ce qui r\u00e9duit significativement le risque de r\u00e9cidive locale \u00e0 moins de 5% \u00e0 long terme.<\/p>\n

Pour les cancers du rectum du tiers inf\u00e9rieur \u00e0 moyen du rectum (0-12 cm \u00e0 partir de la ligne ano-cutan\u00e9e), une ETM doit toujours \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e, tandis que pour les cancers du rectum du tiers sup\u00e9rieur du rectum (13-16 cm \u00e0 partir de l’ano), une excision partielle m\u00e9sorectale (PME) peut parfois \u00eatre suffisante. En respectant cette couche de pr\u00e9paration, les nerfs sacr\u00e9s importants peuvent toujours \u00eatre pr\u00e9serv\u00e9s. La qualit\u00e9 de l’excision m\u00e9sorectale est importante, car il existe une corr\u00e9lation directe entre la qualit\u00e9 chirurgicale de la pr\u00e9paration de l’ETM et la survie globale [9,10]. Pour r\u00e9aliser une dissection ad\u00e9quate des ganglions lymphatiques, l’art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique inf\u00e9rieure doit \u00eatre sectionn\u00e9e au centre, environ 2 cm apr\u00e8s sa sortie de l’aorte, en pr\u00e9servant l’origine des nerfs sacr\u00e9s.<\/p>\n

Les op\u00e9rations de pr\u00e9servation de la continence sont possibles pour les tumeurs jusqu’\u00e0 1 cm \u00e0 partir de l’ano. Selon la hauteur de la tumeur, la reconstruction se fait sous forme de descendo-rectostomie ou d’anastomose colo-anale. La reconstruction doit inclure la formation d’une poche, les r\u00e9sultats \u00e0 long terme apr\u00e8s coloplastie transversale (“Berner Pouch”) et J-Pouch \u00e9tant \u00e9quivalents [11].<\/p>\n

La pose d’une il\u00e9ostomie r\u00e9duit la mortalit\u00e9<\/h2>\n

La mise en place d’une il\u00e9ostomie double temporaire et protectrice devrait \u00eatre effectu\u00e9e pour toutes les r\u00e9sections rectales du tiers inf\u00e9rieur et moyen du rectum, car elle permet de r\u00e9duire la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 [12]. Pour les tumeurs infiltrant le sphincter, la radicalit\u00e9 chirurgicale prime sur la pr\u00e9servation du sphincter. Pour les patients pr\u00e9sentant une infiltration sphinct\u00e9rienne, l’ex\u00e9r\u00e8se rectale abdominop\u00e9rin\u00e9ale avec colostomie terminale est une alternative de traitement pertinente. Les r\u00e9sultats fonctionnels apr\u00e8s r\u00e9section rectale d\u00e9pendent de la hauteur de l’anastomose ; les patients ayant subi une radioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire et une anastomose colo-anale pr\u00e9sentent le risque d’incontinence le plus \u00e9lev\u00e9.<\/p>\n

Dans le cas du cancer pr\u00e9coce du rectum, le risque de m\u00e9tastases lymphog\u00e8nes d\u00e9pend de la profondeur d’infiltration de la tumeur dans la paroi rectale. Pour les cancers pr\u00e9coces avec infiltration du tiers sup\u00e9rieur ou moyen de la sous-muqueuse (T1sm1 ou T1sm2), la microchirurgie endoscopique transanale locale (MET) est une alternative \u00e0 l’approche ouverte avec MET, si cette excision peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e avec une marge de s\u00e9curit\u00e9 appropri\u00e9e.<\/p>\n

Prof. Dr. med. Waldemar Uhl<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Pox C, et al. : [S3-guideline colorectal cancer version 1.0]. Z Gastroenterol 2013 ; 51 : 753-854.<\/li>\n
  2. Hohenberger W, et al. : Standardized surgery for colonic cancer : complete mesocolic excision and central ligation – technical notes and outcome. Colorectal Dis 2009 ; 11 : 354-364 ; Discussion 364-355.<\/li>\n
  3. Chang GJ, et al : Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer : systematic review. J Natl Cancer Inst 2007 ; 99 : 433-441.<\/li>\n
  4. Bass G, et al : Emergency first presentation of colorectal cancer predicts significantly powerful outcomes : a review of 356 consecutive Irish patients. Dis Colon Rectum 2009 ; 52 : 678-684.<\/li>\n
  5. Cirocchi R, et al : S\u00e9curit\u00e9 et efficacit\u00e9 du stenting colique endoscopique en tant que passerelle vers la chirurgie dans la gestion de l’obstruction intestinale due au cancer du c\u00f4lon gauche et du rectum : une revue syst\u00e9matique et une m\u00e9ta-analyse. Surg Oncol 2013 ; 22 : 14-21.<\/li>\n
  6. Pirlet IA, et al : Stenting pr\u00e9op\u00e9ratoire d’urgence versus chirurgie pour l’obstruction colique maligne aigu\u00eb gauche : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 multicentrique. Surg Endosc 2011 ; 25 : 1814-1821.<\/li>\n
  7. Sauer R, et al : Chimioradioth\u00e9rapie pr\u00e9op\u00e9ratoire versus postop\u00e9ratoire pour le cancer rectal. N Engl J Med 2004 ; 351 : 1731-1740.<\/li>\n
  8. Heald RJ, Ryall RD : R\u00e9currence et survie apr\u00e8s excision m\u00e9sorectale totale pour cancer rectal. Lancet 1986 ; 1 : 1479-1482.<\/li>\n
  9. Maslekar S, et al : Les grades m\u00e9sorectaux pr\u00e9disent les r\u00e9cidives apr\u00e8s r\u00e9section curative pour cancer rectal. Dis Colon Rectum 2007 ; 50 : 168-175.<\/li>\n
  10. Herzog T, et al : TME quality in rectal cancer surgery. Eur J Med Res 2010 ; 15 : 292-296.<\/li>\n
  11. Biondo S, et al : R\u00e9sultats fonctionnels \u00e0 long terme d’une \u00e9tude clinique randomis\u00e9e de coloplastie transversale par rapport \u00e0 une poche en J du c\u00f4lon apr\u00e8s r\u00e9section ant\u00e9rieure basse pour cancer rectal. Surgery 2013 ; 153 : 383-392.<\/li>\n
  12. Ulrich AB, et al : Diverting stoma after low anterior resection : more arguments in favor. Dis Colon Rectum 2009 ; 52 : 412-418.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncologie & H\u00e9matologie 2014 ; (2)7 : 7-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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