{"id":344805,"date":"2014-09-10T16:25:11","date_gmt":"2014-09-10T14:25:11","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-maladie-en-pleine-mutation\/"},"modified":"2014-09-10T16:25:11","modified_gmt":"2014-09-10T14:25:11","slug":"une-maladie-en-pleine-mutation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-maladie-en-pleine-mutation\/","title":{"rendered":"Une maladie en pleine mutation"},"content":{"rendered":"

La BPCO est consid\u00e9r\u00e9e comme une maladie \u00e9vitable et traitable, mais ce n’est que partiellement vrai. La cigarette est le facteur de risque le plus souvent identifi\u00e9 et \u00e9vitable dans notre pays – mais dans de nombreuses cohortes de patients, y compris en Suisse, on trouve un tiers ou m\u00eame plus de non-fumeurs [1]. Les facteurs professionnels et environnementaux peuvent jouer un r\u00f4le. Le diagnostic de BPCO repose sur l’obstruction des voies respiratoires, d\u00e9finie comme un rapport (apr\u00e8s bronchodilatation m\u00e9dicamenteuse) VEMS\/CVF inf\u00e9rieur \u00e0 0,7 [2]. Bien que cette limite ait \u00e9t\u00e9 remise en question et remplac\u00e9e par des limites inf\u00e9rieures de la normale en fonction de l’\u00e2ge (LLN, “lower limits of normal”), elle reste valable. L’article suivant donne un aper\u00e7u actuel du diagnostic et du traitement de la BPCO.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

On estime que la BPCO touche 330 millions de personnes dans le monde et que seul un quart d’entre elles sont diagnostiqu\u00e9es. D’ici 2020, les \u00e9pid\u00e9miologistes pr\u00e9voient que la BPCO sera la troisi\u00e8me maladie la plus mortelle dans les pays occidentaux [3]. Une strat\u00e9gie globale pour le diagnostic, la gestion et la pr\u00e9vention de la BPCO peut \u00e9galement \u00eatre consult\u00e9e dans le GOLD Executive Summary [4].<\/p>\n

Diagnostic et \u00e9valuation<\/h2>\n

Ant\u00e9c\u00e9dents, clinique et spirom\u00e9trie en cabinet :<\/strong> les sympt\u00f4mes typiques sont la dyspn\u00e9e, la toux chronique et la production de crachats. Il est souvent recommand\u00e9 de r\u00e9aliser une spirom\u00e9trie au cabinet m\u00e9dical chez les patients de plus de 40 ans pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9, avec ou sans sympt\u00f4mes [5]. Celle-ci est simple et permet de diagnostiquer la BPCO et de la classer selon les degr\u00e9s de gravit\u00e9 I \u00e0 IV (l\u00e9g\u00e8re, mod\u00e9r\u00e9e, s\u00e9v\u00e8re et tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8re), comme l’a recommand\u00e9 en 2001 le comit\u00e9 de l’Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique (GOLD) dans son premier rapport de consensus. Il n’existe \u00e0 ce jour aucune base pour un d\u00e9pistage g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9.<\/p>\n

La strat\u00e9gie GOLD actuelle :<\/strong> au cours des ann\u00e9es suivantes, il est apparu que l’obstruction des voies respiratoires n’\u00e9tait que partiellement corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 diff\u00e9rents probl\u00e8mes de sant\u00e9 et cons\u00e9quences pour les patients, et qu’une approche plus globale \u00e9tait n\u00e9cessaire pour d\u00e9tecter diff\u00e9rents ph\u00e9notypes [6].<\/p>\n

Bien qu’une toute nouvelle orientation d’un syst\u00e8me de classification en vigueur depuis quelques ann\u00e9es seulement ne soit pas facile \u00e0 communiquer, la cat\u00e9gorisation en quatre groupes de risque (A, B, C, D) pr\u00e9sente \u00e9galement des avantages \u00e9vidents : La classification reste bas\u00e9e sur la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’obstruction, mais la gravit\u00e9 des sympt\u00f4mes et la fr\u00e9quence des exacerbations sont d\u00e9sormais prises en compte. Ainsi, le taux de mortalit\u00e9 le plus faible se trouve dans la cat\u00e9gorie A, le plus \u00e9lev\u00e9 dans la cat\u00e9gorie D et un taux comparable dans les cat\u00e9gories B et C. C’est \u00e9galement le cas pour la fr\u00e9quence des hospitalisations, mais les exacerbations augmentent de mani\u00e8re continue de A \u00e0 D. Les patients qui souffrent d’exacerbations sont plus souvent hospitalis\u00e9s que les autres. Les comorbidit\u00e9s sont (sans surprise) plus fr\u00e9quentes dans les cat\u00e9gories B et D, plus symptomatiques. Cette classification actuelle ne sera pas non plus parfaite, car les patients atteints de BPCO se manifestent de mani\u00e8re trop h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne, par exemple avec ou sans emphys\u00e8me concomitant, avec diff\u00e9rents mod\u00e8les d’inflammation, des troubles des \u00e9changes gazeux, des r\u00e9sultats suppl\u00e9mentaires d\u00e9tectables radiologiquement et bien d’autres choses encore [2].<\/p>\n

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Bien que les directives suisses r\u00e9cemment publi\u00e9es n’aient pas adopt\u00e9 cette nouvelle classification [7], il sera impossible d’y \u00e9chapper, du moins en tant que pneumologue.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Tous les m\u00e9decins qui traitent des patients atteints de BPCO devraient au moins savoir qu’en plus de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’obstruction des voies respiratoires, la gravit\u00e9 des sympt\u00f4mes et la fr\u00e9quence des exacerbations [8] devraient \u00eatre prises en compte dans la stratification des risques et le plan de traitement. Les informations n\u00e9cessaires \u00e0 la cat\u00e9gorisation et aux recommandations th\u00e9rapeutiques (tab. 1)<\/strong> peuvent \u00eatre obtenues \u00e0 partir de la fonction pulmonaire (tab. 2), <\/strong>du score CAT (tab. 3),<\/strong> du score de dyspn\u00e9e (tab. 4)<\/strong> et de l’anamn\u00e8se concernant les exacerbations.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

L’exp\u00e9rience montre que les patients ne sont souvent pas trait\u00e9s conform\u00e9ment aux guidelines [9]. Cela peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 des raisons individuelles, et il arrive souvent que des recommandations soient publi\u00e9es avant que leur sup\u00e9riorit\u00e9 par rapport \u00e0 une pratique ant\u00e9rieure n’ait \u00e9t\u00e9 prouv\u00e9e. On peut toutefois s’attendre \u00e0 une r\u00e9duction des co\u00fbts et peut-\u00eatre \u00e0 la pr\u00e9vention des effets secondaires si le traitement est conforme aux directives. Les traitements polypragmatiques et l’utilisation “sans concept” de tous les m\u00e9dicaments possibles, parfois avec plusieurs substances appartenant au m\u00eame groupe de principes actifs, refl\u00e8tent d’une part un effet limit\u00e9 et des sympt\u00f4mes persistants malgr\u00e9 le traitement, mais d’autre part aussi une conduite des patients pas assez clairement d\u00e9termin\u00e9e par le m\u00e9decin.<\/p>\n

Options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

La plupart des options th\u00e9rapeutiques ne permettent pas de prolonger la vie et n’ont que peu ou pas d’effet sur la progression de la maladie. N\u00e9anmoins, l’int\u00e9r\u00eat des entreprises pharmaceutiques pour cette maladie est \u00e9lev\u00e9, probablement en raison du nombre immense de patients et du grand nombre de cas non encore diagnostiqu\u00e9s. Actuellement, plusieurs nouveaux m\u00e9dicaments et combinaisons sont en cours de commercialisation ou sur le point de l’\u00eatre. On ne peut toutefois pas s’attendre \u00e0 un changement fondamental de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 et du pronostic de la BPCO dans l’imm\u00e9diat, mais plut\u00f4t \u00e0 des diff\u00e9rences graduelles dans le d\u00e9but de l’effet, dans la puissance de l’effet et dans l’am\u00e9lioration de crit\u00e8res suppl\u00e9mentaires tels que la capacit\u00e9 d’endurance ou le “trough FEV1” (capacit\u00e9 de la premi\u00e8re seconde \u00e0 la fin de l’intervalle de dosage). Mais la facilit\u00e9 d’utilisation des dispositifs d’inhalation est \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9e en permanence. Les d\u00e9fenseurs des substances pr\u00e9sentes depuis plus longtemps sur le march\u00e9 mettent pour leur part en avant des donn\u00e9es avec un grand nombre de cas sur la s\u00e9curit\u00e9 du traitement et les b\u00e9n\u00e9fices cliniques prouv\u00e9s.<\/p>\n

Th\u00e9rapies m\u00e9dicamenteuses<\/h2>\n

Bronchodilatateurs et st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s :<\/strong> les bronchodilatateurs \u00e0 longue dur\u00e9e d’action (b\u00eata-agonistes \u00e0 longue dur\u00e9e d’action [LABA] et agonistes antimuscariniques \u00e0 longue dur\u00e9e d’action [LAMA]) sont les principaux piliers du traitement m\u00e9dicamenteux. Bien que cela n’am\u00e9liore que l\u00e9g\u00e8rement la capacit\u00e9 de la premi\u00e8re seconde, la diminution de l’hyperinflation, les effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs entra\u00eenent une diminution de la dyspn\u00e9e, une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes, une pr\u00e9vention des exacerbations, une am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie et une r\u00e9duction du besoin de m\u00e9dicaments de secours [10,11]. L’utilisation combin\u00e9e de LABA\/LAMA et de st\u00e9ro\u00efdes inhal\u00e9s topiques (CSI) est recommand\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant des exacerbations fr\u00e9quentes et\/ou \u00e0 partir d’un degr\u00e9 de s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’obstruction bronchique GOLD III. En pratique, les CSI sont trop souvent prescrits [12]. La pr\u00e9vention des exacerbations est contrebalanc\u00e9e par une augmentation, jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent sous-estim\u00e9e, des pneumonies dues \u00e0 l’utilisation des CSI [13].<\/p>\n

Autres th\u00e9rapies anti-inflammatoires : <\/strong>La N-ac\u00e9tylcyst\u00e9ine, souvent prescrite, n’a probablement aucun effet th\u00e9rapeutique ou pronostique dans le traitement de la BPCO. Une nouvelle substance efficace est le roflumilast, un inhibiteur de la phosphodiest\u00e9rase-4. Cette substance permet d’\u00e9viter les exacerbations, principalement chez les patients pr\u00e9sentant un “ph\u00e9notype bronchitique” [14]. Cependant, seules les exacerbations mod\u00e9r\u00e9es semblent pouvoir \u00eatre \u00e9vit\u00e9es de mani\u00e8re significative, et aucun avantage en termes de qualit\u00e9 de vie et de mortalit\u00e9 n’a encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Autres options de traitement<\/h2>\n

R\u00e9habilitation : <\/strong>les patients atteints de BPCO b\u00e9n\u00e9ficient g\u00e9n\u00e9ralement d’un entra\u00eenement physique. Des offres de programmes pour la th\u00e9rapie d’entra\u00eenement m\u00e9dical (MTT) sont disponibles sur www.pneumo.ch.<\/a> Une MTT r\u00e9alis\u00e9e en ambulatoire ou en hospitalisation am\u00e9liore significativement la dyspn\u00e9e, l’endurance, la qualit\u00e9 de vie et diminue les hospitalisations pour exacerbations [15].<\/p>\n

Oxyg\u00e8ne :<\/strong> l’oxyg\u00e8ne peut \u00eatre utilis\u00e9 soit \u00e0 des fins palliatives, soit \u00e0 des fins pronostiques en cas d’hypox\u00e9mie et d’hypertension pulmonaire. Les patients mobiles sont ceux qui b\u00e9n\u00e9ficient le plus de l’oxyg\u00e8ne liquide utilisable en ambulatoire. Les patients potentiellement \u00e9ligibles \u00e0 l’oxyg\u00e9noth\u00e9rapie de longue dur\u00e9e doivent \u00eatre identifi\u00e9s par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et adress\u00e9s aux pneumologues pour titration, prescription et surveillance [16].<\/p>\n

Chirurgie : <\/strong>la r\u00e9duction chirurgicale du volume pulmonaire (RVP) est envisag\u00e9e chez les patients pr\u00e9sentant une souffrance et des limitations importantes \u00e0 l’effort de faible intensit\u00e9, en cas d’hyperinflation tr\u00e8s marqu\u00e9e et principalement en cas d’emphys\u00e8me h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne. Si la s\u00e9lection est correcte, on peut m\u00eame s’attendre \u00e0 un avantage en termes de survie [17]. L’intervention est r\u00e9alisable avec un risque acceptable, une abstinence tabagique contr\u00f4l\u00e9e pr\u00e9alable est toujours exig\u00e9e. L’ultime solution reste la transplantation pulmonaire.<\/p>\n

RLV endoscopique : <\/strong>il est \u00e9galement possible d’obtenir une r\u00e9duction du volume pulmonaire par des m\u00e9thodes en partie endoscopiques, relativement simples et peu contraignantes (utilisation de valves ou de coils). La s\u00e9lection des patients est ici cruciale, seuls quelques centres ont \u00e0 ce jour une exp\u00e9rience suffisante et des r\u00e9sultats contr\u00f4l\u00e9s [18].<\/p>\n

strat\u00e9gies d’adaptation (“disease-management”) : <\/strong>Une formation sp\u00e9cifique \u00e0 la maladie est souvent dispens\u00e9e dans le cadre de la MTT. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes sont appel\u00e9s \u00e0 former les patients \u00e0 la reconnaissance d’une exacerbation, \u00e0 \u00e9laborer un concept d’urgence et \u00e0 aider \u00e0 briser la spirale descendante de la maladie, de l’anxi\u00e9t\u00e9, de l’isolement et de la d\u00e9pression [19].<\/p>\n

Vaccination : <\/strong>La vaccination contre la grippe r\u00e9duit le taux d’exacerbation et, en particulier chez les patients \u00e2g\u00e9s, les hospitalisations et la mortalit\u00e9. Elle doit \u00eatre effectu\u00e9e chaque ann\u00e9e. Les recommandations pour la vaccination antipneumococcique polyvalente ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment remises en question. Les rappels avec le vaccin 23-valent (PPV 23) ne sont actuellement pas recommand\u00e9s. Le plan de vaccination suisse pr\u00e9voit actuellement une seule dose de vaccin antipneumococcique 13-valent (PCV-13) pour les personnes pr\u00e9sentant un risque accru de complications li\u00e9es \u00e0 une maladie pneumococcique. Cette vaccination doit \u00eatre effectu\u00e9e \u00e0 un intervalle minimal de quatre semaines d’une vaccination contre la grippe. Cependant, \u00e0 l’heure actuelle, la vaccination contre le pneumocoque n’est rembours\u00e9e que pour les enfants de moins de cinq ans.<\/p>\n

Exacerbations aigu\u00ebs<\/h2>\n

Les exacerbations aigu\u00ebs, les complications les plus fr\u00e9quentes en pratique, sont d\u00e9finies par une augmentation persistante de la dyspn\u00e9e, de la toux ou de la production de crachats. Le traitement comprend une augmentation des inhalations, des corticost\u00e9ro\u00efdes oraux, qui peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre utilis\u00e9s moins longtemps qu’auparavant (seulement pendant cinq jours) \u00e0 une dose de 50 mg d’\u00e9quivalent prednisone [20], et des antibiotiques en cas d’augmentation de la purulence des crachats.<\/p>\n

Controverses<\/h2>\n

Les attentes selon lesquelles la pharmacoth\u00e9rapie pourrait ralentir l’\u00e9volution de la BPCO n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 satisfaites. Il n’est pas clair si l’utilisation pr\u00e9coce d’inhalateurs peut arr\u00eater la perte de fonction pulmonaire ou si les traitements combin\u00e9s compos\u00e9s de LABA + LAMA + CSI apportent des avantages aux patients. L’utilisation de l’ICS devra \u00eatre davantage remise en question. Le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque a probablement \u00e9t\u00e9 jug\u00e9 trop favorable jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. A l’avenir, une plus grande importance sera accord\u00e9e au traitement des comorbidit\u00e9s et \u00e0 la th\u00e9rapie la plus adapt\u00e9e possible au ph\u00e9notype.<\/p>\n

Prof. Robert Thurnheer, docteur en m\u00e9decine<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

1. Ackermann-Liebrich U, et al : American journal of respiratory and critical care medicine 1997 ; 155 : 122-129.
\n2. Initiative mondiale pour la maladie pulmonaire obstructive chronique, mise \u00e0 jour 2014.
\n3. Halbert RJ, et al : ERJ 2006 ; 28 : 523-532.
\n4. Vestbo J, et al : American journal of respiratory and critical care medicine 2013 ; 187 : 347-365.
\n5. Rothe T : Praxis 2012 ; 101 : 1481-1487.
\n6. Vestbo J : Clinics in chest medicine 2014 ; 35 : 1-6.
\n7. Russi EW, et al : Respiration 2013 ; 85 : 160-174.
\n8. Aaron SD : American journal of respiratory and critical care medicine 2009 ; 179 : 335-336.
\n9. Fritsch K, et al : Swiss medical weekly 2005 ; 135 : 116-121.
\n10. Calverley PM, et al : NEJM 2007 ; 356 : 775-789.
\n11. Tashkin DP, et al : NEJM 2008 ; 359 : 1543-1554.
\n12. Jochmann A, et al : Swiss medical weekly 2012 ; 142 : w13567.
\n13. Suissa S, et al : Lancet 2009 ; 374 : 695-703.
\n15. Casaburi R, ZuWallack R : NEJM 2009 ; 360 : 1329-1335.
\n16. Calverley PM : Thorax 2000 ; 55 : 537-538.
\n17. Meyers BF, et al : The Annals of thoracic surgery 2001 ; 71 : 2081.
\n18. Herth FJ, et al : Respiration 2010 ; 79 : 5-13.
\n19. Bourbeau J : Copd 2011 ; 8 : 143-144.
\n20. Leuppi JD, et al : JAMA 2013 ; 309 : 2223-2231.<\/p>\n

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • Bien qu’aucune perc\u00e9e majeure n’ait encore \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e dans le traitement de la BPCO, une nouvelle compr\u00e9hension de la maladie a contribu\u00e9 \u00e0 une multitude d’interventions possibles et \u00e0 un changement tangible.<\/li>\n
  • Les patients ne sont souvent pas trait\u00e9s conform\u00e9ment aux guidelines.<\/li>\n
  • Les dispositifs d’inhalation sont de plus en plus faciles \u00e0 utiliser.<\/li>\n
  • Les patients atteints de BPCO b\u00e9n\u00e9ficient g\u00e9n\u00e9ralement d’un entra\u00eenement physique.<\/li>\n
  • Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, la pharmacoth\u00e9rapie ne permet pas de ralentir l’\u00e9volution de la BPCO.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(8) : 18-21<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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