{"id":344858,"date":"2014-09-10T11:23:42","date_gmt":"2014-09-10T09:23:42","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/clarification-de-certaines-questions-interventionnelles\/"},"modified":"2014-09-10T11:23:42","modified_gmt":"2014-09-10T09:23:42","slug":"clarification-de-certaines-questions-interventionnelles","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/clarification-de-certaines-questions-interventionnelles\/","title":{"rendered":"Clarification de certaines questions interventionnelles"},"content":{"rendered":"

Le traitement endovasculaire de l’AVC isch\u00e9mique aigu se concentre en premier lieu sur l’\u00e9limination m\u00e9canique des thrombus du vaisseau c\u00e9r\u00e9bral concern\u00e9 (thrombectomie m\u00e9canique). En utilisant les techniques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (stent-retriever), il est possible d’obtenir des taux de recanalisation \u00e9lev\u00e9s dans des d\u00e9lais d’intervention courts. Les \u00e9tudes \u00e0 bras unique montrent une tr\u00e8s bonne r\u00e9cup\u00e9ration neurologique des patients trait\u00e9s. En utilisant ces techniques, les options th\u00e9rapeutiques pour les patients victimes d’un AVC se sont consid\u00e9rablement am\u00e9lior\u00e9es, en particulier en cas de contre-indications\/d’occlusion persistante apr\u00e8s une thrombolyse intraveineuse ou en dehors de la fen\u00eatre de 4,5 heures pour la lyse syst\u00e9mique. Des \u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es sont en cours pour d\u00e9terminer dans quelle mesure la thrombectomie m\u00e9canique remplace ou compl\u00e8te la thrombolyse syst\u00e9mique en cas d’occlusion vasculaire proximale.<\/strong><\/p>\n

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L’AVC isch\u00e9mique aigu est l’une des principales causes de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 dans les pays industrialis\u00e9s. Le risque d’AVC au cours de la vie est estim\u00e9 \u00e0 1 sur 5 pour les femmes et \u00e0 1 sur 6 pour les hommes. Les facteurs pertinents pour la r\u00e9cup\u00e9ration neurologique apr\u00e8s un AVC sont bien connus : le taux de recanalisation, la fen\u00eatre temporelle entre l’apparition des sympt\u00f4mes et la recanalisation et dans quelle mesure une transformation h\u00e9morragique se produit dans la zone touch\u00e9e apr\u00e8s l’AVC (h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne symptomatique). La recanalisation, en particulier, a un impact consid\u00e9rable sur la r\u00e9cup\u00e9ration du patient. Les chances de vivre de mani\u00e8re ind\u00e9pendante apr\u00e8s un AVC sont 4,4 fois plus \u00e9lev\u00e9es apr\u00e8s une reperfusion r\u00e9ussie par rapport \u00e0 une occlusion persistante. Parall\u00e8lement, la mortalit\u00e9 apr\u00e8s recanalisation diminue de mani\u00e8re significative [1].<\/p>\n

Approches th\u00e9rapeutiques syst\u00e9miques et locales<\/h2>\n

La thrombolyse syst\u00e9mique par voie intraveineuse am\u00e9liore nettement la r\u00e9cup\u00e9ration neurologique des patients par rapport aux groupes t\u00e9moins. Les inconv\u00e9nients sont la fen\u00eatre th\u00e9rapeutique \u00e9troite de 4,5 heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes et le taux de recanalisation mod\u00e9r\u00e9, en particulier pour les occlusions des vaisseaux intracr\u00e2niens proximaux (art. carotide interne et art. cerebri media). En outre, toute application de fibrinolytiques augmente le taux d’h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes.<\/p>\n

Le traitement endovasculaire des AVC isch\u00e9miques aigus \u00e9volue<\/h2>\n

Les approches th\u00e9rapeutiques endovasculaires visent \u00e0 prolonger la fen\u00eatre th\u00e9rapeutique, \u00e0 r\u00e9duire l’utilisation de fibrinolytiques et \u00e0 atteindre des taux de recanalisation \u00e9lev\u00e9s. D\u00e8s 1982, les premi\u00e8res \u00e9tudes ont montr\u00e9 que l’administration endovasculaire locale de fibrinolytiques dans le vaisseau concern\u00e9 au-del\u00e0 de la limite de 4,5 heures pouvait conduire \u00e0 une recanalisation r\u00e9ussie.<\/p>\n

L’\u00e9tude suivante PROACT II (“Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism-2”) [2] a ainsi pu montrer clairement une am\u00e9lioration du r\u00e9sultat des patients victimes d’un AVC avec occlusion de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale par rapport au groupe t\u00e9moin. La thrombolyse intra-art\u00e9rielle continue d’\u00eatre utilis\u00e9e dans presque tous les centres de traitement des AVC dans une fen\u00eatre de six heures pour la circulation ant\u00e9rieure et sans fen\u00eatre clairement d\u00e9finie pour la circulation post\u00e9rieure. Techniquement, cette proc\u00e9dure est simple : apr\u00e8s une visualisation angiographique des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux par un acc\u00e8s transf\u00e9moral et l’introduction d’un cath\u00e9ter dans l’art\u00e8re, par exemple. carotide interne, un petit cath\u00e9ter (microcath\u00e9ter) est introduit dans le thrombus, par exemple dans l’art\u00e8re cerebri media (fig. 1). <\/strong>Par rapport \u00e0 la thrombolyse syst\u00e9mique, on y applique une dose plus faible de fibrinolytique et on proc\u00e8de \u00e9ventuellement \u00e0 une manipulation m\u00e9canique.<\/p>\n

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L’inconv\u00e9nient de cette proc\u00e9dure est la dur\u00e9e de l’intervention : la thrombolyse intra-art\u00e9rielle, qui dure environ 60 \u00e0 90 minutes par segment vasculaire, est une proc\u00e9dure relativement longue. En outre, malgr\u00e9 la dose r\u00e9duite et l’application locale du m\u00e9dicament, on constate une augmentation des h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes symptomatiques d’environ 2% (en cas d’\u00e9volution naturelle) \u00e0 environ 10%. En m\u00eame temps, la proc\u00e9dure est techniquement simple et les complications du traitement, telles que perforation ou dissection, sont tr\u00e8s rares.<\/p>\n

\u00c9tant donn\u00e9 que la majorit\u00e9 des occlusions aigu\u00ebs des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux sont des \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques, il n’est pas n\u00e9cessaire de poursuivre le traitement du vaisseau c\u00e9r\u00e9bral apr\u00e8s dissolution ou \u00e9limination du thrombus, par exemple par thrombolyse intra-art\u00e9rielle. Une ATP ou un stenting du vaisseau n’est n\u00e9cessaire que dans tr\u00e8s peu de cas, comme c’est pratiquement toujours le cas en cas d’infarctus du myocarde. On ne trouve que rarement des modifications art\u00e9rioscl\u00e9reuses, comme une st\u00e9nose intracr\u00e2nienne de haut grade du vaisseau concern\u00e9.<\/p>\n

Stenting intracr\u00e2nien : <\/strong>Comme pour le traitement de l’infarctus aigu du myocarde, des \u00e9tudes ont \u00e9t\u00e9 men\u00e9es dans le pass\u00e9 sur le stenting de l’occlusion intracr\u00e2nienne, par exemple dans l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne. Les taux de recanalisation sont \u00e9lev\u00e9s (80-90%) et la dur\u00e9e d’intervention est courte. L’inconv\u00e9nient est que le calibre initial du vaisseau ne peut que rarement \u00eatre r\u00e9tabli, car le thrombus est comprim\u00e9 contre la paroi. De plus, l’implantation d’un stent n\u00e9cessite une inhibition de l’agr\u00e9gation plaquettaire avec un risque accru d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne apr\u00e8s un AVC [3].<\/p>\n

Thrombectomie m\u00e9canique<\/h2>\n

En raison de la physiopathologie et de l’obstruction g\u00e9n\u00e9ralement m\u00e9canique d’un vaisseau c\u00e9r\u00e9bral par ailleurs sain, la thrombectomie m\u00e9canique, c’est-\u00e0-dire l’\u00e9limination de l’obstacle \u00e0 l’\u00e9coulement du syst\u00e8me vasculaire, s’impose. Comparable \u00e0 la man\u0153uvre de Fogarty dans les vaisseaux p\u00e9riph\u00e9riques, cette proc\u00e9dure pourrait rem\u00e9dier \u00e0 certains inconv\u00e9nients de la thrombolyse intra-art\u00e9rielle : temps de recanalisation courts, taux de recanalisation \u00e9lev\u00e9s et r\u00e9duction des taux d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne en \u00e9vitant l’utilisation de fibrinolytiques. Cependant, en raison des conditions anatomiques des vaisseaux intracr\u00e2niens, qui sont tortueux et de petit diam\u00e8tre, la mise en \u0153uvre clinique s’est av\u00e9r\u00e9e difficile.<\/p>\n

Approches de thrombectomie distale : <\/strong>La premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration de techniques de thrombectomie comprenait la thrombectomie distale. Le thrombus est travers\u00e9 par un microcath\u00e9ter et un petit panier ou une petite spirale est d\u00e9ploy\u00e9e derri\u00e8re le thrombus. Le thrombus doit \u00eatre retir\u00e9 en retirant ce panier d\u00e9pli\u00e9. Cette approche a fait l’objet de nombreuses \u00e9tudes depuis 2004, sur une dizaine d’ann\u00e9es. Les repr\u00e9sentants typiques de cette thrombectomie \u00e9taient les dispositifs de Merci ou de Catch (Fig. 2). <\/strong>En fait, les taux de recanalisation ne se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9s que l\u00e9g\u00e8rement sup\u00e9rieurs \u00e0 ceux de la thrombolyse intra-art\u00e9rielle. Parall\u00e8lement, les \u00e9tudes r\u00e9centes montrent que les temps d’intervention, les taux de complications et la r\u00e9cup\u00e9ration clinique des patients sont nettement inf\u00e9rieurs aux approches plus r\u00e9centes utilisant des techniques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration, ce qui explique l’abandon progressif de ce type de recanalisation m\u00e9canique [4,5].<\/p>\n

Thrombectomie par stent-retriever : <\/strong>depuis 2009, une variante perfectionn\u00e9e de la thrombectomie m\u00e9canique est utilis\u00e9e ; elle s’impose de plus en plus au niveau international. La thrombectomie de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration est une combinaison de stenting intracr\u00e2nien et de thrombectomie. Comme pour les approches distales, un microcath\u00e9ter est d’abord introduit \u00e0 travers le thrombus dans le segment vasculaire distal, puis un stent est d\u00e9pos\u00e9 dans le thrombus. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, ce stent “temporaire” entra\u00eene, apr\u00e8s son retrait, une compression du thrombus et un effet de pontage avec r\u00e9tablissement de la perfusion intracr\u00e2nienne. Le stent est toutefois solidement attach\u00e9 \u00e0 un fil (Fig. 2). <\/strong>Contrairement au stenting typique, ce dispositif est retir\u00e9 apr\u00e8s environ cinq minutes et enlev\u00e9 des vaisseaux c\u00e9r\u00e9braux. Dans la plupart des cas, le thrombus s’accroche aux mailles de l’endoproth\u00e8se et peut \u00e9galement \u00eatre compl\u00e8tement retir\u00e9.<\/p>\n

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Certaines \u00e9tudes ont montr\u00e9 que les param\u00e8tres pertinents du traitement de l’AVC en sont favorablement influenc\u00e9s. On constate des taux de recanalisation \u00e9lev\u00e9s dans un temps d’intervention court avec une bonne r\u00e9cup\u00e9ration du patient. En raison de l’\u00e9vitement des m\u00e9dicaments fibrinolytiques, le taux d’h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes symptomatiques est faible dans les \u00e9tudes men\u00e9es jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent.<\/p>\n

La plus grande \u00e9tude sur la thrombectomie de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration, l’\u00e9tude STAR, a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e en Suisse et men\u00e9e en Europe, en Am\u00e9rique du Nord et en Australie [6]. Cette \u00e9tude prospective de thrombectomie pour le traitement de l’AVC aigu a examin\u00e9 202 patients pr\u00e9sentant une occlusion des vaisseaux de la circulation ant\u00e9rieure (art\u00e8re carotide interne, art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne) dans le cadre d’un plan \u00e0 bras unique. L’\u00e2ge moyen \u00e9tait de 72 ans et le score NIHSS \u00e9tait de 17, ce qui \u00e9quivaut \u00e0 des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux graves. Tous les patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s dans un d\u00e9lai de huit heures, parfois apr\u00e8s une thrombolyse intraveineuse effectu\u00e9e mais non r\u00e9ussie. Une recanalisation pertinente (\u2265TICI2b, gradation “Thrombolysis in cerebral infarction”) a \u00e9t\u00e9 obtenue dans 79,2% des cas et une r\u00e9cup\u00e9ration clinique favorable des patients a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e dans 57,9% (Modified rankin scale \u22642). Le temps de recanalisation \u00e9tait en moyenne de 29 minutes. L’\u00e9tude a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un taux de mortalit\u00e9 des patients de seulement 6,9% et un faible taux d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne symptomatique de 1,5% (fig. 3 et 4).<\/strong><\/p>\n

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Situation actuelle des \u00e9tudes<\/h2>\n

Les \u00e9tudes concernant le traitement endovasculaire de l’AVC sont jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent confuses et h\u00e9t\u00e9rog\u00e8nes. En f\u00e9vrier 2013, trois \u00e9tudes randomis\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es dans le New England Journal of Medicine [7\u20139], qui ont \u00e9valu\u00e9 l’effet du traitement endovasculaire par rapport au traitement syst\u00e9mique. Aucune de ces \u00e9tudes n’a pu d\u00e9montrer un effet significatif du traitement endovasculaire par rapport au groupe t\u00e9moin ayant re\u00e7u une thrombolyse intraveineuse purement syst\u00e9mique. Il convient toutefois de noter qu’en raison de l’\u00e9volution historique d\u00e9crite du traitement endovasculaire des AVC, aucune de ces \u00e9tudes n’a utilis\u00e9 de mani\u00e8re significative les m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration.<\/p>\n

Malgr\u00e9 les taux \u00e9lev\u00e9s de recanalisation, la courte dur\u00e9e d’intervention et le bon r\u00e9sultat clinique des patients trait\u00e9s avec des endoproth\u00e8ses dans des \u00e9tudes \u00e0 bras unique, l’efficacit\u00e9 de cette proc\u00e9dure au niveau des \u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es n’est donc pas prouv\u00e9e. Actuellement, cet aspect fait l’objet de plusieurs \u00e9tudes cibl\u00e9es plus approfondies. L’\u00e9tude Swift Prime, qui examine le traitement de l’AVC initi\u00e9 dans les 4,5 premi\u00e8res heures, m\u00e9rite d’\u00eatre soulign\u00e9e. Sont compar\u00e9s les patients ayant subi une thrombolyse intraveineuse uniquement et ceux ayant subi une thrombolyse intraveineuse suivie d’une recanalisation m\u00e9canique.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

La cl\u00e9 d’un traitement efficace de l’AVC est le r\u00e9tablissement rapide du flux sanguin c\u00e9r\u00e9bral.<\/p>\n

La thrombectomie m\u00e9canique, en particulier avec les techniques de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration (stent-triever), pr\u00e9sente des taux de recanalisation \u00e9lev\u00e9s et des temps d’intervention courts. Dans les \u00e9tudes actuelles \u00e0 bras unique, cela est corr\u00e9l\u00e9 \u00e0 une tr\u00e8s bonne r\u00e9cup\u00e9ration des patients.<\/p>\n

Cette technique offre la possibilit\u00e9 de recanaliser les patients pr\u00e9sentant des contre-indications \u00e0 la thrombolyse intraveineuse apr\u00e8s l’\u00e9chec de la thrombolyse et au-del\u00e0 de la fen\u00eatre de 4,5 heures, ce qui am\u00e9liore significativement les chances de r\u00e9cup\u00e9ration du patient.<\/p>\n

On ne sait pas encore dans quelle mesure le traitement endovasculaire avec des approches modernes compl\u00e8te ou remplace le traitement syst\u00e9mique \u00e9tabli dans la fen\u00eatre de 4,5 heures.<\/p>\n

Prof Dr. med. Jan Gralla<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Rha JH, Saver JL : The impact of recanalization on ischemic stroke outcome : a meta-analysis. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2007 ; 38(3) : 967-973.<\/li>\n
  2. del Zoppo GJ, et al : Activateur tissulaire du plasminog\u00e8ne recombinant dans les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux thrombotiques et emboliques aigus. Ann Neurol 1992 ; 32(1) : 78-86.<\/li>\n
  3. Levy EI, et al : First Food and Drug Administration-approved prospective trial of primary intracranial stenting for acute stroke : SARIS (stent-assisted recanalization in acute ischemic stroke). Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2009 ; 40 : 3552-3556.<\/li>\n
  4. Nogueira RG, et al : Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischemic stroke (TREVO 2) : a randomised trial. Lancet 2012 ; 380(9849) : 1231-1240.<\/li>\n
  5. Saver JL, et al : Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT) : a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012 ; 380(9849) : 1241-1249.<\/li>\n
  6. Pereira VM, et al : \u00c9tude prospective multicentrique \u00e0 un seul bras de la thrombectomie m\u00e9canique \u00e0 l’aide de FR solitaire dans les accidents isch\u00e9miques aigus (STAR). Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2013 ; 44 : 2802-2807.<\/li>\n
  7. Broderick JP, et al. :  Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 893-903.<\/li>\n
  8. Ciccone A, et al : Traitement endovasculaire de l’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral isch\u00e9mique aigu. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 904-913.<\/li>\n
  9. Kidwell CS, et al : A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 914-923.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(4) : 9-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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