{"id":344862,"date":"2014-09-10T15:11:53","date_gmt":"2014-09-10T13:11:53","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/causes-et-prophylaxie\/"},"modified":"2014-09-10T15:11:53","modified_gmt":"2014-09-10T13:11:53","slug":"causes-et-prophylaxie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/causes-et-prophylaxie\/","title":{"rendered":"Causes et prophylaxie"},"content":{"rendered":"

Les embolies cardiog\u00e9niques sont le plus souvent des thrombus embolis\u00e9s provenant de l’oreillette gauche en cas de fibrillation auriculaire. La prophylaxie primaire et secondaire des \u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques d\u00e9pend de leur causalit\u00e9, lorsqu’elle peut \u00eatre \u00e9tablie, et comprend l’anticoagulation orale ou des mesures correctives telles que la fermeture d’un foramen ovale persistant, d’un d\u00e9faut du septum auriculaire ou l’exclusion de l’oreillette gauche, afin d’\u00e9viter les complications de l’anticoagulation orale qui augmentent \u00e0 la longue ou un risque embolique \u00e9lev\u00e9 en l’absence d’anticoagulation.<\/strong><\/p>\n

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L’AVC (infarctus c\u00e9r\u00e9bral ou apoplexie), d’origine isch\u00e9mique \u00e0 environ 85%, repr\u00e9sente la deuxi\u00e8me cause de mortalit\u00e9 apr\u00e8s les maladies coronariennes, avec une incidence annuelle d’environ 250 \/ 100 000 personnes en Europe de l’Ouest et est la premi\u00e8re cause de handicap permanent invalidant, avec des cons\u00e9quences psychosociales et \u00e9conomiques souvent graves. La mortalit\u00e9 reste \u00e9lev\u00e9e avec 25% (50% chez les patients de moins de 65 ans) malgr\u00e9 les progr\u00e8s de la m\u00e9decine au cours des deux derni\u00e8res d\u00e9cennies dans le traitement aigu. [1\u20133]. Plus de 80% des embolies cliniquement apparentes concernent la voie c\u00e9r\u00e9brale, dont 80% dans le territoire ant\u00e9rieur (aliment\u00e9 par les carotides) et 20% dans le territoire post\u00e9rieur.
\nLe c\u0153ur en tant que lieu de formation d’un thrombus et donc source d’emboles a \u00e9t\u00e9 mentionn\u00e9 pour la premi\u00e8re fois dans un rapport de cas par Gowers en 1875 [4]. Gr\u00e2ce \u00e0 des techniques d’imagerie telles que l’\u00e9chocardiographie transoesophagienne (ETO), la tomodensitom\u00e9trie avec reconstruction angiographique, l’\u00e9chographie Doppler et l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique, il est possible de documenter une partie des sources d’embolie dans le contexte clinique actuel, ou du moins de les suspecter avec une forte probabilit\u00e9.<\/p>\n

Une proportion sous-estim\u00e9e de tous les AVC isch\u00e9miques (20 \u00e0 33%) est qualifi\u00e9e de cardiog\u00e9nique-embolique en raison de l’impossibilit\u00e9 fr\u00e9quente de les d\u00e9tecter directement. Parmi celles-ci, la fibrillation auriculaire (FA) joue le r\u00f4le le plus important (figure 1).<\/strong><\/p>\n

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Dans la FV, le thrombus se forme dans plus de 90% des cas dans l’oreillette gauche, un r\u00e9sidu aveugle d’une veine pulmonaire primordiale.
\nDans environ 40% des cas d’AVC, aucune cause cardiaque ou extracardiaque objectivable n’est trouv\u00e9e dans la courte fen\u00eatre de traitement diagnostique apr\u00e8s un \u00e9v\u00e9nement. De tels AVC sont donc souvent qualifi\u00e9s de cryptog\u00e9niques (inexpliqu\u00e9s) – cette cat\u00e9gorie est toutefois surestim\u00e9e. Les AVC cryptog\u00e9niques ne sont en principe pas possibles et refl\u00e8tent nos faiblesses en mati\u00e8re de diagnostic. Par exemple, la pr\u00e9sence d’un foramen ovale persistant (PFO) ou d’un d\u00e9faut du septum auriculaire (ASD) est rarement \u00e9valu\u00e9e et n’est pas reconnue comme une cause conventionnelle d’AVC, m\u00eame en cas de r\u00e9sultat positif. De m\u00eame, la FV non d\u00e9tect\u00e9e est rarement exclue avec la derni\u00e8re rigueur. Ainsi, le nombre d’AVC d’origine (trans)cardiaque est plus \u00e9lev\u00e9 qu’on ne le pense g\u00e9n\u00e9ralement. Si des infarctus c\u00e9r\u00e9braux sont pr\u00e9sents dans diff\u00e9rents territoires de flux, cela sugg\u00e8re une source d’embolie \u00e0 distance du cerveau et la FV, le FOP et les veines pulmonaires non \u00e9valuables deviennent des sources d’embolie au premier plan.
\nIl faut esp\u00e9rer que le traitement pr\u00e9ventif correctif pourra \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 et qu’il sera davantage utilis\u00e9.<\/p>\n

Fibrillation auriculaire, cause la plus fr\u00e9quente d’embolie cardiog\u00e9nique<\/h2>\n

Environ 20% des AVC isch\u00e9miques sont attribu\u00e9s \u00e0 des embolies cardiog\u00e9niques dues \u00e0 la FV. La FV est l’arythmie la plus fr\u00e9quente, avec une augmentation continue de la pr\u00e9valence et de l’incidence (meilleure couverture et augmentation de l’\u00e2ge moyen de la population) au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies. Sa pr\u00e9valence est de plus de 7% chez les femmes et de plus de 10% chez les hommes de plus de 80 ans. [5,6] (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

Dans deux \u00e9tudes r\u00e9cemment publi\u00e9es qui ont surveill\u00e9 le rythme cardiaque de patients ayant subi un AVC cryptog\u00e9nique par rapport \u00e0 un Holter ECG standard, soit \u00e0 l’aide d’un enregistreur implantable, soit \u00e0 l’aide d’un enregistreur d’\u00e9v\u00e9nements de 30 jours (\u00e9tude CRYSTAL AF [7] et \u00e9tude EMBRACE [8]), une fibrillation auriculaire paroxystique a \u00e9t\u00e9 document\u00e9e \u00e0 une fr\u00e9quence significativement plus \u00e9lev\u00e9e chez les patients ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 de la m\u00e9thode d’enregistrement prolong\u00e9e (12,4 contre 2,0% pendant un an dans CYSTAL AF et trois mois dans EMBRACE). 16,1 contre 3,2% pendant trois mois dans EMBRACE). En cons\u00e9quence, un nombre significativement plus \u00e9lev\u00e9 de patients dans les groupes ayant b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d’une surveillance am\u00e9lior\u00e9e ont \u00e9t\u00e9 prot\u00e9g\u00e9s contre les AVC r\u00e9currents par l’initiation d’un traitement anticoagulant oral (ACO). La FV est sous-diagnostiqu\u00e9e et donc sous-trait\u00e9e dans le contexte de la recherche de sources pour les AVC isch\u00e9miques.<\/p>\n

Traitement standard avec anticoagulation permanente<\/h2>\n

L’anticoagulation orale permanente classique avec des antagonistes de la vitamine K (AVK) ou des agents plus r\u00e9cents de type non antagoniste de la vitamine K (NOAK) r\u00e9duisent l’incidence des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques et des d\u00e9c\u00e8s de deux tiers et d’un quart respectivement et sont efficaces dans la prophylaxie des \u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques [9\u201313]. Cependant, dans le cas des ACO classiques, il existe une nette sous-utilisation pr\u00e9alable en raison de saignements ou d’un risque accru de saignement (par exemple en cas de risque de chute) [14\u201316]. Par exemple, jusqu’\u00e0 44% des patients atteints de fibrillation auriculaire ne re\u00e7oivent pas du tout d’ACO comme protection contre les \u00e9v\u00e9nements emboliques [17]. Dans une grande \u00e9tude su\u00e9doise issue du registre national des AVC et portant sur plus de 21 077 patients ayant subi un AVC isch\u00e9mique avec fibrillation auriculaire, les taux d’abandon du traitement par ACO ont \u00e9t\u00e9 document\u00e9s \u00e0 cinq reprises au cours des deux premi\u00e8res ann\u00e9es suivant l’apoplexie : Apr\u00e8s deux ans, seuls 45% des patients \u00e9taient prot\u00e9g\u00e9s contre une r\u00e9cidive de l’apoplexie gr\u00e2ce aux ACO, contre 89% initialement. (Fig. 2)<\/strong> [18].<\/p>\n

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D’autres \u00e9tudes et la pratique clinique quotidienne ont \u00e9galement mis en \u00e9vidence le probl\u00e8me du taux \u00e9lev\u00e9 d’abandon du traitement pour les ACO. Une autre limite est que, chez les patients pour lesquels un ACO est poursuivi, l’INR (International Normalized Ratio) se situe dans 30 \u00e0 46% des cas en dehors de la plage th\u00e9rapeutique, ce qui entra\u00eene soit une protection inad\u00e9quate contre les embolies (INR <2), soit un risque accru d’h\u00e9morragie (INR >3) [13,19]. Si un ACO peut \u00eatre administr\u00e9 de mani\u00e8re permanente, la protection contre les embolies doit \u00eatre pay\u00e9e par des taux annuels d’h\u00e9morragies significatives qui tendent \u00e0 augmenter au fil des ans et peuvent atteindre 15% [10\u201312].<\/p>\n

Dans les grandes \u00e9tudes d’autorisation des trois NOAK autoris\u00e9s en Suisse : RE-LY (“Dabigatran Randomised Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy”) [10]ROCKET AF (“Rivaroxaban Once-daily, oral, direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation”) et ARISTOTLE (“Apixaban for Reduction In Stroke and Other ThromboemboLic Events in Atrial Fibrillation”), ainsi que l’edoxaban, qui n’est actuellement pas encore autoris\u00e9 en Suisse : ENGAGE AF-TIMI 48 (“Edoxaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation”), il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 de mani\u00e8re coh\u00e9rente que les NOAK sont \u00e9quivalents voire sup\u00e9rieurs aux ACO classiques en termes de prophylaxie des apoplexies. Le risque d’h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes graves et surtout potentiellement mortelles est nettement r\u00e9duit avec les NOAK par rapport aux ACO classiques, mais le taux d’h\u00e9morragies gastro-intestinales est \u00e0 nouveau l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9 [10\u201313]. Concernant l’utilisation des NOAK, nous vous renvoyons \u00e0 un article de synth\u00e8se r\u00e9cemment publi\u00e9 [20].<\/p>\n

Malgr\u00e9 les avantages des NOAK par rapport aux OAK classiques, un taux d’abandon de 17-27% est \u00e9galement document\u00e9 dans les diff\u00e9rentes \u00e9tudes avec les NOAK, ainsi qu’un taux de saignement annuel de 3,1 (RE-LY) \u00e0 14,4% (ROCKET AF) en fonction de la classe de risque des diff\u00e9rentes populations \u00e9tudi\u00e9es. Un autre inconv\u00e9nient, bien que surestim\u00e9, est l’absence jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent de moyens fiables pour inverser rapidement l’anticoagulation en cas d’h\u00e9morragie mettant la vie en danger.<\/p>\n

Ainsi, m\u00eame avec les NOAK, il est dans la nature des choses qu’un traitement anticoagulant appropri\u00e9 implique toujours un certain taux de saignements pertinents.<\/p>\n

Fermeture de l’oreillette gauche comme alternative \u00e0 la prophylaxie de l’AVC<\/h2>\n

En raison du fait, d\u00e9j\u00e0 bien document\u00e9 depuis longtemps par des \u00e9tudes pathologiques, chirurgicales et d’imagerie, que plus de 90% de tous les thrombus de la FV proviennent du sac borgne de l’oreillette gauche (OG), ainsi que des risques d’un ACO et d’un AINS syst\u00e9miques ad infinitum, l’exclusion de l’OG de la circulation sanguine par une occlusion chirurgicale ou par cath\u00e9t\u00e9risme s’impose. [21,22]. La m\u00e9thode chirurgicale a \u00e9t\u00e9 publi\u00e9e pour la premi\u00e8re fois par Madden en 1949 [23], mais n’a pas \u00e9t\u00e9 accept\u00e9e par tous en raison de r\u00e9sultats d’exclusion incomplets et du manque d’\u00e9tudes comparatives.<\/p>\n

L’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 du concept d’intervention unique plut\u00f4t que d’anticoagulation permanente pour atteindre l’objectif commun d’une pr\u00e9vention efficace des AVC avec peu d’effets secondaires ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9es pour la premi\u00e8re fois de mani\u00e8re randomis\u00e9e dans l’\u00e9tude PROTECT AF. [24] et est confirm\u00e9e par l’\u00e9tude PREVAIL, \u00e9galement randomis\u00e9e, publi\u00e9e r\u00e9cemment. [25] a confirm\u00e9 qu’une fermeture unique de la VHO avec le syst\u00e8me WATCHMAN est au moins comp\u00e9titive par rapport \u00e0 une OAK permanente \u00e0 la warfarine. Sur la base de donn\u00e9es actuellement non publi\u00e9es avec une p\u00e9riode d’observation prolong\u00e9e de l’\u00e9tude PROTECT AF, on peut logiquement supposer une sup\u00e9riorit\u00e9 de la fermeture VHO assist\u00e9e par cath\u00e9ter par rapport \u00e0 l’anticoagulation permanente, car le b\u00e9n\u00e9fice net de la fermeture VHO par rapport \u00e0 la poursuite de l’anticoagulation augmente avec la dur\u00e9e apr\u00e8s l’intervention. De mani\u00e8re int\u00e9ressante, ce b\u00e9n\u00e9fice net a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 de mani\u00e8re plus prononc\u00e9e chez les patients \u00e0 haut risque [26]. Pour l’Amplatzer Cardiac Plug, qui, par rapport \u00e0 la configuration en forme de capuchon du syst\u00e8me WATCHMAN, pr\u00e9sente un corps occluant la lumi\u00e8re du VHO et un disque scellant l’ostium du VHO, est fabriqu\u00e9 en nitinol et est implant\u00e9 selon le principe de la t\u00e9tine, il existe des donn\u00e9es similaires issues d’\u00e9tudes non randomis\u00e9es de petite taille (figures 3 et 4) <\/strong>[27\u201330].<\/p>\n

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Comme toute intervention, l’occlusion VHO pr\u00e9sente un certain taux de complications. Sur plus de 400 patients trait\u00e9s \u00e0 ce jour dans notre centre avec le syst\u00e8me Amplatzer et sans T\u00d6E ou anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale, le crit\u00e8re de s\u00e9curit\u00e9 combin\u00e9 des complications pertinentes (d\u00e9c\u00e8s, attaque c\u00e9r\u00e9brale proc\u00e9durale, tamponnade p\u00e9ricardique ou n\u00e9cessit\u00e9 d’une r\u00e9vision chirurgicale) est de 8,5%. Ce chiffre doit \u00eatre compar\u00e9 \u00e0 un taux annuel d’h\u00e9morragies graves d’environ 4% sous rivaroxaban dans l’\u00e9tude ROCKET AF [11], qui a examin\u00e9 des patients pr\u00e9sentant un risque comparable d’\u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires et d’h\u00e9morragies. En principe, les taux anticip\u00e9s des complications p\u00e9riproc\u00e9durales uniques de l’occlusion VHO doivent donc \u00eatre mis en balance avec ceux des complications cumul\u00e9es des (N)OAK. Avec une esp\u00e9rance de vie r\u00e9siduelle approximative de trois ans ou plus, on peut donc consid\u00e9rer que la fermeture VHO pr\u00e9sente un b\u00e9n\u00e9fice clinique et pronostique net par rapport \u00e0 une anticoagulation permanente. Ceci est confirm\u00e9 par les donn\u00e9es non encore publi\u00e9es de l’\u00e9tude PROTECT AF, qui a d\u00e9montr\u00e9 pour la premi\u00e8re fois une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 globale en faveur de la fermeture VHO.<\/p>\n

Sur la base de ces donn\u00e9es, la fermeture de la VHO par cath\u00e9ter constitue une alternative \u00e9quivalente \u00e0 moyen terme et sup\u00e9rieure \u00e0 long terme \u00e0 l’anticoagulation permanente. Les \u00e9tudes comparatives avec les NOAK se feront attendre. En raison de l’efficacit\u00e9 prouv\u00e9e de l’occlusion VHO et des limites qui subsistent \u00e9galement pour les NOAK, il faut partir du principe que l’occlusion VHO est fondamentalement concurrentielle, voire sup\u00e9rieure, en raison des diff\u00e9rences conceptuelles pr\u00e9sent\u00e9es dans la prophylaxie des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux.<\/p>\n

L’ablation par radiofr\u00e9quence assist\u00e9e par cath\u00e9ter est un traitement valable pour lutter contre les sympt\u00f4mes, mais elle n’est pas curative et permet rarement d’\u00e9viter durablement la prophylaxie de l’AVC par (N)OAK ou fermeture VHO assist\u00e9e par cath\u00e9ter. Elle correspond donc plus \u00e0 un compl\u00e9ment pr\u00e9cieux \u00e0 la pr\u00e9vention des AVC qu’\u00e0 une alternative [31].<\/p>\n

Embolie paradoxale due \u00e0 un foramen ovale persistant ou \u00e0 un d\u00e9faut du septum auriculaire<\/h2>\n

Un lien entre les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux cryptog\u00e9niques et les FOP a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crit d\u00e8s 1877 par Julius Conheim et par de nombreux autres par la suite [32]. La recherche d’un FOP fait partie du diagnostic standard apr\u00e8s un \u00e9v\u00e9nement c\u00e9r\u00e9brovasculaire chez tous les patients, et en particulier chez les jeunes patients qui ne souffrent pas encore d’ath\u00e9roscl\u00e9rose [33]. Par rapport aux TSA, beaucoup plus rares, qui sont de v\u00e9ritables d\u00e9fauts structurels du septum, le FOP est une fente ou un tunnel r\u00e9siduel d\u00fb \u00e0 une fusion incompl\u00e8te des deux parties du septum interauriculaire dans la p\u00e9riode postnatale. Suite \u00e0 la publication des trois \u00e9tudes randomis\u00e9es CLOSURE I (“Evaluation of the STARFlex Septal Closure System in Patients with a Stroke and\/or Transient Ischemic Attack due to Presumed Paradoxycal Embolism through
\na Brevet Foramen Ovale”) [34], PC (“Essai clinique comparant la fermeture percutan\u00e9e du foramen ovale patient \u00e0 l’aide de l’occludeur de FOP d’Amplatz avec traitement m\u00e9dical chez les patients atteints d’embolie cryptog\u00e9nique”) [35] et RESPECT (“\u00c9valuation randomis\u00e9e des AVC r\u00e9currents comparant la fermeture du PFO au traitement standard actuel \u00e9tabli”) [36]Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude de l’OMS sur la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux (AVC), qui a compar\u00e9 un traitement m\u00e9dicamenteux antiplaquettaire ou un ACO avec une occlusion par cath\u00e9ter \u00e0 l’aide de diff\u00e9rents syst\u00e8mes pour la pr\u00e9vention secondaire des AVC, restent controvers\u00e9s en raison des limites inh\u00e9rentes \u00e0 chaque \u00e9tude, telles que le type de syst\u00e8me d’occlusion, le nombre de patients et la dur\u00e9e de la p\u00e9riode d’observation. Ces \u00e9tudes n’ont pas d\u00e9montr\u00e9 de sup\u00e9riorit\u00e9 significative de la fermeture du FOP par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux [34\u201338]. Cependant, au moins dans les sous-groupes pr\u00e9sentant des shunts importants, des an\u00e9vrismes septuaires ou la co\u00efncidence de structures telles qu’une valvule d’Eustache ou des r\u00e9seaux de Chiari, on peut supposer que la fermeture du FOP est sup\u00e9rieure au traitement m\u00e9dicamenteux. En ce qui concerne la s\u00e9curit\u00e9 de la proc\u00e9dure, le syst\u00e8me Amplatzer est sup\u00e9rieur au syst\u00e8me Starflex, qui a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 dans l’\u00e9tude CLOSURE I [39]. En raison du faible nombre d’\u00e9v\u00e9nements dans les trois \u00e9tudes randomis\u00e9es, elles n’ont pas la puissance statistique suppos\u00e9e lors de leur conception : par exemple, dans l’\u00e9tude CLOSURE I, sur 909 patients suivis pendant deux ans, 5,5 contre 6,8% (p=0,37) ont atteint le crit\u00e8re d’\u00e9valuation combin\u00e9 de l’AVC, de l’accident isch\u00e9mique transitoire (AIT) et de l’embolie syst\u00e9mique, et 2,9 contre 3,1% (p=0,79) le crit\u00e8re de l’AVC seul. [34]. Dans l’\u00e9tude PC, une autre \u00e9tude prospective et randomis\u00e9e portant sur 414 patients, qui, comme l’\u00e9tude RESPECT, a examin\u00e9 la fermeture du FOP avec les syst\u00e8mes Amplatzer (Fig. 5)<\/strong> avec un traitement m\u00e9dicamenteux sur une p\u00e9riode de suivi de deux \u00e0 quatre ans, 3,4 (n=7) contre 5,2% (n=11) ont atteint le crit\u00e8re combin\u00e9 de d\u00e9c\u00e8s, d’AVC, d’AIT ou d’embolie syst\u00e9mique (p=0,34). [35]. Dans l’\u00e9tude RESPECT, 980 patients ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s et suivis pendant 2,5 ans : Neuf patients dans le groupe obstruction contre 16 patients dans le groupe m\u00e9dicament ont subi un \u00e9v\u00e9nement c\u00e9r\u00e9brovasculaire (p=0,08) pendant cette p\u00e9riode [36]. Ces deux \u00e9tudes feront l’objet d’une collecte de donn\u00e9es suppl\u00e9mentaire et il est probable qu’avec une p\u00e9riode de suivi prolong\u00e9e, la tendance actuelle en faveur de la fermeture du FOP avec le syst\u00e8me Amplatzer se transformera en une diff\u00e9rence significative.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Conform\u00e9ment aux r\u00e9sultats attendus de la prochaine collecte de donn\u00e9es des \u00e9tudes PC et RESPECT, une \u00e9tude d’observation \u00e0 long terme comparant les deux groupes par “propensity matching” avec une dur\u00e9e moyenne d’observation de neuf ans chez 308 patients a montr\u00e9 que la fermeture du FOP \u00e9tait sup\u00e9rieure au traitement m\u00e9dicamenteux en termes d’atteinte du crit\u00e8re d’\u00e9valuation combin\u00e9 (11 contre 21%, p=0,033). Un avantage de survie significatif de la fermeture du PFO a m\u00eame \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 en comparant les ann\u00e9es d’observation avec ou sans fermeture du PFO [40]. Une m\u00e9ta-analyse a montr\u00e9 une r\u00e9duction de 84 pour cent du risque d’\u00e9v\u00e9nements neurologiques r\u00e9currents (un \u00e9v\u00e9nement contre cinq pour 100 ann\u00e9es-patients) et une diff\u00e9rence significative en faveur de la fermeture du FOP chez les patients \u00e2g\u00e9s et ceux pr\u00e9sentant un an\u00e9vrisme du septum auriculaire ou une thrombophilie [41].<\/p>\n

En raison du nombre relativement faible de cas avec une dur\u00e9e de suivi encore insuffisante, du faible nombre d’\u00e9v\u00e9nements neurologiques et de la qualit\u00e9 variable des syst\u00e8mes de fermeture, les trois grandes \u00e9tudes mentionn\u00e9es ne montrent pas encore individuellement une sup\u00e9riorit\u00e9 significative claire de la fermeture du FOP par rapport \u00e0 un traitement purement m\u00e9dicamenteux, mais une tendance solide dans cette direction. On peut donc s’attendre \u00e0 ce qu’\u00e0 moyen terme, les preuves issues de la prolongation de la dur\u00e9e d’observation des \u00e9tudes actuelles, les m\u00e9ta-analyses ou de nouvelles \u00e9tudes plus significatives d\u00e9montrent la sup\u00e9riorit\u00e9 de la fermeture du PFO dans la pr\u00e9vention secondaire des \u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires isch\u00e9miques. La fermeture du PFO, techniquement simple \u00e0 r\u00e9aliser, avec un excellent taux de r\u00e9ussite de pr\u00e8s de 100% et pratiquement aucune complication, devrait, compte tenu des cons\u00e9quences potentiellement catastrophiques de tout \u00e9v\u00e9nement c\u00e9r\u00e9brovasculaire, \u00eatre mise \u00e0 la disposition de tous les patients en pr\u00e9vention secondaire, au sens d’une vaccination m\u00e9canique, sur la base de l’ensemble des donn\u00e9es actuelles, en particulier pour les patients plus jeunes pr\u00e9sentant un an\u00e9vrisme du septum ou des shunts plus importants. Outre certains effets secondaires utiles comme la r\u00e9duction des migraines, de l’apn\u00e9e du sommeil ou encore des infarctus du myocarde par occlusion coronaire paradoxale-embolique, il permet d’\u00e9viter une anticoagulation \u00e0 vie associ\u00e9e \u00e0 des risques \u00e9lev\u00e9s cumulatifs. Pour \u00e9viter un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral sur une p\u00e9riode de 20 ans, il suffit d’effectuer neuf fermetures de PFO.<\/p>\n

Autres sources d’embolie cardiog\u00e9nique<\/h2>\n

Outre la fibrillation auriculaire et le FOP, les thrombus cardiaques sont des causes rares d’apoplexie en cas d’infarctus aigu du myocarde ou de s\u00e9quelles d’infarctus transmural, d’embolies en cas de st\u00e9nose de la valve mitrale, de syndrome de Sick-Sinus, de myxomes auriculaires, ainsi que de d\u00e9p\u00f4ts thrombotiques sur des proth\u00e8ses valvulaires m\u00e9caniques ou biologiques ou d’embolisations septiques en cas d’endocardite (figure 1).<\/strong><\/p>\n

En fonction de la gravit\u00e9 des r\u00e9sultats, la premi\u00e8re \u00e9tape du traitement consiste \u00e0 commencer un traitement anticoagulant oral, suivi d’examens d’imagerie de contr\u00f4le. En second lieu, en l’absence de dissolution des thrombus, en pr\u00e9sence de caillots flottants, de tumeurs ou d’endocardites florides, une ablation chirurgicale doit \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n

L’ensemble du lit veineux pulmonaire constitue une source potentielle non visible d’accidents c\u00e9r\u00e9braux emboliques. Il devrait faire l’objet d’un plus grand nombre d’\u00e9tudes cliniques.<\/p>\n

PD Dr. med. Steffen Gloekler<\/strong><\/em><\/p>\n

Conflits d’int\u00e9r\u00eats potentiels : Bernhard Meier a re\u00e7u un soutien institutionnel \u00e0 la recherche et des honoraires de conf\u00e9rence de St. Jude Medical<\/em>.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
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    CARDIOVASC 2014 ; 13(4) : 3-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Les embolies cardiog\u00e9niques sont le plus souvent des thrombus embolis\u00e9s provenant de l’oreillette gauche en cas de fibrillation auriculaire. La prophylaxie primaire et secondaire des \u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques d\u00e9pend de…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":45895,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux isch\u00e9miques cardiog\u00e9niques et transcardiaques-emboliques","footnotes":""},"category":[11378,11531,11549],"tags":[12887,12894,15492,27562,14861,51520,18207,39891,51517,23994,51524,51529,51510],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-344862","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral","tag-accident-vasculaire-cerebral-fr","tag-anticoagulation-fr","tag-embolie-fr","tag-fibrillation-auriculaire","tag-lvo-fr","tag-noak-fr","tag-oak-fr","tag-oreillette-fr","tag-prophylaxie","tag-rocket-af-fr","tag-veilleur","tag-vf-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 20:39:49","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":344882,"slug":"cause-e-profilassi","post_title":"Cause e profilassi","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cause-e-profilassi\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":344893,"slug":"causas-e-profilaxia","post_title":"Causas e profilaxia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/causas-e-profilaxia\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":344897,"slug":"causas-y-profilaxis","post_title":"Causas y profilaxis","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/causas-y-profilaxis\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344862","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=344862"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/344862\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/45895"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=344862"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=344862"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=344862"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=344862"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}