{"id":344957,"date":"2014-06-27T00:00:00","date_gmt":"2014-06-26T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitement-interdisciplinaire-dans-une-salle-hybride-interventionnelle-operatoire\/"},"modified":"2014-06-27T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-26T22:00:00","slug":"traitement-interdisciplinaire-dans-une-salle-hybride-interventionnelle-operatoire","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitement-interdisciplinaire-dans-une-salle-hybride-interventionnelle-operatoire\/","title":{"rendered":"Traitement interdisciplinaire dans une salle hybride interventionnelle-op\u00e9ratoire"},"content":{"rendered":"

Rapport de cas :<\/em> Une femme de 32 ans, jusque-l\u00e0 en bonne sant\u00e9, a pr\u00e9sent\u00e9 une aphasie motrice soudaine et de faible intensit\u00e9 \u00e0 la 26e semaine de grossesse.<\/strong><\/p>\n

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L’imagerie r\u00e9alis\u00e9e a montr\u00e9 une h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale frontale gauche (figure 1a).<\/strong> L’origine \u00e9tait une malformation art\u00e9rioveineuse (MAV) dans l’opercule frontal, avec une vascularisation complexe par des branches de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne. Le drainage veineux a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 en surface vers le sinus sagittal sup\u00e9rieur et en profondeur vers la veine c\u00e9r\u00e9brale interne (Fig. 1b).<\/strong><\/p>\n

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En raison de la grossesse, la d\u00e9cision a \u00e9t\u00e9 prise, apr\u00e8s discussion interdisciplinaire, de traiter initialement l’h\u00e9morragie relativement peu symptomatique et la petite MAV de mani\u00e8re conservatrice. Les sympt\u00f4mes ont ensuite compl\u00e8tement disparu en quelques semaines. Apr\u00e8s un accouchement sans probl\u00e8me par c\u00e9sarienne, une angiographie par cath\u00e9ter a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e pour une \u00e9valuation plus approfondie et il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9cid\u00e9 de visualiser de mani\u00e8re pr\u00e9chirurgicale et supers\u00e9lective la partie de l’approvisionnement avec une ectasie vasculaire associ\u00e9e et de l’aborder par voie endovasculaire si n\u00e9cessaire. Cette partie de l’angiomnidus a donc \u00e9t\u00e9 partiellement embolis\u00e9e avec succ\u00e8s apr\u00e8s un sondage supers\u00e9lectif (Fig. 2).<\/strong> Une exclusion compl\u00e8te n’a pas \u00e9t\u00e9 possible en raison de l’\u00e9troite connexion entre les art\u00e8res normales irriguant le cerveau et les art\u00e8res fines et perforantes irriguant la MAV.<\/p>\n

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Une IRM post-interventionnelle a \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e pour planifier les \u00e9tapes ult\u00e9rieures du traitement. Les clich\u00e9s fonctionnels ont montr\u00e9 que l’angiome r\u00e9siduel \u00e9tait situ\u00e9 \u00e0 un endroit tr\u00e8s \u00e9loign\u00e9 de l’opercule frontal et de la r\u00e9gion du langage moteur.<\/p>\n

Pour cette raison, l’intervention chirurgicale a \u00e9t\u00e9 planifi\u00e9e en \u00e9tat d’\u00e9veil et r\u00e9alis\u00e9e dans une salle d’op\u00e9ration hybride interventionnelle afin de contr\u00f4ler les fonctions de la parole et du langage. La premi\u00e8re \u00e9tape a consist\u00e9 \u00e0 r\u00e9aliser une angiographie \u00e0 des fins de navigation dans la salle d’op\u00e9ration hybride. L’angiomnidus r\u00e9duit et l’embolisat ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s avec pr\u00e9cision dans leur g\u00e9om\u00e9trie.<\/p>\n

Une mini-craniotomie fronto-lat\u00e9rale a alors \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e sous anesth\u00e9sie locale. Apr\u00e8s ouverture du sillon frontal sup\u00e9rieur, l’angiome a \u00e9t\u00e9 localis\u00e9 et d\u00e9tach\u00e9 des vaisseaux nourriciers sous contr\u00f4le neuropsychologique constant (figure 3).<\/strong> Apr\u00e8s avoir sectionn\u00e9 la veine drainante profonde, l’angiome entier a \u00e9t\u00e9 retir\u00e9 in toto et les niches de la cavit\u00e9 de r\u00e9section ont \u00e9t\u00e9 inspect\u00e9es \u00e0 l’aide d’un endoscope pour d\u00e9tecter les restes d’angiome.<\/p>\n

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Enfin, l’angiographie a \u00e9t\u00e9 r\u00e9p\u00e9t\u00e9e avec le cr\u00e2ne ouvert et \u00e0 l’\u00e9tat de veille (Fig. 4). <\/strong>L’examen n’a pas r\u00e9v\u00e9l\u00e9 de nidus r\u00e9siduel ni de drainage veineux pathologique. La patiente a surv\u00e9cu \u00e0 l’intervention sans d\u00e9ficit neurologique ou neuropsychologique. Le lendemain, la r\u00e9section compl\u00e8te sans complication a pu \u00eatre document\u00e9e par IRM. <\/p>\n

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Discussion : <\/strong>Les h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales spontan\u00e9es se produisent le plus souvent dans les territoires des art\u00e8res perforantes dans la r\u00e9gion des ganglions du tronc et sont g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9es \u00e0 une hypertension art\u00e9rielle. Ils repr\u00e9sentent environ 15% de tous les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux. Toutefois, en cas de position atypique et en particulier chez les jeunes patients, une malformation vasculaire doit \u00eatre envisag\u00e9e et recherch\u00e9e.<\/p>\n

En cas de d\u00e9tection angiographique d’un saignement d\u00fb \u00e0 une MAV, la proc\u00e9dure \u00e0 suivre d\u00e9pend de l’\u00e9tat clinique. En cas d’h\u00e9morragie importante et n\u00e9cessitant de l’espace avec risque d’incarc\u00e9ration, une d\u00e9charge chirurgicale imm\u00e9diate est effectu\u00e9e. Si l’\u00e9tat neurologique est stable, il est g\u00e9n\u00e9ralement possible d’attendre la r\u00e9sorption du saignement et de traiter la MAV ult\u00e9rieurement. L’\u00e9valuation d\u00e9taill\u00e9e de la pathologie vasculaire, y compris la relation avec les tissus c\u00e9r\u00e9braux environnants par imagerie, fournit la base d’un plan de traitement interdisciplinaire qui est adapt\u00e9 \u00e0 la situation sp\u00e9cifique du patient en fonction de l’exp\u00e9rience des m\u00e9decins traitants. En raison de la grande variabilit\u00e9 de la pr\u00e9sentation, de la morphologie et de la localisation, il est difficile de d\u00e9finir des directives claires, comme le montre la consultation des publications controvers\u00e9es en permanence.<\/p>\n

Il est donc essentiel de discuter au sein d’une \u00e9quipe neurovasculaire exp\u00e9riment\u00e9e et interdisciplinaire ayant acc\u00e8s \u00e0 toutes les options de traitement, c’est-\u00e0-dire les options interventionnelles endovasculaires, chirurgicales neurologiques et radiochirurgicales st\u00e9r\u00e9otaxiques, sous surveillance appropri\u00e9e, c’est-\u00e0-dire neurologique, neuropsychologique, neuroanesth\u00e9sique, neurointensiologique et neuroradiologique. Un tel cas devrait donc \u00eatre discut\u00e9 au sein d’un conseil neurovasculaire interdisciplinaire avec une exp\u00e9rience interventionnelle, chirurgicale et radioth\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Le traitement primaire est g\u00e9n\u00e9ralement neuroradiologique interventionnel par sondage supers\u00e9lectif et embolisation de parties de la MAV ou m\u00eame de la MAV enti\u00e8re. En cas d’occlusion partielle, si la localisation est superficielle ou proche de la surface, l’ablation chirurgicale compl\u00e9mentaire est effectu\u00e9e. Un traitement radiochirurgical st\u00e9r\u00e9otaxique est surtout envisag\u00e9 en cas de localisation profonde et de petite taille de la MAV. L’\u00e9tat actuel des \u00e9tudes exige une planification th\u00e9rapeutique tr\u00e8s prudente pour les MAV qui ne se pr\u00e9sentent pas par un saignement. Cependant, en cas de saignement, il est g\u00e9n\u00e9ralement possible d’identifier une partie d\u00e9g\u00e9n\u00e9r\u00e9e de la MAV et une planification d\u00e9taill\u00e9e du traitement par une \u00e9quipe exp\u00e9riment\u00e9e permet, en cas d’extension limit\u00e9e et de localisation favorable, un traitement avec un pronostic favorable.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9 :<\/strong> Les MAV intrac\u00e9r\u00e9brales se manifestent par des saignements, des crises d’\u00e9pilepsie et\/ou des d\u00e9ficits neurologiques. Les MAV symptomatiques sont g\u00e9n\u00e9ralement trait\u00e9es, en particulier les MAV h\u00e9morragiques en raison d’un risque \u00e9lev\u00e9 de saignement ult\u00e9rieur. Si l’embolisation ne permet pas une \u00e9limination compl\u00e8te, la MAV est retir\u00e9e chirurgicalement. Les ouvertures cr\u00e2niennes de grande taille sont classiquement utilis\u00e9es \u00e0 cet effet. Ces craniotomies \u00e9tendues comportent toutefois un risque \u00e9lev\u00e9, car les art\u00e8res c\u00e9r\u00e9brales saines sont \u00e9galement expos\u00e9es \u00e0 une \u00e9ventuelle l\u00e9sion.<\/p>\n

Dans notre cas, nous avons r\u00e9ussi \u00e0 emboliser partiellement l’angiome \u00e9loquent et \u00e0 le retirer ensuite dans une salle d’op\u00e9ration hybride. L’incision cutan\u00e9e, les l\u00e9sions des tissus mous, l’ouverture du cr\u00e2ne et l’exposition de la surface du cerveau ont ainsi pu \u00eatre minimis\u00e9es. Le facteur d\u00e9cisif a \u00e9t\u00e9 la collaboration interdisciplinaire, qui a permis de minimiser la charge op\u00e9ratoire tout en assurant une s\u00e9curit\u00e9 maximale lorsque la patiente \u00e9tait \u00e9veill\u00e9e.<\/p>\n

Les remerciements : Nous remercions le Dr. med. Britta Gaida pour sa collaboration coll\u00e9giale en mati\u00e8re d’anesth\u00e9siologie.<\/em><\/p>\n

Prof. Dr. med. Robert Reisch
\nMarton E\u00f6rd\u00f6gh
\nDr. med. Karen Wachter
\nProfesseur Dr. med. Stephan G. Wetzel
\nPD Dr. med. Zsolt Kulcsar<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. HJ Steiger, et al : Neurosurgery of arteriovenous malformations and fistulas. Une approche multimodale. Springer Verlag – Vienne 2002.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(4) : 30-33<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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