{"id":345010,"date":"2014-06-26T00:00:00","date_gmt":"2014-06-25T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-symptome-majeur-de-differentes-pathologies\/"},"modified":"2014-06-26T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-25T22:00:00","slug":"un-symptome-majeur-de-differentes-pathologies","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-symptome-majeur-de-differentes-pathologies\/","title":{"rendered":"Un sympt\u00f4me majeur de diff\u00e9rentes pathologies"},"content":{"rendered":"

La perte aigu\u00eb de l’acuit\u00e9 visuelle est un sympt\u00f4me phare en ophtalmologie, qui peut \u00e9galement servir de guide diagnostique dans d’autres domaines de la m\u00e9decine. Pour le patient, une baisse aigu\u00eb de la vision est toujours un \u00e9v\u00e9nement per\u00e7u comme particuli\u00e8rement mena\u00e7ant. Il s’agit d’\u00e9tablir rapidement et avec certitude un diagnostic diff\u00e9rentiel et de mettre en place un r\u00e9gime th\u00e9rapeutique qui permette \u00e0 la fois d’\u00e9viter d’autres r\u00e9ductions de la fonction visuelle (par exemple au niveau de l’\u0153il du partenaire) et d’\u00e9viter des cons\u00e9quences pouvant mettre la vie en danger. Cet article a pour but de donner un aper\u00e7u des aides possibles en mati\u00e8re de diagnostic et de traitement des patients souffrant d’une perte aigu\u00eb de la vision.<\/strong><\/p>\n

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Chaque examen commence par une anamn\u00e8se ophtalmologique et g\u00e9n\u00e9rale compl\u00e8te, mais aussi cibl\u00e9e. La dur\u00e9e et la localisation de la d\u00e9t\u00e9rioration de la vision ainsi que d’autres limitations de la fonction visuelle telles que la vision double, la perte du champ visuel et la diminution de la vision des couleurs aident \u00e0 \u00e9tablir le diagnostic (tableaux 1 et 2).<\/strong><\/p>\n

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L’\u00e9valuation de la gravit\u00e9 de la perte de vision se fait par un examen de l’acuit\u00e9 visuelle : l’acuit\u00e9 visuelle avec la meilleure correction possible (c’est-\u00e0-dire avec des lunettes ou des lentilles de contact) pour la vision de loin et la vision de pr\u00e8s doit \u00eatre examin\u00e9e s\u00e9par\u00e9ment pour chaque \u0153il. Dans certains cas, il est possible de d\u00e9tecter un d\u00e9but de presbytie banale si les troubles visuels ne sont signal\u00e9s que de pr\u00e8s. En revanche, si le patient plisse les yeux, on peut \u00e9ventuellement conclure \u00e0 une myopie sous-corrig\u00e9e.<\/p>\n

Les examens neuro-ophtalmologiques de base comprennent le test Swinging-Flashlight pour exclure une affection unilat\u00e9rale au niveau du nerf optique (d\u00e9ficit aff\u00e9rent relatif de la pupille). Les d\u00e9fauts du champ visuel peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s par p\u00e9rim\u00e9trie digitale. Les pathologies strabologiques sont d\u00e9tect\u00e9es par le test Cover\/Uncover, les par\u00e9sies musculaires oculaires par le test de motilit\u00e9 dans les neuf directions du regard.<\/p>\n

Une lampe \u00e0 fente (manuelle) est n\u00e9cessaire pour examiner la partie ant\u00e9rieure de l’\u0153il, un ophtalmoscope pour la partie post\u00e9rieure. Cela permet de d\u00e9tecter aussi bien des pathologies telles que l’\u00e9rosion corn\u00e9enne que le gonflement de la papille.<\/p>\n

Des douleurs oculaires concomitantes peuvent encore affiner le diagnostic : elles sont le signe d’une l\u00e9sion organique de l’\u0153il, mais des c\u00e9phal\u00e9es peuvent \u00e9galement orienter le diagnostic, par exemple en cas de probl\u00e8mes de pression intracr\u00e2nienne ou d’an\u00e9vrisme (tableau 3).<\/strong><\/p>\n

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Nous \u00e9num\u00e9rons ci-dessous les pathologies typiques qui peuvent le plus souvent entra\u00eener une r\u00e9duction de l’acuit\u00e9 visuelle unilat\u00e9rale ou bilat\u00e9rale.<\/p>\n

Occlusion de l’art\u00e8re centrale (OAC)<\/h2>\n

En cas d’occlusion de l’art\u00e8re centrale (OCC), la perte de vision est si aigu\u00eb que le patient peut souvent donner une heure pr\u00e9cise de l’\u00e9v\u00e9nement. Il n’existe classiquement pas d’autres sympt\u00f4mes, de sorte que le CLA est \u00e9galement d\u00e9crit comme une c\u00e9cit\u00e9 aigu\u00eb, indolore et unilat\u00e9rale. Le fond d’\u0153il r\u00e9v\u00e8le la “tache rouge cerise” pathognomonique de la macula : le centre de la r\u00e9tine, avec la choriocapillaire bien visible, se distingue de la r\u00e9tine environnante, oed\u00e9mateuse, blanch\u00e2tre et faiblement perfus\u00e9e (fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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En cas d’occlusion incompl\u00e8te, il peut arriver qu’une seule branche de l’art\u00e8re centrale (appel\u00e9e occlusion de la branche art\u00e9rielle) se d\u00e9veloppe avec un \u0153d\u00e8me r\u00e9tinien dans le territoire courant correspondant. L’ampleur de la r\u00e9duction de l’acuit\u00e9 visuelle d\u00e9pend alors de l’implication de la macula.<\/p>\n

Les causes sont souvent des embolies, par exemple de st\u00e9noses carotidiennes. L’int\u00e9r\u00eat d’une \u00e9ventuelle th\u00e9rapie par lyse est tr\u00e8s controvers\u00e9 et n’est g\u00e9n\u00e9ralement plus pratiqu\u00e9 \u00e0 l’heure actuelle, d’autant plus que le d\u00e9lai entre la l\u00e9sion irr\u00e9versible de la r\u00e9tine (30 minutes \u00e0 quelques heures au maximum) et le d\u00e9but du traitement est g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9j\u00e0 d\u00e9pass\u00e9. Initialement, on peut essayer de faire progresser l’embole central vers la p\u00e9riph\u00e9rie r\u00e9tinienne en abaissant la pression intraoculaire ; cela peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 par une ponction de la chambre ant\u00e9rieure par paracent\u00e8se ou par l’administration d’inhibiteurs syst\u00e9miques de l’anhydrase carbonique (ac\u00e9tazolamide, Diamox\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Il est important de d\u00e9terminer rapidement les causes possibles : Outre les examens vasculaires et cardiaques (doppler carotidien, \u00e9chographie cardiaque, etc.), les examens standard de m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale en font partie.<\/p>\n

Une forme particuli\u00e8re de la maladie est la symptomatologie de l'”amaurose fugace” : Dans ce cas, le patient retrouve une vision compl\u00e8te en peu de temps (quelques secondes \u00e0 quelques minutes) gr\u00e2ce \u00e0 une dissolution spontan\u00e9e de l’embole. Comme un tel \u00e9v\u00e9nement peut \u00e9videmment \u00eatre suivi d’une embolisation compl\u00e8te, les m\u00eames consid\u00e9rations diagnostiques et th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre appliqu\u00e9es.<\/p>\n

Occlusion veineuse r\u00e9tinienne<\/h2>\n

La perte d’acuit\u00e9 visuelle dans les occlusions veineuses, contrairement aux occlusions art\u00e9rielles, est d’une dynamique moins aigu\u00eb ; elle se manifeste souvent pendant des heures, voire des jours. L’examen endoscopique du fond d’\u0153il r\u00e9v\u00e8le des veines congestionn\u00e9es et sinueuses ainsi que des h\u00e9morragies en forme de taches et de bandes sur tout le p\u00f4le post\u00e9rieur (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Les occlusions veineuses peuvent \u00e9galement affecter une partie (occlusion de branche veineuse, OBV) ou la totalit\u00e9 de la r\u00e9tine (occlusion de la veine centrale, OVC).
\nLes facteurs de risque chez les patients plus jeunes sont les contraceptifs oraux, l’ob\u00e9sit\u00e9 et l’abus de nicotine.<\/p>\n

Le pronostic visuel d\u00e9pend \u00e9galement, entre autres, de la pr\u00e9sence d’une forme isch\u00e9mique ou non isch\u00e9mique du RVC. La distinction est possible gr\u00e2ce \u00e0 l’angiographie par fluorescence, qui fait partie du diagnostic standard dans les grands centres ophtalmologiques. Dans la forme isch\u00e9mique, de plus mauvais pronostic, un traitement panr\u00e9tinien au laser est indiqu\u00e9.<\/p>\n

Les gonflements au niveau de la macula (\u0153d\u00e8me maculaire) sont accessibles \u00e0 un traitement par injections intravitr\u00e9ennes de pr\u00e9parations anti-VEGF ou d’implants st\u00e9ro\u00efdiens, \u00e9ventuellement en association avec une coagulation focale au laser.<\/p>\n

Les th\u00e9rapies syst\u00e9miques par h\u00e9modilution ne sont g\u00e9n\u00e9ralement pas (plus) pratiqu\u00e9es.<\/p>\n

Neuropathie optique isch\u00e9mique ant\u00e9rieure (AION)<\/h2>\n

Comme dans le cas de la ZAV, la r\u00e9duction de l’acuit\u00e9 visuelle dans la neuropathie optique isch\u00e9mique ant\u00e9rieure (AION) est indolore, aigu\u00eb et unilat\u00e9rale. L’\u0153il atteint pr\u00e9sente un d\u00e9ficit aff\u00e9rent relatif de la pupille (RAPD), un gonflement de la papille peut \u00eatre d\u00e9tect\u00e9 \u00e0 l’aide d’un ophtalmoscope. Il est essentiel de penser au diagnostic diff\u00e9rentiel de l’art\u00e9rite \u00e0 cellules g\u00e9antes (maladie de Horton). Les sympt\u00f4mes typiques du patient, tels que les nouveaux maux de t\u00eate, les douleurs \u00e0 la mastication, la fatigue, la fi\u00e8vre, la perte de poids, l’hypersensibilit\u00e9 du cuir chevelu et l’art\u00e8re temporale indur\u00e9e et dolente \u00e0 la pression (Fig. 3), <\/strong> constituent des \u00e9l\u00e9ments d’orientation. <\/p>\n

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L’\u00e2ge moyen de d\u00e9but de la maladie est de 75 ans, les femmes sont deux \u00e0 trois fois plus touch\u00e9es. Les analyses de laboratoire r\u00e9v\u00e8lent une augmentation du taux de s\u00e9dimentation et des param\u00e8tres inflammatoires (CRP). Pour \u00e9viter une r\u00e9duction de l’acuit\u00e9 visuelle de l’\u0153il du partenaire, une corticoth\u00e9rapie syst\u00e9mique imm\u00e9diate \u00e0 haute dose doit \u00eatre instaur\u00e9e (par ex. 4\u00d7 250 mg de m\u00e9thylprednisolone [Solumedrol\u00ae<\/sup>] i.v. pendant trois jours, suivie de 1,5-2 mg\/kgKG de prednisone p.o.). Pour confirmer le diagnostic, une biopsie de l’art\u00e8re temporale doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e dans les sept \u00e0 dix jours : L’histologie r\u00e9v\u00e8le une inflammation granulomateuse de la tunique moyenne avec un r\u00e9tr\u00e9cissement massif de la lumi\u00e8re du vaisseau (figure 4).<\/strong><\/p>\n

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Apr\u00e8s la diminution des sympt\u00f4mes et la normalisation des param\u00e8tres inflammatoires, une r\u00e9duction prudente du traitement par st\u00e9ro\u00efdes peut \u00eatre effectu\u00e9e, mais g\u00e9n\u00e9ralement pas dans les quatre premi\u00e8res semaines suivant le d\u00e9but du traitement IV ; la r\u00e9duction hebdomadaire ne devrait pas d\u00e9passer 10% de la dose initiale. Il faut \u00eatre attentif au d\u00e9veloppement ou \u00e0 l’aggravation de l’ost\u00e9oporose. Des contr\u00f4les ophtalmologiques r\u00e9guliers doivent \u00eatre effectu\u00e9s toutes les semaines au d\u00e9but, puis tous les mois. Dans l’ensemble, le traitement syst\u00e9mique peut \u00eatre n\u00e9cessaire pendant des mois, voire des ann\u00e9es, et la dose d\u00e9pend strictement des param\u00e8tres de l’inflammation et des sympt\u00f4mes du patient.<\/p>\n

n\u00e9vrite des nerfs optiques (NNO)<\/h2>\n

Dans le cas de la n\u00e9vrite des nerfs optiques (NNO), la p\u00e9riode de diminution de la vision est variable et peut aller de quelques jours \u00e0 quelques semaines. La douleur typique li\u00e9e au mouvement de l’\u0153il affect\u00e9 et le RAPD sont des signes r\u00e9v\u00e9lateurs. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, toutes les parties de l’\u0153il sont normales et les pathologies de la papille sont rares, d’o\u00f9 l’expression “le patient ne voit rien, le m\u00e9decin ne voit rien”. La plupart du temps, ce sont des femmes jeunes qui sont touch\u00e9es. Un examen neurologique avec la question de la pr\u00e9sence de l\u00e9sions typiques de la SEP (foyers de d\u00e9my\u00e9linisation dans la substance blanche) \u00e0 l’IRM et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, une ponction de LCR doivent \u00eatre effectu\u00e9s rapidement. Comme de nombreuses NNO gu\u00e9rissent sans autres cons\u00e9quences et sans aucun traitement, le diagnostic de suspicion de scl\u00e9rose en plaques ne devrait \u00eatre pos\u00e9 par le neurologue traitant que dans des cas justifi\u00e9s, notamment pour des raisons psychologiques. Un traitement st\u00e9ro\u00efdien syst\u00e9mique \u00e0 haute dose ne doit \u00eatre administr\u00e9 que si l’IRM r\u00e9v\u00e8le la pr\u00e9sence d’au moins deux plaques typiques de la SEP et s’il n’existe aucune contre-indication.<\/p>\n

D\u00e9collement de la r\u00e9tine (amotio retinae)<\/h2>\n

Les sympt\u00f4mes typiques du d\u00e9collement de la r\u00e9tine sont la vision de la suie, d’un rideau (d’en haut) ou d’un mur (d’en bas), qui entra\u00eenent d’abord une r\u00e9duction du champ visuel p\u00e9riph\u00e9rique. La forme la plus courante est l’amotie rhegmatog\u00e8ne, qui se caract\u00e9rise par des d\u00e9chirures au niveau des points d’attache du vitr\u00e9 avec la r\u00e9tine.<\/p>\n

Aucune douleur ou modification externe de l’\u0153il n’est constat\u00e9e. Si le d\u00e9collement de la r\u00e9tine progresse vers la macula, il y a en plus un scotome relatif dans la zone de la r\u00e9tine d\u00e9coll\u00e9e et donc une r\u00e9duction de l’acuit\u00e9 visuelle centrale. Le pronostic est d\u00e9favorable en cas d’atteinte de la r\u00e9tine centrale.<\/p>\n

Diff\u00e9rentes techniques chirurgicales peuvent \u00eatre utilis\u00e9es \u00e0 des fins th\u00e9rapeutiques. L’objectif de toutes les proc\u00e9dures, qu’il s’agisse d’une intervention externe par plombage ou d’une vitrectomie interne, est de recr\u00e9er la r\u00e9tine sur l’\u00e9pith\u00e9lium pigmentaire r\u00e9tinien.<\/p>\n

D\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maculaire li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge (DMLA)<\/h2>\n

La d\u00e9g\u00e9n\u00e9rescence maculaire li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge (DMLA) est la premi\u00e8re cause de c\u00e9cit\u00e9 dans le monde occidental. La r\u00e9duction de l’acuit\u00e9 visuelle est g\u00e9n\u00e9ralement progressive, mais elle peut aussi se manifester de mani\u00e8re aigu\u00eb lorsqu’une h\u00e9morragie au centre de la r\u00e9tine survient dans le cadre de la maladie (Fig. 5).<\/strong><\/p>\n

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La baisse d’acuit\u00e9 visuelle de la forme exsudative (“humide”) est plus nette et \u00e9volue plus rapidement que celle de la forme non exsudative (“s\u00e8che”). Le “test d’Amsler” peut \u00eatre utilis\u00e9 comme sympt\u00f4me suppl\u00e9mentaire : Sur un papier quadrill\u00e9, le patient indique que les lignes droites sont tordues. Cela est d\u00fb \u00e0 un \u0153d\u00e8me au centre de la r\u00e9tine.<\/p>\n

Le traitement de la forme s\u00e8che est difficile, pour laquelle on recommande actuellement des compl\u00e9ments alimentaires (“vitamines oculaires” ; pr\u00e9parations \u00e0 base de lut\u00e9ine). Dans le traitement de la forme humide, les m\u00e9dicaments anti-VEGF inject\u00e9s dans le corps vitr\u00e9 (Lucentis\u00ae [Ranibizumab] et Eylea\u00ae [Aflibercept]) se sont impos\u00e9s.<\/p>\n

L\u00e9sions traumatiques de la corn\u00e9e : Erosio, corps \u00e9tranger, k\u00e9ratite<\/h2>\n

Toute perturbation de l’int\u00e9grit\u00e9 de l’\u00e9pith\u00e9lium corn\u00e9en entra\u00eene des sympt\u00f4mes typiques tels que douleur, sensation de corps \u00e9tranger, \u00e9piphora (\u00e9coulement de larmes) et, selon l’emplacement de la l\u00e9sion, une baisse aigu\u00eb de l’acuit\u00e9 visuelle. La plupart du temps, ce sont des blessures mineures telles que des traumatismes de l’ongle, des branches, des bords de papier, etc. qui entra\u00eenent une \u00e9rosion corn\u00e9enne. Une coloration \u00e0 la fluoresc\u00e9ine et l’utilisation d’une lampe \u00e0 lumi\u00e8re bleue permettent de d\u00e9limiter assez rapidement le d\u00e9faut. (Fig. 6).<\/strong><\/p>\n

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Pour exclure la pr\u00e9sence d’un corps \u00e9tranger, les paupi\u00e8res sup\u00e9rieure et inf\u00e9rieure doivent \u00eatre ectopi\u00e9es. Le traitement consiste en des gouttes et\/ou des pommades oculaires humidifiantes et une protection antibiotique locale. Si les circonstances de l’accident ne sont pas claires ou si une rougeur ou une inflammation oculaire persiste, il est judicieux d’orienter le patient vers un ophtalmologue. Pour pouvoir traiter correctement des inflammations plus graves dues \u00e0 des germes tels que des champignons ou des acanthamoeba, une \u00e9valuation ophtalmologique est obligatoire pour les porteurs de lentilles de contact.<\/p>\n

Dr. m\u00e9d. Johannes P. Eisenack<\/strong><\/em><\/p>\n

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/h4>\n
    \n
  • Une anamn\u00e8se approfondie sur le type, la dur\u00e9e et la localisation de la perte d’acuit\u00e9 visuelle fournit des indications sur l’\u00e9tiologie de la maladie.<\/li>\n
  • Des outils de diagnostic simples permettent d’affiner l’\u00e9tiologie.<\/li>\n
  • En cas de c\u00e9cit\u00e9 soudaine et indolore, l’accent est mis sur les examens internes et neurologiques.<\/li>\n
  • En cas d’affection oculaire directement identifiable, il convient de proc\u00e9der rapidement \u00e0 un examen ophtalmologique.<\/li>\n<\/ul>\n

    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(7) : 34-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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