{"id":345221,"date":"2014-06-06T00:00:00","date_gmt":"2014-06-05T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quelles-sont-les-opportunites-et-les-risques\/"},"modified":"2014-06-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-05T22:00:00","slug":"quelles-sont-les-opportunites-et-les-risques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quelles-sont-les-opportunites-et-les-risques\/","title":{"rendered":"Quelles sont les opportunit\u00e9s et les risques ?"},"content":{"rendered":"

Les inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons (IPP) constituent la troisi\u00e8me classe de m\u00e9dicaments la plus utilis\u00e9e dans la pratique clinique actuelle dans le monde, apr\u00e8s les antibiotiques et les statines (tableau 1). Ces inhibiteurs d’acidit\u00e9 tr\u00e8s puissants permettent une gu\u00e9rison efficace et une am\u00e9lioration des sympt\u00f4mes du reflux gastro-\u0153sophagien et d’autres maladies caus\u00e9es par l’acidit\u00e9 gastrique. Cependant, compte tenu de l’utilisation large et souvent prolong\u00e9e des IPP, m\u00eame des risques mineurs pour la sant\u00e9 sont pertinents. La t\u00e2che pour le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste est d’\u00e9viter une utilisation inutile des IPP sans priver les patients avec une bonne indication de ce m\u00e9dicament efficace. L’article suivant donne un aper\u00e7u des indications et des risques li\u00e9s \u00e0 leur utilisation.<\/strong><\/p>\n

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Quel est le r\u00f4le des IPP dans le traitement du reflux gastro-\u0153sophagien (RGO) ?<\/strong> Les IPP sont la classe de m\u00e9dicaments la plus efficace pour traiter le RGO. Gr\u00e2ce \u00e0 la disponibilit\u00e9 des IPP, la plupart des patients souffrant de sympt\u00f4mes typiques de reflux (par exemple, br\u00fblures d’estomac, r\u00e9gurgitations acides) peuvent \u00eatre bien trait\u00e9s par leur m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou m\u00eame en autom\u00e9dication avec des IPP [1,2]. Un examen plus approfondi ou une orientation vers un gastro-ent\u00e9rologue n’est n\u00e9cessaire que pour le traitement de sympt\u00f4mes de reflux r\u00e9fractaires. Il est \u00e9galement important de v\u00e9rifier r\u00e9guli\u00e8rement l’indication d’un traitement continu par IPP chez les patients ne pr\u00e9sentant pas de sympt\u00f4mes. Souvent, la dose peut \u00eatre r\u00e9duite et jusqu’\u00e0 40% de tous les patients ne pr\u00e9sentent aucun sympt\u00f4me pendant des mois, m\u00eame apr\u00e8s l’arr\u00eat des IPP [3]. Cette proportion peut encore \u00eatre augment\u00e9e par l’administration de m\u00e9dicaments \u00e0 la demande (par ex. antiacides, alginates comme le Gaviscon\u00ae<\/sup>) [2].<\/p>\n

Sous IPP, l’\u0153sophagite de reflux et les strictures peptiques, complications du RGO, peuvent \u00eatre gu\u00e9ries ou \u00e9vit\u00e9es [4]. L’\u0153sophage de Barrett est une autre cons\u00e9quence cliniquement importante du RGO et peut conduire \u00e0 un ad\u00e9nocarcinome de l’\u0153sophage dans environ 0,2% des cas par an [5]. Des \u00e9tudes cas-t\u00e9moins sugg\u00e8rent que les IPP peuvent pr\u00e9venir la progression vers un cancer dans ce cas [6]. Pour r\u00e9pondre d\u00e9finitivement \u00e0 cette question, les r\u00e9sultats de la grande \u00e9tude prospective randomis\u00e9e ASPECT seront bient\u00f4t disponibles [7]. Nous pensons qu’un traitement continu par IPP est d’ores et d\u00e9j\u00e0 indiqu\u00e9 pour l’\u0153sophage de Barrett.
\nLes manifestations extra-\u0153sophagiennes du RGO comprennent la toux chronique, l’enrouement et la sensation de globus. Chez ces patients, le lien entre le reflux et les sympt\u00f4mes est moins \u00e9vident et les troubles ORL (sinusite chronique, “post-nasal drip”) ainsi que les maladies pneumologiques peuvent contribuer \u00e0 la pathogen\u00e8se [1]. En cons\u00e9quence, les taux de r\u00e9ussite d’un traitement par IPP sont plus modestes [8].<\/p>\n

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En cas de sympt\u00f4mes persistants, le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste dispose de deux options : d’une part, un traitement empirique par IPP \u00e0 double dose standard pendant huit \u00e0 douze semaines et, d’autre part, une mesure objective du pH pour d\u00e9terminer la gravit\u00e9 de l’exposition \u00e0 l’acide dans l’\u0153sophage et le lien entre le reflux et les sympt\u00f4mes extra-\u0153sophagiens [8]. Le patient doit \u00eatre impliqu\u00e9 dans cette d\u00e9cision. Il est important de noter qu’en cas d’\u00e9chec du traitement par IPP ou de mesure n\u00e9gative du pH, l’IPP doit \u00eatre arr\u00eat\u00e9.<\/p>\n

Indication ulc\u00e8re peptique<\/h4>\n

Les IPP sont le m\u00e9dicament de base pour le traitement de l’ulc\u00e8re peptique et de ses complications. Ainsi, en situation de saignement, la neutralisation du pH gastrique peut activer la coagulation du sang et limiter le saignement [9]. De plus, la plupart des ulc\u00e8res de l’estomac ou du duod\u00e9num gu\u00e9rissent en quelques semaines sous traitement par IPP [10]. Les IPP font \u00e9galement partie d’un traitement d’\u00e9radication de H. pylori. L\u00e0 encore, une fois l’ulc\u00e8re gu\u00e9ri et le facteur de risque \u00e9limin\u00e9, les IPP doivent \u00eatre arr\u00eat\u00e9s. Un traitement continu par IPP pour la pr\u00e9vention de la formation ou de la r\u00e9cidive d’un ulc\u00e8re est indiqu\u00e9 chez les patients \u00e0 risque qui prennent des AINS et chez ceux qui ont d\u00e9j\u00e0 eu un ulc\u00e8re et qui pr\u00e9sentent des facteurs de risque non modifiables [11].<\/p>\n

Indication de la dyspepsie fonctionnelle<\/h2>\n

Les IPP sont parfois efficaces dans le traitement de la dyspepsie fonctionnelle (DF) et peuvent \u00e9galement \u00eatre administr\u00e9s de mani\u00e8re empirique en l’absence de sympt\u00f4mes d’alarme et apr\u00e8s avoir exclu une infection \u00e0 H. pylori. Malheureusement, le taux de r\u00e9ussite des IPP dans cette indication est faible (“number needed to treat”, NNT : 10, contre NNT 2-3 pour les sympt\u00f4mes typiques du reflux) [12].<\/p>\n

Non-r\u00e9ponse \u00e0 l’administration d’IPP<\/h2>\n

Tous les sympt\u00f4mes du RGO ne r\u00e9pondent pas au traitement par IPP. Par exemple, les sympt\u00f4mes du reflux gastro-\u0153sophagien peuvent \u00eatre r\u00e9duits par des m\u00e9dicaments dans le meilleur des cas. M\u00eame pour les patients pr\u00e9sentant des sympt\u00f4mes typiques du RGO (Fig. 1)<\/strong>, l’effet des IPP n’est pas parfait.<\/p>\n

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Bien que jusqu’\u00e0 90% des patients r\u00e9pondent au traitement, environ un tiers des patients sous IPP \u00e0 long terme ne sont pas compl\u00e8tement lib\u00e9r\u00e9s de leurs sympt\u00f4mes [1,2]. En outre, un grand nombre de patients souffrant de RGO prennent des m\u00e9dicaments en vente libre en plus des IPP [13]. Nous proposons une approche s\u00e9quentielle en cas de r\u00e9ponse insatisfaisante aux IPP (Fig. 2). <\/strong> <\/p>\n

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En cas de troubles typiques sous IPP, une pr\u00e9paration \u00e0 base d’alginate (par ex. Gaviscon\u00ae<\/sup>) devrait \u00eatre essay\u00e9e. Les alginates forment une couche visqueuse \u00e0 l’entr\u00e9e de l’\u0153sophage et peuvent ainsi pr\u00e9venir le reflux acide et non acide [14]. En outre, l’IPP pourrait \u00eatre chang\u00e9 et\/ou la dose augment\u00e9e.<\/p>\n

En cas de sympt\u00f4mes atypiques ou de non-r\u00e9ponse aux IPP malgr\u00e9 les mesures mentionn\u00e9es, d’autres diagnostics gastro-ent\u00e9rologiques doivent \u00eatre effectu\u00e9s. Une gastroscopie est indiqu\u00e9e en premier lieu pour exclure un ulc\u00e8re peptique ou une n\u00e9oplasie. Si les r\u00e9sultats sont normaux, une manom\u00e9trie et une mesure de l’imp\u00e9dance du pH doivent ensuite \u00eatre effectu\u00e9es afin d’identifier la cause des troubles [1,2]. Ainsi, seule la moiti\u00e9 environ des patients pr\u00e9sentant des “troubles du reflux” et adress\u00e9s \u00e0 un laboratoire fonctionnel de gastroent\u00e9rologie ont un reflux objectivable (figure 3) <\/strong>[15]. Par exemple, dans environ 40% des cas, les patients souffrant d’achalasie sont initialement mal diagnostiqu\u00e9s en tant que patients atteints de RGO et trait\u00e9s par IPP [16].<\/p>\n

Un diagnostic pr\u00e9cis des sympt\u00f4mes r\u00e9fractaires permet ensuite de cibler le traitement (figures 2 et 3). <\/strong>Si le reflux acide est confirm\u00e9 comme cause des plaintes, la suppression de l’acide doit \u00eatre optimis\u00e9e davantage. En l’absence de reflux pathologique, mais en pr\u00e9sence d’une association de sympt\u00f4mes entre le reflux et les br\u00fblures d’estomac ou la douleur thoracique (appel\u00e9e “\u0153sophage sensible”), des alginates peuvent \u00eatre administr\u00e9s en plus des IPP. En outre, la sensibilit\u00e9 visc\u00e9rale peut \u00eatre modul\u00e9e par des antid\u00e9presseurs \u00e0 faible dose (par exemple, amitriptylline 25 mg noct\u00e9). En l’absence de reflux et d’association de sympt\u00f4mes, l’IPP peut \u00eatre arr\u00eat\u00e9. Il convient plut\u00f4t de traiter un trouble de la motilit\u00e9 ou un trouble psychosomatique, le cas \u00e9ch\u00e9ant, ou de demander un diagnostic plus approfondi.<\/p>\n

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Risque de rebond acide<\/h2>\n

L’exp\u00e9rience clinique montre que les br\u00fblures d’estomac s’aggravent souvent pendant une courte p\u00e9riode apr\u00e8s l’arr\u00eat d’un IPP. Des sympt\u00f4mes de reflux peuvent \u00eatre d\u00e9clench\u00e9s apr\u00e8s une courte administration d’IPP, m\u00eame chez des sujets qui ne pr\u00e9sentaient pas de sympt\u00f4mes auparavant [17]. Cet effet rebond peut rendre l’arr\u00eat de l’IPP plus difficile pour les patients et contribuer \u00e0 l’administration inutile d’IPP [18]. Si des sympt\u00f4mes de rebond apparaissent apr\u00e8s l’arr\u00eat, l’IPP doit \u00eatre r\u00e9duit progressivement (par exemple, une semaine de dose standard simple, une semaine de demi-dose standard). En outre, nous recommandons des antiacides ou des alginates en cas de besoin pendant le sevrage.<\/p>\n

Autres risques d’un IPP<\/h2>\n

Contrairement aux craintes initiales, les IPP n’augmentent<\/em> pas le risque de cancer de l’estomac [19]. De nombreuses \u00e9tudes cas-t\u00e9moins ont trouv\u00e9 une association du risque de cancer avec l’indication du traitement par IPP (RGO, ulc\u00e8res gastriques, etc.), mais pas avec la prise d’IPP [20]. D’autre part, un IPP peut masquer les sympt\u00f4mes d’un cancer de l’estomac. C’est pourquoi une gastroscopie est obligatoire en cas de sympt\u00f4mes d’alarme avant un traitement empirique par IPP et doit toujours \u00eatre envisag\u00e9e si l’effet de l’IPP est insuffisant.<\/p>\n

La disparition de l’effet antibact\u00e9rien de l’acide gastrique augmente le risque d’ent\u00e9rite infectieuse<\/em>, notamment par les shigelles et les salmonelles [21]. L’augmentation du risque d’infection \u00e0 Clostridium difficile (HR 2,5) ou de pneumonie (HR 1,4) devrait \u00eatre particuli\u00e8rement pertinente pour les patients hospitalis\u00e9s ou n\u00e9cessitant des soins [22]. Chez les patients atteints de cirrhose du foie, les IPP ne peuvent pas arr\u00eater l’h\u00e9morragie des varices \u0153sophagiennes, mais ils peuvent augmenter le risque de p\u00e9ritonite bact\u00e9rienne spontan\u00e9e et ne devraient donc pas \u00eatre administr\u00e9s de mani\u00e8re g\u00e9n\u00e9rale dans ce groupe de patients [23].<\/p>\n

Des consid\u00e9rations physiologiques sugg\u00e8rent \u00e9galement une diminution de l’absorption de la vitamine B12, du calcium, du magn\u00e9sium et du fer lors de la prise d’IPP [24]. Avec la surabondance actuelle d’aliments contenant des quantit\u00e9s suffisantes de vitamines et de min\u00e9raux, ce risque est rarement pertinent [24]. N\u00e9anmoins, en cas de troubles compatibles avec une malnutrition de ces substances, il convient de les surveiller g\u00e9n\u00e9reusement. Des \u00e9tudes d’association ont \u00e9galement identifi\u00e9 l’ost\u00e9oporose comme une complication possible de la prise d’IPP \u00e0 long terme (HR pour le risque de fracture 1,25) [25]. Il est important de noter que tous ces risques ont \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9s dans des \u00e9tudes cas-t\u00e9moins, mais pas dans de grandes \u00e9tudes prospectives randomis\u00e9es, et ne sont donc pas exempts de l’influence d’\u00e9ventuels facteurs de confusion.<\/p>\n

Les interactions m\u00e9dicamenteuses des IPP et les autres risques sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 2<\/strong>. Une interaction m\u00e9dicamenteuse entre les IPP et le clopidogrel, initialement redout\u00e9e, a \u00e9t\u00e9 r\u00e9fut\u00e9e dans des \u00e9tudes r\u00e9centes. Ainsi, les IPP pr\u00e9sentent un risque th\u00e9orique de blocage du clopidogrel, car ils peuvent bloquer le cytochrome CYP2C19, important pour la r\u00e9activation du clopidogrel. N\u00e9anmoins, dans une grande \u00e9tude o\u00f9 les patients ont re\u00e7u du clopidogrel seul ou en association avec un IPP apr\u00e8s la pose d’un stent coronaire, le risque d’effets secondaires cardiaques \u00e9tait exactement le m\u00eame dans les deux bras de l’\u00e9tude, avec moins d’effets secondaires gastro-intestinaux sous IPP [26]. Par cons\u00e9quent, l’interaction pharmacologique entre les IPP et le clopidogrel n’est pas pertinente en pratique. Ce discours montre comment les consid\u00e9rations physiologiques peuvent parfois induire en erreur et \u00e0 quel point le facteur de confusion “morbidit\u00e9” peut simuler des interactions pertinentes dans les \u00e9tudes cas-t\u00e9moins.<\/p>\n

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Une indication ad\u00e9quate est essentielle<\/h2>\n

Malgr\u00e9 tous les avantages, il convient de mettre en garde contre une utilisation non critique de ces m\u00e9dicaments : Les estimations sugg\u00e8rent que 25 \u00e0 75% des patients trait\u00e9s par IPP n’ont pas d’indication ad\u00e9quate. Dans les s\u00e9ries de cas typiques de patients hospitalis\u00e9s, 20% prennent un IPP \u00e0 l’entr\u00e9e, 40% en prennent un pendant l’hospitalisation et 50% en trouvent un dans le traitement de sortie [27]. Les patients sont presque toujours trait\u00e9s sans indication ad\u00e9quate et sans qu’un moment de r\u00e9vision des m\u00e9dicaments soit propos\u00e9 dans la lettre de sortie. Les patients fr\u00e9quemment hospitalis\u00e9s sont donc susceptibles d’\u00eatre souvent trait\u00e9s par IPP dans le cadre d’un traitement ambulatoire [28]. C’est pr\u00e9cis\u00e9ment ce groupe de patients qui est vuln\u00e9rable aux probl\u00e8mes mentionn\u00e9s ci-dessus.<\/p>\n

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/strong><\/h4>\n
    \n
  • L’introduction sur le march\u00e9 des IPP en tant qu’inhibiteurs s\u00fbrs et efficaces de la s\u00e9cr\u00e9tion acide a eu un impact positif important sur le traitement de nombreuses maladies de l’estomac et de l’\u0153sophage.<\/li>\n
  • Il convient n\u00e9anmoins de mettre en garde contre une utilisation non critique de ces m\u00e9dicaments.<\/li>\n
  • Il reste de la responsabilit\u00e9 du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste d’arr\u00eater l’IPP “inutile”, de poursuivre l’IPP “n\u00e9cessaire” et utile \u00e0 la dose efficace la plus faible et surtout de distinguer les deux situations en toute s\u00e9curit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    A RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
      \n
    • La mise sur le march\u00e9 des IPP comme inhibiteurs s\u00fbrs et efficaces de la s\u00e9cr\u00e9tion d’acide a eu un important effet positif sur le traitement de nombreuses maladies de l’estomac et de l’\u0153sophage.<\/em><\/li>\n
    • Toutefois, une mise en garde contre une utilisation irrationnelle de ces m\u00e9dicaments est n\u00e9cessaire.<\/em><\/li>\n
    • Il subsiste la t\u00e2che \u00e0 haut niveau de responsabilit\u00e9 du m\u00e9decin de famille consistant \u00e0 arr\u00eater les IPP “inutiles”, \u00e0 poursuivre les IPP “n\u00e9cessaires” aux doses efficaces les plus faibles et avant tout \u00e0 diff\u00e9rencier avec pr\u00e9cision les deux situations.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

      Prof. Mark Fox, docteur en m\u00e9decine
      \nPD Dr. med. Benjamin Misselwitz
      \nDr. med. Daniel Pohl<\/strong><\/p>\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
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      24. Pohl D, et al. : Avons-nous besoin d’acide gastrique ? Digestion 2008 ; 77(3-4) : 184-197.<\/li>\n
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        PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(6) : 26-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Les inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons (IPP) constituent la troisi\u00e8me classe de m\u00e9dicaments la plus utilis\u00e9e dans la pratique clinique actuelle dans le monde, apr\u00e8s les antibiotiques et les…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":44155,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"M\u00e9dication avec des inhibiteurs de la pompe \u00e0 protons ","footnotes":""},"category":[11531,11414,11549],"tags":[31751,52846,52694,18793,52849,18796,52842],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345221","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-gastro-enterologie-et-hepatologie","category-rx-fr","tag-dyspepsie-fr","tag-exposition-oesophagienne-a-lacide","tag-inhibiteur-de-la-pompe-a-protons","tag-ppi-fr","tag-rebond-acide","tag-reflux-fr","tag-ulcere-peptique","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 02:57:15","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":345228,"slug":"quali-sono-le-opportunita-e-i-rischi","post_title":"Quali sono le opportunit\u00e0 e i rischi?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quali-sono-le-opportunita-e-i-rischi\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345232,"slug":"quais-sao-as-oportunidades-e-os-riscos","post_title":"Quais s\u00e3o as oportunidades e os riscos?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quais-sao-as-oportunidades-e-os-riscos\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345236,"slug":"cuales-son-las-oportunidades-y-los-riesgos","post_title":"\u00bfCu\u00e1les son las oportunidades y los riesgos?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuales-son-las-oportunidades-y-los-riesgos\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345221","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345221"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345221\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/44155"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345221"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345221"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345221"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345221"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}