{"id":345227,"date":"2014-06-06T00:00:00","date_gmt":"2014-06-05T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/trois-cas-trois-strategies-therapeutiques\/"},"modified":"2014-06-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-06-05T22:00:00","slug":"trois-cas-trois-strategies-therapeutiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/trois-cas-trois-strategies-therapeutiques\/","title":{"rendered":"Trois cas, trois strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques"},"content":{"rendered":"

Lors de la Journ\u00e9e des m\u00e9decins de famille de Berne, le professeur Hansjakob Furrer, de la Clinique universitaire d’infectiologie de l’H\u00f4pital de l’\u00cele, a montr\u00e9, \u00e0 l’aide de trois exemples, quand une antibioth\u00e9rapie empirique sans d\u00e9tection de l’agent pathog\u00e8ne est indiqu\u00e9e, dans quels cas des cultures devraient \u00eatre pr\u00e9lev\u00e9es et quand il vaut la peine d’attendre que l’agent pathog\u00e8ne soit connu.<\/strong><\/p>\n

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(rs)<\/em> Dans le premier cas, le th\u00e8me \u00e9tait : attendre ou traiter empiriquement ? Le professeur Hansjakob Furrer, m\u00e9decin-chef par int\u00e9rim de la clinique universitaire d’infectiologie de l’H\u00f4pital de l’\u00cele \u00e0 Berne, a r\u00e9pondu \u00e0 cette question en pr\u00e9sentant le cas d’une patiente de 23 ans qui s’est pr\u00e9sent\u00e9e chez son m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste \u00e0 22 semaines de grossesse avec des br\u00fblures en urinant. Le bilan urinaire montre une couleur trouble et une l\u00e9g\u00e8re leucocytose (250 leucocytes\/\u03bcl), les nitrites sont positifs. Le diagnostic serait vite fait chez une femme qui n’est pas enceinte : La patiente souffre d’une infection urinaire non compliqu\u00e9e. “Cela permettrait de faire les deux : watchful waiting ou traitement empirique ex juvantibus (sans d\u00e9tection de l’agent pathog\u00e8ne)”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Furrer lors de la Journ\u00e9e des m\u00e9decins de famille de Berne. Comme il s’agit d’une infection urinaire compliqu\u00e9e en raison de la grossesse, un traitement est indiqu\u00e9. Pour cela, il est important de conna\u00eetre les agents pathog\u00e8nes les plus courants, leur niveau de r\u00e9sistance et les antibiotiques correspondants. Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste opte pour un traitement empirique par amoxicilline\/acide clavulanique, ce qui est correct en ce qui concerne la grossesse.<\/p>\n

Cas 2 : germes multir\u00e9sistants<\/h2>\n

Quatre jours plus tard, la femme est hospitalis\u00e9e avec un \u00e9tat g\u00e9n\u00e9ral r\u00e9duit, de la fi\u00e8vre et des frissons. Le laboratoire montre un d\u00e9placement vers la gauche. La sensation de br\u00fblure lors de la miction persiste. “Nous voyons de plus en plus souvent de tels cas o\u00f9 le traitement antibiotique habituel ne fonctionne pas”, a expliqu\u00e9 le professeur Furrer, en se r\u00e9f\u00e9rant \u00e0 l’aper\u00e7u local de la r\u00e9sistance publi\u00e9 chaque ann\u00e9e sur le site Internet de l’H\u00f4pital de l’\u00cele. Celle-ci a montr\u00e9 pour l’ann\u00e9e 2013 qu’environ 25% des infections caus\u00e9es par E. coli et environ 15% des infections caus\u00e9es par Klebsiella pneumoniae ne pouvaient pas \u00eatre trait\u00e9es par amoxicilline\/acide clavulanique. “En cas de sympt\u00f4mes d’une infection grave ou d’un risque accru de d\u00e9velopper une infection grave, il est essentiel de proc\u00e9der \u00e0 des cultures”, explique l’infectiologue. D\u00e8s que l’antibiogramme est disponible, l’antibioth\u00e9rapie doit \u00eatre adapt\u00e9e de mani\u00e8re cibl\u00e9e \u00e0 l’agent pathog\u00e8ne.<\/p>\n

Dans le cas de la jeune femme, il s’agissait d’une urosepsie due \u00e0 des bact\u00e9ries intestinales multir\u00e9sistantes ESBL (“Extended Spectrum Beta-Lactamase”). Dans les cas les plus fr\u00e9quents, il s’agit de bact\u00e9ries \u00e0 Gram n\u00e9gatif comme E. coli et Klebsielles, qui sont r\u00e9sistantes aux antibiotiques \u03b2-lactamines comme les p\u00e9nicillines et les c\u00e9phalosporines. En Suisse, moins de 5% de la population est actuellement porteuse de bact\u00e9ries intestinales ESBL multir\u00e9sistantes. Apr\u00e8s un voyage en Asie du Sud, cette proportion peut atteindre environ 90%, comme l’ont montr\u00e9 des donn\u00e9es non publi\u00e9es. “Tant que les personnes concern\u00e9es n’ont pas besoin d’antibiotiques, ce n’est pas un probl\u00e8me”, a d\u00e9clar\u00e9 l’infectiologue. La situation devient dangereuse lorsque les personnes concern\u00e9es re\u00e7oivent un antibiotique \u03b2-lactame de premier choix, car les germes multir\u00e9sistants prennent alors le dessus dans l’intestin. Si celles-ci entra\u00eenent ensuite une infection invasive, il existe un risque de septic\u00e9mie avec des agents pathog\u00e8nes difficiles \u00e0 traiter.<\/p>\n

Le cas de la jeune femme n’a pas \u00e9t\u00e9 trop grave. L’antibioth\u00e9rapie cibl\u00e9e avec un carbap\u00e9n\u00e8me a permis de traiter l’urosepsis avec succ\u00e8s.<\/p>\n

Cas 3 : Toxoplasmose c\u00e9r\u00e9brale<\/h2>\n

Parmi les cas pour lesquels un traitement antibiotique empirique ne devrait pas \u00eatre initi\u00e9, l’homme de 50 ans pr\u00e9sent\u00e9 ensuite, porteur d’une valve mitrale artificielle, souffrait depuis plusieurs jours d’une augmentation des troubles de l’\u00e9locution et de l’\u00e9quilibre ainsi que d’une paralysie partielle du fascia.<\/p>\n

Sur la base d’une IRM de contraste, on soup\u00e7onne fortement un abc\u00e8s c\u00e9r\u00e9bral. Comme le risque d’aggravation aigu\u00eb est faible, les infectiologues recommandent d’attendre que l’agent pathog\u00e8ne soit connu ou que du mat\u00e9riel de diagnostic s\u00fbr ait \u00e9t\u00e9 pr\u00e9lev\u00e9 avant de commencer le traitement antibiotique. Une biopsie du foyer suspect r\u00e9alis\u00e9e par la suite donne un r\u00e9sultat surprenant : la personne concern\u00e9e souffre d’une toxoplasmose c\u00e9r\u00e9brale. Le professeur Furrer a utilis\u00e9 cette \u00e9tude de cas pour souligner que plus de 52% des personnes atteintes du VIH en Suisse sont ce que l’on appelle des “late presenters”, c’est-\u00e0-dire qu’elles souffrent d\u00e9j\u00e0 d’une infection opportuniste d\u00e9finissant le SIDA au moment du diagnostic. Et ce, bien qu’une \u00e9tude ait montr\u00e9 qu’environ 75% des personnes atteintes pr\u00e9sentaient des sympt\u00f4mes \u00e9vocateurs de la maladie au cours de l’ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dant le diagnostic et que la m\u00eame proportion consultait un m\u00e9decin au moins une fois par an. “Si elles sont diagnostiqu\u00e9es \u00e0 temps, les personnes infect\u00e9es par le VIH ont aujourd’hui une esp\u00e9rance de vie presque normale”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Furrer. De plus, de nombreuses contaminations pourraient \u00eatre \u00e9vit\u00e9es, car les personnes infect\u00e9es par le VIH trait\u00e9es avec succ\u00e8s par des antir\u00e9troviraux ne transmettent presque plus l’infection par le VIH.<\/p>\n

Source : Journ\u00e9e bernoise des m\u00e9decins de famille, 13 mars 2014, Berne<\/em><\/p>\n

PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(6) : 44-45<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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