{"id":345342,"date":"2014-05-09T00:00:00","date_gmt":"2014-05-08T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/prescription-de-la-pilule-ce-que-le-medecin-generaliste-doit-savoir\/"},"modified":"2014-05-09T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-08T22:00:00","slug":"prescription-de-la-pilule-ce-que-le-medecin-generaliste-doit-savoir","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/prescription-de-la-pilule-ce-que-le-medecin-generaliste-doit-savoir\/","title":{"rendered":"Prescription de la pilule – ce que le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste doit savoir"},"content":{"rendered":"

Une contraception s\u00fbre est un besoin pour des millions de personnes et une contribution essentielle \u00e0 l’am\u00e9lioration de la sant\u00e9 des femmes. Chaque ann\u00e9e, 70 000 femmes meurent des suites de grossesses non planifi\u00e9es et non d\u00e9sir\u00e9es et d’avortements pratiqu\u00e9s dans de mauvaises conditions. Les m\u00e9decins, en particulier les gyn\u00e9cologues, sont les experts en mati\u00e8re de contraception. Mais le conseil contraceptif est devenu plus complexe, d’une part avec la diversit\u00e9 des possibilit\u00e9s, d’autre part aussi avec les publications sur le risque thromboembolique des pilules et l’obligation de fournir des informations correctes et compl\u00e8tes.<\/strong><\/p>\n

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Pour les femmes en \u00e2ge de procr\u00e9er, les rapports sexuels non prot\u00e9g\u00e9s, le manque d’acc\u00e8s aux contraceptifs et l’an\u00e9mie ferriprive sont les trois principales causes de d\u00e9c\u00e8s [1]. Les conseils m\u00e9dicaux jouissent d’une grande importance, comme le montre l’\u00e9tude r\u00e9cemment publi\u00e9e par la BzGA en Allemagne : les adolescents souhaitent avant tout obtenir des informations sur les questions sexuelles de la part de leur m\u00e9decin, et aux yeux de nombreux jeunes, les m\u00e9decins sont une source d’information encore plus importante que les parents, les enseignants ou les amis [2].<\/p>\n

L’importance de la contraception hormonale<\/h2>\n

Environ 80 millions de femmes dans le monde utilisent des m\u00e9thodes de contraception hormonale, ce qui refl\u00e8te leur importance actuelle pour la sant\u00e9 de la population. Mais ces derniers mois, de nombreuses critiques ont \u00e9t\u00e9 \u00e9mises, en particulier sur la contraception hormonale combin\u00e9e et ses risques, si bien que Swissmedic [3] et la SSGO [4] ont publi\u00e9 un r\u00e9sum\u00e9 des donn\u00e9es et des recommandations actuelles. Le pr\u00e9sent article vise \u00e0 fournir au m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste les outils n\u00e9cessaires \u00e0 la mise en \u0153uvre pratique.<\/p>\n

Contraceptifs hormonaux combin\u00e9s : pilule, patch et anneau<\/h2>\n

On parle de pr\u00e9parations hormonales combin\u00e9es lorsque la pr\u00e9paration contient \u00e0 la fois un \u0153strog\u00e8ne et un progestatif (progest\u00e9rone). La forme d’administration peut \u00eatre choisie par voie orale sous forme de pilule, par voie transdermique sous forme de patch ou par voie intravaginale sous forme d’anneau.<\/p>\n

Alors que pour la forme orale, il existe un grand choix de progestatifs, de dosages, de sch\u00e9mas d’administration et d’\u0153strog\u00e8nes, il n’existe \u00e0 ce jour qu’un seul produit sur le march\u00e9 pour la forme transdermique et la forme intravaginale. La contraception intravaginale avec l’anneau vaginal (EE, \u00e9thonogestrel) et l’application transdermique avec le patch (EE, norelgestromine) peuvent \u00eatre avantageuses, notamment en termes d’observance, et peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9es en premi\u00e8re intention. Les progestatifs des deux pr\u00e9parations appartiennent \u00e0 ce que l’on appelle la troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration.<\/p>\n

Toutes les pr\u00e9parations combin\u00e9es augmentent le risque de thromboembolie, bien que dans des proportions diff\u00e9rentes. Le risque relatif est toutefois plus faible que pendant une grossesse (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Les \u0153strog\u00e8nes sont les premiers responsables de cette augmentation du risque en raison de leur influence sur le m\u00e9tabolisme h\u00e9patique. Mais les progestatifs influencent \u00e9galement la coagulation du sang, ce qui d\u00e9pend non seulement du type de progestatif, mais aussi de son dosage, de sa forme d’administration ainsi que de la pr\u00e9sence et du type d’\u0153strog\u00e8ne. Cela explique l’importance du choix du progestatif pour le risque de thrombose des pilules combin\u00e9es.<\/p>\n

En revanche, selon les connaissances actuelles, les m\u00e9thodes progestatives pures n’entra\u00eenent pas d’augmentation du risque de thrombose. Il s’agit de la pilule sans \u0153strog\u00e8ne, de l’implant sous-cutan\u00e9 et des syst\u00e8mes hormonaux intra-ut\u00e9rins Mirena\u00ae<\/sup> ou Jaydess\u00ae<\/sup>. L’injection \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e de MPA (injection trimestrielle) doit toutefois \u00eatre utilis\u00e9e avec retenue en cas de risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9 ou d’hypertension, car elle peut avoir un effet d\u00e9favorable sur la situation vasculaire, en particulier dans la branche art\u00e9rielle.<\/p>\n

La consultation<\/h2>\n

Pour conseiller la patiente qui souhaite prendre un contraceptif, le m\u00e9decin a besoin d’un certain nombre d’informations. A ce sujet, le Z\u00fcrcher Gespr\u00e4chskreis d\u00e9clare : “En principe, avant de prescrire des contraceptifs hormonaux (pilule, anneau vaginal, patch, injection, implant, SIU), il convient de recueillir une anamn\u00e8se personnelle et familiale d\u00e9taill\u00e9e et d’\u00e9valuer les facteurs de risque, par exemple la thrombophilie, les maladies du foie, les troubles du m\u00e9tabolisme lipidique, le tabagisme, l’ob\u00e9sit\u00e9, l’anorexie, le sport de comp\u00e9tition et l’hypertension” [5].<\/p>\n

Les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux<\/h2>\n

Selon les \u00e9tudes actuelles , des ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs augmentent le risque de thromboembolie, ind\u00e9pendamment de la pr\u00e9sence d’autres facteurs de risque. Cependant, les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux sont moins corr\u00e9l\u00e9s avec les thrombophilies g\u00e9n\u00e9tiques connues. Cela signifie que m\u00eame si les examens de laboratoire sont normaux, les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs doivent \u00eatre pris en compte comme facteur de risque dans la consultation. Malheureusement, \u00e0 ce jour, on ne sait toujours pas ce qu’il faut entendre par une anamn\u00e8se positive. La question de savoir si, outre la thromboembolie non provoqu\u00e9e d’un parent au premier degr\u00e9, les parents au deuxi\u00e8me degr\u00e9, les parents d’un \u00e2ge plus avanc\u00e9 et les thromboembolies dites provoqu\u00e9es, comme celles survenant apr\u00e8s une op\u00e9ration, en p\u00e9riode post-partum ou apr\u00e8s un voyage en avion, doivent \u00e9galement \u00eatre pris en compte, reste ouverte.<\/p>\n

Examen de laboratoire<\/h2>\n

Depuis la d\u00e9cision autrichienne d’informer chaque patiente de la possibilit\u00e9 d’un d\u00e9pistage de la thombophilie avant la prescription d’une pilule, l’indication d’un examen de laboratoire fait l’objet d’un d\u00e9bat r\u00e9current ici aussi. Outre les ant\u00e9c\u00e9dents personnels positifs ou une thrombophilie connue dans la famille, les ant\u00e9c\u00e9dents familiaux positifs doivent \u00e9galement \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme une indication. En revanche, la SGGG ainsi que la DGGG ne recommandent pas un d\u00e9pistage g\u00e9n\u00e9ralis\u00e9 avant la prescription d’une “contraception orale combin\u00e9e” (COC), car les co\u00fbts d\u00e9passeraient les b\u00e9n\u00e9fices. De m\u00eame, un r\u00e9sultat de d\u00e9pistage normal peut offrir une fausse s\u00e9curit\u00e9, car il ne tient pas compte d’autres facteurs de risque. Si une patiente souhaite une analyse de sang, il faut veiller \u00e0 ce qu’elle soit effectu\u00e9e correctement, y compris en ce qui concerne le pr\u00e9l\u00e8vement et l’envoi des \u00e9chantillons. Dans ces cas, l’examen n’est pas une prestation obligatoire de la caisse, ce dont la patiente devrait \u00eatre inform\u00e9e au pr\u00e9alable.<\/p>\n

Vieux<\/h2>\n

L’\u00e2ge de la patiente doit \u00eatre pris en compte comme un facteur de risque important dans la consultation. Comme le montre la figure 2<\/strong>, la majorit\u00e9 des thromboembolies surviennent au-del\u00e0 de l’\u00e2ge fertile et sont donc ind\u00e9pendantes de la contraception. Pour les femmes souhaitant une contraception, l’\u00e2ge doit \u00eatre pris en compte, mais ne constitue pas une contre-indication absolue \u00e0 la COC en l’absence de facteur de risque suppl\u00e9mentaire. Dans certains cas, il est acceptable de continuer \u00e0 prendre la pilule jusqu’au d\u00e9but de la m\u00e9nopause si la patiente ne pr\u00e9sente pas d’autres facteurs de risque et si elle le souhaite. Il convient toutefois d’attirer l’attention sur l’augmentation g\u00e9n\u00e9rale du risque de thrombose li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge. Un nouveau d\u00e9part est plus critique, car la dur\u00e9e de la prise a une influence d\u00e9cisive sur l’incidence des thromboses.<\/p>\n

Incidence des thromboses selon la dur\u00e9e de la prise<\/h2>\n

La dur\u00e9e de la prise a une influence importante sur l’incidence des thromboses. Ainsi, plus de la moiti\u00e9 des thromboses sous CO surviennent au cours du premier semestre, et le plus souvent au cours des trois premiers mois. C’est pourquoi, en particulier lors de la premi\u00e8re prescription d’une pilule, la patiente doit \u00eatre inform\u00e9e des sympt\u00f4mes possibles de thrombose ou d’embolie pulmonaire (fig. 3).<\/strong><\/p>\n

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Jeunes<\/h2>\n

Une situation de conseil particuli\u00e8re se pr\u00e9sente pour les jeunes, qui diff\u00e8rent des adultes \u00e0 plusieurs \u00e9gards et ont besoin de priorit\u00e9s diff\u00e9rentes.
\nLe souhait d’une contraception s\u00fbre et de conseils doit \u00eatre soutenu dans tous les cas et les jeunes doivent \u00eatre encourag\u00e9s \u00e0 le faire.<\/p>\n

Pour les adolescentes en particulier, les avantages de la contraception l’emportent largement sur les risques. N\u00e9anmoins, m\u00eame chez les jeunes patientes, l’indication doit \u00eatre pos\u00e9e avec soin.
\nLes associations n\u00e9gatives doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es, car elles ont une influence d\u00e9favorable sur la compliance. Bien que l’entretien doive porter sur les risques de la contraception hormonale et mentionner les sympt\u00f4mes d’une complication, les effets positifs de la pilule doivent \u00eatre mis en avant. Les jeunes ont besoin d’avoir confiance dans la m\u00e9thode qu’ils utilisent quotidiennement, hebdomadairement ou mensuellement, une prise irr\u00e9guli\u00e8re n’est pas une m\u00e9thode valable.<\/p>\n

Outre la contraception, le conseil doit \u00e9galement porter sur les IST et recommander l’utilisation du pr\u00e9servatif.<\/p>\n

L’essentiel de l’information que nous donnons aux jeunes doit porter sur l’utilisation concr\u00e8te de la m\u00e9thode contraceptive, comme le d\u00e9marrage de la m\u00e9thode, la proc\u00e9dure \u00e0 suivre en cas d’oubli, de vomissement ou d’effets secondaires.<\/p>\n

Pour les adolescentes de moins de 16 ans qui souhaitent prendre la pilule sans \u00eatre accompagn\u00e9es de leurs parents, la capacit\u00e9 de discernement doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e et consign\u00e9e dans le dossier m\u00e9dical.<\/p>\n

Ob\u00e9sit\u00e9<\/h2>\n

Le surpoids et l’ob\u00e9sit\u00e9 sont des facteurs de risque ind\u00e9pendants qui doivent \u00eatre pris en compte dans les conseils. Une contraception intra-ut\u00e9rine est souvent recommand\u00e9e, en particulier pour les femmes dont l’IMC est sup\u00e9rieur \u00e0 35 ( fig. 4).<\/strong><\/p>\n

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Quelle pilule pour quelle patiente ?<\/h2>\n

En fait, c’est tr\u00e8s simple. Dans la prescription initiale, selon la SSGO et Swissmedic, il faudrait toujours utiliser une pr\u00e9paration de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration, c’est-\u00e0-dire une pr\u00e9paration contenant du LNG. Pour les jeunes de moins de 18 ans, il est recommand\u00e9 de prendre une pr\u00e9paration contenant 30 \u03bcgEE. Or, le conseil est g\u00e9n\u00e9ralement plus complexe, car les femmes pr\u00e9sentent des conditions diff\u00e9rentes. C’est pourquoi les diff\u00e9rences entre les pr\u00e9parations et leurs indications sont mises en lumi\u00e8re ici.<\/p>\n

Le composant \u0153strog\u00e8ne : Aujourd’hui, outre l’\u00e9thinylestradiol (EE), les \u0153strog\u00e8nes naturels estradiol (E2) et val\u00e9rate d’estradiol (E2V) sont disponibles pour la contraception combin\u00e9e. Les deux pr\u00e9parations disponibles sont la pilule quadriphasique Qlaira\u00ae<\/sup> (E2V, di\u00e9nogest) et la pr\u00e9paration monophasique (sch\u00e9ma d’\u00e9talement 24\/4) Zoely\u00ae (E2, NOMAC, autoris\u00e9e pour les femmes de plus de 18 ans).<\/p>\n

L’estradiol et le val\u00e9rate d’estradiol, contrairement \u00e0 l’EE, ont des effets m\u00e9taboliques moins prononc\u00e9s et une induction plus faible de certaines prot\u00e9ines estrog\u00e9no-d\u00e9pendantes. Il reste \u00e0 voir dans quelle mesure cela s’av\u00e9rera favorable en clinique ; en attendant, les m\u00eames contre-indications que pour les pr\u00e9parations avec EE s’appliquent.<\/p>\n

Le composant progestatif : les progestatifs comprennent un grand nombre de substances tr\u00e8s diff\u00e9rentes. Ils peuvent \u00eatre class\u00e9s en fonction de leur origine, de leurs effets partiels ou de l’activit\u00e9 de leurs r\u00e9cepteurs, ou encore en fonction de ce que l’on appelle les g\u00e9n\u00e9rations, qui se r\u00e9f\u00e8rent \u00e0 la date de leur mise sur le march\u00e9 et non \u00e0 une propri\u00e9t\u00e9 en soi. (Tab. 1). <\/strong>L’\u00e9volution des progestatifs de la deuxi\u00e8me \u00e0 la troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration s’est certes accompagn\u00e9e d’un certain nombre de propri\u00e9t\u00e9s favorables, mais a entra\u00een\u00e9, selon les connaissances actuelles, une l\u00e9g\u00e8re augmentation du risque thromboembolique. De m\u00eame, les pilules combin\u00e9es anti-androg\u00e8nes semblent pr\u00e9senter un risque plus \u00e9lev\u00e9 de thrombose. Ainsi, les \u00e9tudes r\u00e9centes sur un grand nombre de patientes montrent une augmentation du risque relatif d’un facteur 1,6-2 avec les progestatifs de troisi\u00e8me et quatri\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration ou les pilules anti-androg\u00e8nes (fig. 4)<\/strong> par rapport aux pilules contenant du l\u00e9vonorgestrel. Mais c’est la pilule de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration qui pr\u00e9sente la plus forte augmentation du risque, avec 50 \u03bcgEE, ce qui prouve l’importance des \u0153strog\u00e8nes (figure 5).<\/strong><\/p>\n

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De ces \u00e9tudes d\u00e9coule la recommandation de choisir g\u00e9n\u00e9ralement une pr\u00e9paration de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration comme premi\u00e8re prescription. Toutefois, il est autoris\u00e9 de choisir une pr\u00e9paration anti-androg\u00e8ne, une pr\u00e9paration de troisi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration ou une voie transdermique ou intravaginale si l’indication et l’information sont appropri\u00e9es. En cas d’apparition d’effets secondaires, il est possible de passer \u00e0 une autre pr\u00e9paration lors du second contr\u00f4le, ce qui, selon les connaissances actuelles, r\u00e9duit le risque initial. Un sch\u00e9ma de prise 24\/4 (24 pilules monophasiques, 4 placebos) permet de raccourcir l’intervalle entre les pilules et de r\u00e9duire les fluctuations hormonales, ce qui peut \u00eatre utilis\u00e9 \u00e0 des fins th\u00e9rapeutiques en cas de syndrome pr\u00e9menstruel [6]. Selon les recommandations de la SSGO, le choix d’une pilule autre qu’une pilule de deuxi\u00e8me g\u00e9n\u00e9ration doit \u00eatre justifi\u00e9 dans le dossier m\u00e9dical.<\/p>\n

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La recommandation concr\u00e8te est la suivante<\/p>\n