{"id":345352,"date":"2014-05-08T00:00:00","date_gmt":"2014-05-07T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recommandations-de-clarification-et-de-traitement\/"},"modified":"2014-05-08T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-07T22:00:00","slug":"recommandations-de-clarification-et-de-traitement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/recommandations-de-clarification-et-de-traitement\/","title":{"rendered":"Recommandations de clarification et de traitement"},"content":{"rendered":"

La dysphorie de genre (DG) est l’inconfort li\u00e9 aux caract\u00e9ristiques biologiques du sexe de naissance et \u00e0 l’assignation de sexe, ce qui entra\u00eene un stress bio-psychosocial. Aujourd’hui, le diagnostic est consid\u00e9r\u00e9 comme confirm\u00e9 lorsqu’un professionnel de la sant\u00e9 est parvenu \u00e0 l’opinion motiv\u00e9e que les crit\u00e8res de diagnostic du DSM-5 sont remplis. En pr\u00e9sence d’un DG, une approche psychoth\u00e9rapeutique duale est pr\u00e9f\u00e9rable. La personne trans d\u00e9cide elle-m\u00eame des mesures bio-psycho-sociales qu’elle souhaite mettre en \u0153uvre pour r\u00e9duire son stress. La plupart des personnes trans optent d’abord pour une r\u00e9assignation sexuelle hormonale, puis pour une r\u00e9assignation chirurgicale.<\/strong><\/p>\n

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C’est vendredi soir, sa femme et ses deux enfants sont d\u00e9j\u00e0 au lit. Monsieur M. regarde encore un peu la t\u00e9l\u00e9vision et s’arr\u00eate sur un documentaire. Il s’agit d’une personne qui est n\u00e9e gar\u00e7on et qui a essay\u00e9 de vivre sa vie jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent dans ce sexe, mais qui a \u00e9chou\u00e9 dans cette tentative en raison de son identit\u00e9 de genre diff\u00e9rente et qui vivra \u00e0 l’avenir sa vie en tant que femme. Il voit ensuite un homme qui a d\u00e9j\u00e0 r\u00e9ussi dans la vie, bien qu’il ait \u00e9t\u00e9 \u00e9lev\u00e9 comme une fille jusqu’\u00e0 la fin de l’\u00e9cole cantonale. Il explique que sa vie a pris une tournure positive depuis qu’il a cess\u00e9 de mener une “double vie” et qu’il accepte sa masculinit\u00e9. M. est boulevers\u00e9, il sait de quoi ces personnes parlent dans l’\u00e9mission. M. n’est pas un Seigneur, ni un Lui. “Monsieur” M. sait depuis l’adolescence qu’il est une femme. Le corps et l’esprit ne vont pas ensemble Ce rapport donne \u00e0 M. le courage de se dire : oui, je ne veux plus avoir \u00e0 me cacher \u00e0 l’avenir. Je veux adapter mon corps \u00e0 mon identit\u00e9. M. a vu dans le film une personne se d\u00e9clarer “transsexuelle” et M. d\u00e9cide de s’appeler d\u00e9sormais “femme trans” et de demander de l’aide.<\/em><\/p>\n

Quels ont \u00e9t\u00e9 les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es ?<\/h2>\n

Pour la Suisse, la derni\u00e8re synth\u00e8se de la pratique courante en mati\u00e8re d'”\u00e9valuation et de traitement du transsexualisme” remonte \u00e0 1999 [1], raison pour laquelle une mise \u00e0 jour est n\u00e9cessaire et a d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9e ailleurs sous la direction de la consultation pour dysphorie de genre de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich [2].<\/p>\n

Parmi les avanc\u00e9es cliniques et scientifiques de la derni\u00e8re d\u00e9cennie figure le d\u00e9veloppement d’une compr\u00e9hension plus large du “ph\u00e9nom\u00e8ne trans” et de l’exp\u00e9rience. Autrefois diagnostiqu\u00e9s comme troubles de l’identit\u00e9 de genre (DSM-IV : “Gender identity disorder”) ou transsexualisme (CIM-10), ces termes ont \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9s dans les pays anglo-saxons par le terme de dysphorie de genre (GD) (tableau 1) <\/strong>avec la publication du DSM-5 [3].<\/p>\n

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Dysphorie du genre<\/h2>\n

En d’autres termes, le DG est l’inconfort li\u00e9 aux caract\u00e9ristiques biologiques du sexe de naissance et \u00e0 l’attribution du sexe, ce qui entra\u00eene un stress bio-psychosocial. Compte tenu du fait que le DG englobe ainsi un spectre d’identit\u00e9 sexuelle beaucoup plus large et non plus rigide d’un point de vue psychopathologique, conform\u00e9ment aux concepts ant\u00e9rieurs, on peut supposer que le nombre de personnes ayant un tel v\u00e9cu est nettement plus important que les anciennes pr\u00e9valences du transsexualisme d’environ 2-5\/100’000 [4]. Les estimations de pr\u00e9valence de ces derni\u00e8res ann\u00e9es font \u00e9tat d’un rapport de 1 pour 1000 [5], mais il n’existe pas (encore) de chiffres fiables \u00e0 ce sujet.<\/p>\n

Dans l’usage clinique, on parle parfois de transidentit\u00e9 en plus de DG, afin d’\u00e9tablir une distinction avec les troubles sexuels et de clarifier la probl\u00e9matique centrale, \u00e0 savoir l’incongruit\u00e9 du v\u00e9cu psychique et physique. Les personnes qui racontent ces exp\u00e9riences sont appel\u00e9es “femmes trans” ou “hommes trans” selon l’identit\u00e9 de genre qu’elles ont v\u00e9cue. Contrairement \u00e0 ce que pensent souvent les profanes, mais aussi les professionnels, le rapport entre les sexes dans ces ph\u00e9nom\u00e8nes se rapproche du rapport 1:1 [4,5]. Cela signifie que le nombre d’hommes et de femmes trans dans la soci\u00e9t\u00e9 s’\u00e9quilibre.<\/p>\n

M., qui est maintenant clairement une femme avec un pronom et un pr\u00e9nom f\u00e9minin, parle de son exp\u00e9rience \u00e0 son meilleur ami la semaine suivante.
\nElle n’obtient cependant que peu de compr\u00e9hension. L’ami ne peut pas accepter que M. veuille \u00e0 l’avenir qu’on lui parle en tant que femme. Il met \u00e9galement en garde contre les inconv\u00e9nients d’une op\u00e9ration de changement de sexe pour M. et ses enfants. Incomprise, M. consulte son m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste qui, apr\u00e8s un entretien approfondi, l’oriente vers un confr\u00e8re psychiatre sp\u00e9cialis\u00e9.<\/em><\/p>\n

En Suisse, il n’existe que peu de centres sp\u00e9cialis\u00e9s dans l’accompagnement et le traitement des personnes atteintes de DG. Certains sp\u00e9cialistes \u00e9tablis disposent \u00e9galement de l’expertise n\u00e9cessaire dans ce domaine. L’encadr\u00e9<\/strong> pr\u00e9sente une s\u00e9lection d’adresses de consultations sp\u00e9cialis\u00e9es, de r\u00e9seaux et d’organisations d’entraide. Cette s\u00e9lection est donn\u00e9e \u00e0 titre indicatif et ne pr\u00e9tend pas \u00eatre exhaustive.<\/p>\n

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M. se passe la main dans les cheveux, qu’elle porte entre-temps un peu plus longs. Les ongles sont discr\u00e8tement vernis. Aujourd’hui, elle a son premier entretien avec le psychiatre d’une consultation sp\u00e9cialis\u00e9e dans la DG. Son c\u0153ur bat la chamade lorsqu’elle entre dans le bureau. “J’esp\u00e8re que je ne dis pas de b\u00eatises. Est-ce qu’il reconna\u00eetra mon v\u00e9cu de femme et me croira ?”, traversent ses pens\u00e9es. Pour la premi\u00e8re fois, M. peut parler en d\u00e9tail de ce qu’elle a v\u00e9cu et de l’histoire de sa vie. D\u00e8s son enfance, elle a remarqu\u00e9 qu’il y avait quelque chose de “diff\u00e9rent” chez elle. Elle aimait jouer avec les filles et ne s’int\u00e9ressait gu\u00e8re au football. L’\u00e9volution pubertaire de son corps vers celui d’un homme \u00e9tait pour elle une torture. Elle s’est adapt\u00e9e aux attentes. “Tout finira par s’arranger”, a-t-elle pens\u00e9, essayant de retrouver une “normalit\u00e9” en fondant une famille. Mais entre-temps, les sentiments de se sentir \u00e9tranger dans son propre corps seraient revenus et seraient devenus de plus en plus forts.<\/em><\/p>\n

Diagnostic<\/h2>\n

Il n’existe actuellement ni r\u00e9sultats m\u00e9dicaux objectifs ni outils psychologiques valides pour diagnostiquer un TG. En tant que ph\u00e9nom\u00e8ne intrapsychique dont l’existence ne peut \u00eatre constat\u00e9e ind\u00e9pendamment de la personne concern\u00e9e, le DG est donc une sensation irr\u00e9futable. En ce sens, l’exp\u00e9rience de la dysphorie de genre constitue un autodiagnostic. La plupart du temps, les personnes trans poss\u00e8dent un corps sain selon les normes m\u00e9dicales et ne pr\u00e9sentent souvent pas de troubles psychiatriques cliniquement significatifs. N\u00e9anmoins, la souffrance qui r\u00e9sulte de l’\u00e9cart entre les donn\u00e9es anatomiques et le v\u00e9cu de l’identit\u00e9 sexuelle r\u00e9pond aux crit\u00e8res d’un trouble ayant valeur de maladie. Les personnes trans cherchent de l’aide et tentent de minimiser cet \u00e9tat d’incongruit\u00e9 v\u00e9cue entre le corps et l’exp\u00e9rience [6].<\/p>\n

Apr\u00e8s plusieurs s\u00e9ances au cours desquelles M. a pu parler ouvertement de son insatisfaction vis-\u00e0-vis de son corps, mais aussi de son pass\u00e9 et de ses id\u00e9es concernant son r\u00f4le (de genre) \u00e0 l’avenir, le sp\u00e9cialiste traitant peut confirmer le diagnostic de DG. D’un c\u00f4t\u00e9, M. est soulag\u00e9 d’\u00eatre enfin en s\u00e9curit\u00e9. D’autre part, elle a tr\u00e8s peur d’en parler \u00e0 sa femme et \u00e0 ses enfants. Elle s’inqui\u00e8te \u00e9galement pour son emploi. M. est maintenant d\u00e9cid\u00e9e \u00e0 faire son coming out dans tous les domaines importants de sa vie en ce qui concerne son identit\u00e9 et son r\u00f4le de genre f\u00e9minins et a maintenant besoin d’un accompagnement cibl\u00e9 mais prudent pour la suite de son parcours.<\/em><\/p>\n

Le diagnostic de DG peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme confirm\u00e9 lorsqu’un professionnel de sant\u00e9, apr\u00e8s un examen approfondi, estime de mani\u00e8re fond\u00e9e que les crit\u00e8res diagnostiques du DSM-5 (tableau 1) <\/strong>sont remplis. Il est important de souligner ici que le crit\u00e8re de temps requis dans le manuel de diagnostic se r\u00e9f\u00e8re au v\u00e9cu de la dysphorie de genre et non \u00e0 la dur\u00e9e du traitement psychiatrique et psychoth\u00e9rapeutique. Par cons\u00e9quent, selon l’appr\u00e9ciation, le processus de diagnostic peut \u00eatre raccourci. Les crit\u00e8res \u00e0 cet effet r\u00e9sident principalement dans l’histoire de vie explor\u00e9e ainsi que dans les informations ext\u00e9rieures qui, en cas d’incertitude, peuvent \u00e9tayer de mani\u00e8re plausible les donn\u00e9es anamnestiques (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

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Les consid\u00e9rations de diagnostic diff\u00e9rentiel et de psychiatrie avanc\u00e9e sont importantes tout au long du processus. Dans le domaine de la dysphorie de genre, il existe une grande diversit\u00e9 de v\u00e9cus subjectifs, de formes d’apparition et d’\u00e9volution, de structures de personnalit\u00e9, de circonstances psychosociales concomitantes et de pr\u00e9f\u00e9rences sexuelles. Compte tenu de cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9, il est imp\u00e9ratif d’\u00e9tablir un diagnostic diff\u00e9rentiel entre une dysphorie de genre et un trouble r\u00e9actionnel (tableau 3)<\/strong>.<\/p>\n

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L’examen et l’\u00e9valuation psychiatriques et psychologiques sont alors effectu\u00e9s dans le sens d’un diagnostic proc\u00e9dural. Une fois qu’un DG a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9, la question de la persistance et de la continuit\u00e9 du malaise doit \u00eatre mise en avant. En outre, il convient d’\u00e9valuer et de d\u00e9crire l’ampleur du handicap physique, psychique et social. Dans ce contexte, les facteurs d’influence possibles ainsi que les relations psychodynamiques pertinentes doivent \u00eatre explor\u00e9s et nomm\u00e9s. L’examen d’\u00e9ventuels troubles psychiatriques comorbides constitue un \u00e9l\u00e9ment central de ce processus, tout comme la saisie des ressources.<\/p>\n

Plan de transition<\/h2>\n

Le souhait d’une intervention de r\u00e9\u00e9quilibrage de genre est demand\u00e9 par le professionnel, mais n’est plus consid\u00e9r\u00e9 comme un \u00e9l\u00e9ment de diagnostic. Il est \u00e9vident que la personne trans est la mieux plac\u00e9e pour d\u00e9cider des mesures bio-psycho-sociales qu’elle souhaite ou non mettre en \u0153uvre pour r\u00e9duire le stress et la souffrance de GD. Dans ce cas, un plan de transition devrait \u00eatre \u00e9labor\u00e9 en collaboration entre le client et le professionnel, ce qui permettrait aux deux parties de s’orienter dans la proc\u00e9dure. Une information sur les possibilit\u00e9s et les limites des mesures m\u00e9dicales de r\u00e9assignation sexuelle est utile d\u00e8s le d\u00e9but du processus de diagnostic, mais ne remplace pas les explications fournies par les sp\u00e9cialistes. La personne trans doit \u00e9galement \u00eatre inform\u00e9e de la jurisprudence actuelle en mati\u00e8re de transition (notamment en ce qui concerne le changement de nom et d’\u00e9tat civil).<\/p>\n

En pr\u00e9sence d’une dysphorie de genre, l’exp\u00e9rience clinique montre qu’une approche psychoth\u00e9rapeutique duale est pr\u00e9f\u00e9rable. Un professionnel exp\u00e9riment\u00e9 dans le domaine de la dysphorie de genre est alors responsable du diagnostic et du suivi ult\u00e9rieur de la transition. Il est pr\u00e9f\u00e9rable que d’autres services psychiatriques et psychoth\u00e9rapeutiques prennent en charge le traitement d’\u00e9ventuels troubles comorbides. En raison des changements psychosociaux importants et du stress engendr\u00e9s par la transition, une psychoth\u00e9rapie ambulatoire est recommand\u00e9e m\u00eame en l’absence de comorbidit\u00e9 psychiatrique. Ce n’est toutefois pas une condition pr\u00e9alable pour pouvoir engager d’autres \u00e9tapes de la transition. Dans des cas exceptionnels et justifi\u00e9s, l’accompagnement de la transition et le traitement peuvent \u00eatre r\u00e9alis\u00e9s “en une seule main”.<\/p>\n

M. a beaucoup de mal \u00e0 faire son coming-out sur son lieu de travail. Mais elle est ensuite surprise par l’acceptation de la situation par son patron et ses coll\u00e8gues. Cependant, au sein de sa famille, son outing entra\u00eene la s\u00e9paration de sa femme et de ses enfants. M. souffre du fait que ceux-ci ont manifestement encore besoin de temps pour accepter leur p\u00e8re en tant que femme. Il parvient toutefois \u00e0 maintenir le contact. M. a maintenant fait son coming-out complet en tant que femme dans tous les domaines de la vie. Il est tr\u00e8s probable que le sentiment d’appartenance de Mme M. au sexe f\u00e9minin ne changera plus. La possibilit\u00e9 de pouvoir d\u00e9sormais pratiquer des mesures m\u00e9dicales de r\u00e9assignation sexuelle suscite tout d’abord la nervosit\u00e9 de Madame M., qui se demande si elle n’a pas \u00e9t\u00e9 victime d’un accident de la route.<\/em><\/p>\n

Mesures de r\u00e9assignation sexuelle<\/h2>\n

Un diagnostic et un suivi minutieux, individuel et diff\u00e9renci\u00e9, tels que pr\u00e9sent\u00e9s ci-dessus, sont n\u00e9cessaires pour pouvoir recommander des mesures m\u00e9dicales de r\u00e9assignation sexuelle. En plus du processus de diagnostic, il convient donc de faire une \u00e9valuation sur des points du tableau 4<\/strong>. L’introduction de mesures m\u00e9dicales de r\u00e9assignation sexuelle est une \u00e9tape significative de toute transition.<\/p>\n

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La plupart des personnes trans optent d’abord pour une r\u00e9assignation sexuelle hormonale, puis pour une r\u00e9assignation chirurgicale. Toutefois, dans certains cas, cet ordre devra \u00eatre modifi\u00e9. Il arrive parfois que les clients ne veuillent ou ne puissent pas franchir toutes les \u00e9tapes ou les franchir toutes dans un court laps de temps, ce qui correspond au large \u00e9ventail de la DG. L’hormonoth\u00e9rapie ainsi que les interventions chirurgicales sont r\u00e9alis\u00e9es par des sp\u00e9cialistes ayant une expertise reconnue en mati\u00e8re de DG. Pour les interventions chirurgicales de r\u00e9assignation sexuelle, nous fixons, comme pour les autres interventions chirurgicales, l’\u00e2ge minimum \u00e0 18 ans. Le traitement hormonal peut \u00eatre indiqu\u00e9 d\u00e8s l’\u00e2ge de 16 ans. En g\u00e9n\u00e9ral, il y a une p\u00e9riode d’attente d’au moins un an avant une op\u00e9ration. six mois d’une th\u00e9rapie hormonale continue et d’une exp\u00e9rience quotidienne continue dans le sexe v\u00e9cu. <\/p>\n

Le diagnostic et le traitement des enfants et des adolescents jusqu’\u00e0 l’\u00e2ge de 18 ans requi\u00e8rent l’expertise de sp\u00e9cialistes en psychiatrie et\/ou psychoth\u00e9rapie pour enfants et adolescents. Elle s’effectue selon des crit\u00e8res sp\u00e9cifiques qui doivent \u00eatre expliqu\u00e9s dans un trait\u00e9 s\u00e9par\u00e9. L’implication des parents rev\u00eat ici une importance particuli\u00e8re.<\/p>\n

Aujourd’hui, M. vit en tant que femme, conform\u00e9ment au genre qu’elle a v\u00e9cu. Elle a chang\u00e9 d’emploi et vit non loin de ses enfants dans une petite ville. Le contact avec son ex-femme et ses enfants est bon, elle a un nouveau partenariat avec une femme. Entre-temps, elle est sortie une fois avec un homme. “Mais ce n’\u00e9tait pas la bonne chose \u00e0 faire”, dit-elle en souriant. Son traitement hormonal est \u00e9tabli depuis un an et M. pr\u00e9voit les \u00e9tapes chirurgicales de r\u00e9assignation sexuelle dans l’h\u00f4pital central de la r\u00e9gion. M. souhaite mettre fin \u00e0 son suivi psychiatrique apr\u00e8s l’op\u00e9ration.<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Hepp, U, Buddeberg C : \u00c9valuation et traitement du transsexualisme. Schweiz Rundsch Med Prax 1999 ; 88(48) : 1975-1979.<\/li>\n
  2. Garcia Nu\u00f1ez D, et al. : De la transsexualit\u00e9 \u00e0 la dysphorie de genre – Recommandations de conseil et de traitement pour les personnes trans. Swiss Medical Forum, 2014 (sous presse).<\/li>\n
  3. American Psychiatric Association, APA, DSM 5. 2013.<\/li>\n
  4. Landen M, et al : Pr\u00e9valence, incidence et sex ratio du transsexualisme. Acta Psychiatr Scand 1996 ; 93(4) : 221-223.<\/li>\n
  5. Olyslager F, Conway L : Transseksualiteit komt vaker voor dan u denken. Een nieuwe kijk op de prevalentie van transseksualiteit in Nederland en Belgi\u00eb. Tijdschrift voor Genderstudies 2008 ; 11(2) : 39-51.<\/li>\n
  6. Kraemer B, et al : Image corporelle et transsexualisme. Psychopathology 2008 ; 41(2) : 96-100.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2014 ; 12(3) : 26-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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