{"id":345395,"date":"2014-05-07T00:00:00","date_gmt":"2014-05-06T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quel-est-le-role-du-medecin-generaliste\/"},"modified":"2014-05-07T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-06T22:00:00","slug":"quel-est-le-role-du-medecin-generaliste","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quel-est-le-role-du-medecin-generaliste\/","title":{"rendered":"Quel est le r\u00f4le du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ?"},"content":{"rendered":"

Plusieurs sp\u00e9cialistes du c\u0153ur de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich ont discut\u00e9 du diagnostic et du traitement de la st\u00e9nose de la valve aortique \u00e0 la Zurich Heart House, Fondation pour la recherche sur le c\u0153ur et les vaisseaux sanguins. La maladie, trait\u00e9e uniquement par des m\u00e9dicaments, entra\u00eene la mort en quelques ann\u00e9es. Depuis 2007, outre le remplacement chirurgical des valves cardiaques, on utilise le TAVI (implantation transcath\u00e9ter des valves aortiques), qui donne de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats. Dans un groupe de patients \u00e0 haut risque, elle entra\u00eene un temps de r\u00e9cup\u00e9ration plus rapide et une r\u00e9cup\u00e9ration de la mobilit\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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La st\u00e9nose de la valve aortique est une maladie grave des valves cardiaques, d\u00e9finie comme un r\u00e9tr\u00e9cissement ou une calcification de la valve aortique. Dans la moiti\u00e9 des cas, la maladie, trait\u00e9e uniquement par des m\u00e9dicaments, entra\u00eene la mort dans l’ann\u00e9e qui suit. Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste doit conna\u00eetre les sympt\u00f4mes suivants, qui sont plus fr\u00e9quents en cas de r\u00e9tr\u00e9cissement progressif : Les signes possibles sont l’essoufflement, les douleurs thoraciques, la baisse de performance et les vertiges. “Le risque de st\u00e9nose de la valve aortique augmente avec l’\u00e2ge. Environ 3% de la population est concern\u00e9e. Beaucoup de patients sont \u00e2g\u00e9s d’environ 80 ans et plus. Cette forme de maladie est dite d\u00e9g\u00e9n\u00e9rative”, explique le professeur Thomas L\u00fcscher, directeur de la clinique de cardiologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich.<\/p>\n

Le TAVI – Moins invasif, r\u00e9cup\u00e9ration plus rapide<\/h2>\n

Pour am\u00e9liorer les sympt\u00f4mes et la qualit\u00e9 de vie, la valve aortique doit \u00eatre remplac\u00e9e. Depuis des d\u00e9cennies, le gold standard est le remplacement valvulaire chirurgical. Toutefois, depuis 2007, un traitement innovant et d\u00e9sormais \u00e9prouv\u00e9 est \u00e9galement disponible : le TAVI (implantation de valve aortique par transcath\u00e9ter). Il s’agit d’une m\u00e9thode peu invasive qui permet de remplacer la valve aortique sans ouvrir la cage thoracique et sans utiliser de machine \u00e0 poumons cardiaques. La nouvelle valve cardiaque biologique est implant\u00e9e \u00e0 l’aide d’un cath\u00e9ter, soit par l’art\u00e8re inguinale, soit par une petite incision sur la paroi thoracique gauche. 462 interventions TAVI ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es par l’H\u00f4pital universitaire de Zurich depuis l’introduction de la technique. Les r\u00e9sultats sont tr\u00e8s bons. La valve r\u00e9tr\u00e9cie n’est pas retir\u00e9e chirurgicalement (comme dans le cas du remplacement chirurgical classique de la valve aortique). Une technique sp\u00e9ciale permet de laisser la nouvelle valve dans le c\u0153ur et de la “pousser” sur le c\u00f4t\u00e9, contre la paroi. Selon le PD Dr Fabian Nietlispach, chef d’\u00e9quipe TAVI \u00e0 la clinique de cardiologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, les valves SAPIEN \u00e0 ballonnet expansible d’Edwards sont le plus souvent utilis\u00e9es. La derni\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration est la valve aortique Edwards SAPIEN 3 (Fig. 1). <\/strong>Elle est \u00e9galement disponible sur le march\u00e9 suisse depuis janvier de cette ann\u00e9e. Elle peut \u00eatre implant\u00e9e par diff\u00e9rentes voies d’acc\u00e8s : transf\u00e9morale (via l’art\u00e8re inguinale) et transapicale (via la paroi thoracique gauche). Elle pr\u00e9sente l’avantage de r\u00e9duire les fuites paravalvulaires (fuites) en raison de la pr\u00e9sence d’un “skirt” (bord d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 ext\u00e9rieur) [1,2].<\/p>\n

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L’efficacit\u00e9 du TAVI confirm\u00e9e par des \u00e9tudes<\/h4>\n

La premi\u00e8re \u00e9tude r\u00e9glementaire randomis\u00e9e au monde sur le remplacement valvulaire aortique par transcath\u00e9ter chez les patients \u00e2g\u00e9s, inop\u00e9rables et \u00e0 haut risque de st\u00e9nose aortique s\u00e9v\u00e8re est l’\u00e9tude PARTNER. Les r\u00e9sultats de la cohorte B montrent une nette r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 chez les patients TAVI par rapport au traitement m\u00e9dicamenteux conservateur [3]. De plus, le TAVI a \u00e9t\u00e9 associ\u00e9 \u00e0 une am\u00e9lioration significative de la qualit\u00e9 de vie li\u00e9e \u00e0 la sant\u00e9, \u00e9valu\u00e9e par le “Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire” (KCCQ) et le questionnaire SF-12, et maintenue pendant un an [4]. De plus, le TAVI n’est pas inf\u00e9rieur au remplacement valvulaire aortique chirurgical chez les patients \u00e0 haut risque (cohorte A) [5]. “Le remplacement de valve par TAVI pourrait \u00eatre utilis\u00e9 \u00e0 l’avenir chez les patients plus jeunes pr\u00e9sentant un risque moyen. Des \u00e9tudes sont actuellement en cours qui vont dans ce sens. La situation reste donc passionnante”, a r\u00e9sum\u00e9 le Dr Nietlispach.<\/p>\n

Am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie<\/h2>\n

En raison de son caract\u00e8re relativement peu invasif, le TAVI offre des avantages d\u00e9cisifs par rapport \u00e0 une intervention chirurgicale : un temps de r\u00e9cup\u00e9ration plus rapide pour le patient et une mobilit\u00e9 ainsi retrouv\u00e9e. Tous les risques potentiels associ\u00e9s \u00e0 l’utilisation d’une machine \u00e0 poumons cardiaques peuvent \u00eatre \u00e9limin\u00e9s. En outre, les effets secondaires sont r\u00e9duits car les proth\u00e8ses sont des valves cardiaques biologiques et ne n\u00e9cessitent donc pas de traitement anticoagulant avec des antagonistes de la vitamine K par voie orale. Le risque de traumatisme chirurgical li\u00e9 \u00e0 l’utilisation de la machine \u00e0 poumons cardiaques, \u00e0 la section du sternum et \u00e0 l’arr\u00eat cardiaque est r\u00e9duit, ce qui diminue consid\u00e9rablement le stress des personnes concern\u00e9es. La conception de la valve aortique SAPIEN 3 est unique en son genre et vise \u00e0 simplifier davantage la proc\u00e9dure, \u00e0 r\u00e9duire encore les complications postop\u00e9ratoires et donc \u00e0 acc\u00e9l\u00e9rer le r\u00e9tablissement des patients.<\/p>\n

“Les patients trait\u00e9s par TAVI sont principalement des patients \u00e2g\u00e9s pr\u00e9sentant des comorbidit\u00e9s telles qu’une insuffisance r\u00e9nale, un diab\u00e8te ou une maladie art\u00e9rielle occlusive. Un autre avantage de cette m\u00e9thode est qu’elle permet de renoncer, dans la plupart des cas, \u00e0 l’anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale. En effet, cela permet \u00e9galement de raccourcir la phase de r\u00e9cup\u00e9ration et d’am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie des patients en moins de temps. Dans l’ensemble, le patient reste moins longtemps \u00e0 l’h\u00f4pital et retourne plus t\u00f4t \u00e0 la vie quotidienne. Ces deux \u00e9l\u00e9ments permettent d’am\u00e9liorer plus rapidement la qualit\u00e9 de vie”, a expliqu\u00e9 le Dr Nietlispach.<\/p>\n

Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste joue un r\u00f4le crucial<\/h2>\n

Le diagnostic commence dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Les plaintes et les r\u00e9sultats tels que la dyspn\u00e9e d’effort, l’angine de poitrine, le souffle systolique ou les syncopes doivent \u00eatre interpr\u00e9t\u00e9s correctement. En raison de sa fr\u00e9quence chez les patients \u00e2g\u00e9s de 75 \u00e0 90 ans, il est important de garder \u00e0 l’esprit la st\u00e9nose valvulaire aortique comme diagnostic, en particulier chez ce groupe de patients. La fatigue, le manque de force et la dyspn\u00e9e sont souvent mis sur le compte de l’\u00e2ge. Toutefois, si des souffles cardiaques s’y ajoutent, les patients doivent toujours \u00eatre envoy\u00e9s chez un cardiologue pour une \u00e9chocardiographie ou \u00e0 l’h\u00f4pital pour un examen plus approfondi. C’est l\u00e0 que l’on d\u00e9termine la marche \u00e0 suivre en fonction de la gravit\u00e9 de la st\u00e9nose de la valve aortique constat\u00e9e par \u00e9chocardiographie. En cas de st\u00e9nose symptomatique s\u00e9v\u00e8re de la valve aortique, le remplacement de la valve constitue le seul traitement efficace. Le choix de l’une des m\u00e9thodes de traitement possibles se fait alors en fonction des r\u00e9sultats, mais aussi des comorbidit\u00e9s et de la pr\u00e9sence ou non d’une fragilit\u00e9. Dans ce contexte et en ce qui concerne les pr\u00e9f\u00e9rences individuelles, les informations fournies par le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ou le cardiologue r\u00e9f\u00e9rent sont importantes, car ils connaissent la personne concern\u00e9e depuis longtemps [6].<\/p>\n

Le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste joue donc un r\u00f4le important \u00e0 plusieurs \u00e9gards dans le concept global de diagnostic. Il doit \u00eatre bien inform\u00e9 sur la proc\u00e9dure afin de pouvoir renseigner les patients et leur famille en cas de questions [6].<\/p>\n

Source : Conf\u00e9rence \u00e0 la Zurich Heart House, 5 f\u00e9vrier 2014, Zurich<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/span><\/h3>\n
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  1. Binder RK, et al : Transcatheter Aortic Valve Replacement With the SAPIEN 3 : A New Balloon-Expandable Transcatheter Heart Valve. J Am Coll Cardiol Intv 2013 ; 6(3) : 293-300. doi:10.1016\/j.jcin.2012.09.019.<\/li>\n
  2. Dvir D, et al : TCT-787 Preliminary Clinical Experience using the SAPIEN 3 device. J Am Coll Cardiol 2013 ; 62(18_S1) : B239. doi:10.1016\/j.jacc.2013.08.1539.<\/li>\n
  3. Leon MB, et al ; PARTNER Trial Investigators : Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergery. N Engl J Med 2010 ; 363 : 1597-1607.<\/li>\n
  4. Reynolds MR, et al ; Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) Investigators : Health-related quality of life after transcatheter aortic valve replacement in operable patients with severe aortic stenosis. Circulation 2011 ; 124 : 1964-1972.<\/li>\n
  5. Smith CR, et al ; PARTNER Trial Invetsigators : Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N ENgl J Med 2011 ; 364 : 2187-2198.<\/li>\n
  6. M\u00fccke C : St\u00e9nose aortique s\u00e9v\u00e8re – de la suspicion \u00e0 la d\u00e9cision th\u00e9rapeutique. Ars Medici 2013 ; 21 : 1064-1065.<\/li>\n<\/ol>\n

    PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(5) : 11-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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