{"id":345447,"date":"2014-05-28T00:00:00","date_gmt":"2014-05-27T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/un-resultat-des-patients-differents\/"},"modified":"2014-05-28T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-27T22:00:00","slug":"un-resultat-des-patients-differents","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/un-resultat-des-patients-differents\/","title":{"rendered":"Un r\u00e9sultat, des patients diff\u00e9rents"},"content":{"rendered":"

Lors de la 7e Iron Academy \u00e0 Zurich, il a \u00e9t\u00e9 question de la carence en fer. Celui-ci survient avec ou sans an\u00e9mie, \u00e0 tous les \u00e2ges de la vie et dans des situations tr\u00e8s diff\u00e9rentes. Dans le cas de maladies chroniques telles que l’insuffisance r\u00e9nale, on cherche \u00e0 obtenir des taux de ferritine hautement normaux afin de compenser le blocage de la lib\u00e9ration de fer \u00e0 partir des r\u00e9serves de l’organisme.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(rs)<\/em> Il a d’abord \u00e9t\u00e9 question de la carence en fer chez le patient p\u00e9diatrique. Au cours du dernier trimestre de la grossesse, les f\u0153tus absorbent environ deux tiers de la quantit\u00e9 de fer dont ils ont besoin. Alors qu’un enfant n\u00e9 \u00e0 terme et en bonne sant\u00e9 dispose de r\u00e9serves de fer suffisantes pour 1 \u00e0 6 mois et qu’il est d’abord approvisionn\u00e9 en fer par le lait maternel, qui constitue une source mod\u00e9r\u00e9e de fer, la quantit\u00e9 apport\u00e9e est insuffisante chez les enfants pr\u00e9matur\u00e9s. “Tous les enfants n\u00e9s avant la date limite de naissance pr\u00e9sentent un risque accru d’an\u00e9mie ferriprive et devraient recevoir une substitution ferrique per os”, a d\u00e9clar\u00e9 le PD Dr Markus Schmugge, m\u00e9decin-chef en h\u00e9matologie \u00e0 l’h\u00f4pital p\u00e9diatrique de Zurich, lors de la 7e Iron Academy \u00e0 Zurich.<\/p>\n

Les groupes \u00e0 risque d’an\u00e9mie ferriprive comprennent \u00e9galement les enfants n\u00e9s \u00e0 terme mais de faible poids \u00e0 la naissance et les nourrissons exclusivement allait\u00e9s au sein pendant six mois. La raison en est que la teneur en fer du lait maternel diminue drastiquement apr\u00e8s cinq mois. \u00c0 un \u00e2ge plus avanc\u00e9, les enfants handicap\u00e9s, les enfants issus de familles d\u00e9favoris\u00e9es et les jeunes filles m\u00e9nopaus\u00e9es sont \u00e0 risque d’an\u00e9mie ferriprive en raison de leur comportement alimentaire souvent difficile. Pour les enfants sans signes cliniques de carence en fer et sans an\u00e9mie, une approche r\u00e9serv\u00e9e est indiqu\u00e9e : “Souvent, dans ces cas, il suffit de conseiller les m\u00e8res”, explique le Dr Schmugge.<\/p>\n

Parmi les conseils nutritionnels importants figurent la r\u00e9duction de la consommation de lait de vache pour am\u00e9liorer l’absorption ent\u00e9rale du fer ou l’introduction de sources importantes de fer telles que le lait maternis\u00e9 ou les bouillies pour les m\u00e8res qui allaitent depuis plus de six mois. L’indication d’une substitution ferrique per os est donn\u00e9e en cas de risque accru ou de sympt\u00f4mes de carence en fer et toujours en cas d’an\u00e9mie ferriprive ; il est \u00e9galement important dans ce cas de respecter les valeurs normales d’h\u00e9moglobine et d’h\u00e9matocrite en fonction de l’\u00e2ge. Les pr\u00e9parations per os \u00e0 base de fer diff\u00e8rent en ce sens que le fer bivalent est mieux absorb\u00e9, mais qu’il entra\u00eene plus souvent des effets secondaires gastro-intestinaux. Le fer trivalent se caract\u00e9rise par un meilleur go\u00fbt et une meilleure tol\u00e9rance, mais un dosage plus \u00e9lev\u00e9 et une dur\u00e9e de traitement deux \u00e0 trois fois plus longue sont n\u00e9cessaires. Si le taux d’Hb est inf\u00e9rieur \u00e0 7,5 g\/dl, une substitution de fer par voie parent\u00e9rale doit \u00eatre discut\u00e9e. Il n’est pas encore clair si un trouble du d\u00e9veloppement neurocognitif d\u00fb \u00e0 une carence en fer prolong\u00e9e peut \u00eatre am\u00e9lior\u00e9 par la correction du fer.<\/p>\n

Carence en fer chez la femme dans le post-partum<\/h2>\n

Une an\u00e9mie ferriprive pendant la grossesse peut avoir des cons\u00e9quences importantes sur la sant\u00e9 de la m\u00e8re et de l’enfant. Celles-ci vont du retard de croissance f\u0153tale et de la pr\u00e9maturit\u00e9 \u00e0 un risque accru de mortalit\u00e9 de la m\u00e8re et de l’enfant. Pour \u00e9valuer le risque de carence en fer, la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de gyn\u00e9cologie recommande de contr\u00f4ler syst\u00e9matiquement la ferritine s\u00e9rique au d\u00e9but de la grossesse. Pour exclure des valeurs de ferritine normales ou faussement \u00e9lev\u00e9es, il convient de contr\u00f4ler en compl\u00e9ment la CRP. “Les taux de ferritine <30 \u03bcg\/l indiquent des r\u00e9serves de fer vides et n\u00e9cessitent un traitement”, a expliqu\u00e9 le professeur Irene H\u00f6sli, m\u00e9decin-chef de la clinique d’obst\u00e9trique et de m\u00e9decine de la grossesse \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire de B\u00e2le. Cela reste vrai m\u00eame si les seuils d’Hb pour l’an\u00e9mie n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 atteints : 10,5 g\/dl au deuxi\u00e8me trimestre et 11 g\/l au troisi\u00e8me trimestre.<\/p>\n

La diminution des r\u00e9serves de sang chez les femmes enceintes est \u00e9galement probl\u00e9matique car le risque d’h\u00e9morragies graves du post-partum a consid\u00e9rablement augment\u00e9 avec l’\u00e9volution des facteurs de risque tels que l’augmentation de l’\u00e2ge des femmes enceintes, l’augmentation des grossesses multiples et la fr\u00e9quence accrue des c\u00e9sariennes. Comme la ferritine, prot\u00e9ine de la phase aigu\u00eb, est souvent \u00e9lev\u00e9e dans le post-partum et que sa signification est limit\u00e9e, l’indication d’une substitution en fer est pos\u00e9e sur la base du taux d’Hb. En cas d’an\u00e9mie l\u00e9g\u00e8re (Hb 9,5 \u00e0 <10 g\/dl), il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 une substitution orale de fer (80-200 mg), voire \u00e0 une administration parent\u00e9rale de fer en cas de mauvaise tol\u00e9rance ou de r\u00e9ponse insuffisante. Il convient de noter ici que la substitution par le fer-carboxymaltose (Ferritin\u00ae<\/sup>) n’est autoris\u00e9e qu’\u00e0 partir du deuxi\u00e8me trimestre. En cas d’an\u00e9mie s\u00e9v\u00e8re (Hb <8,5 g\/dl), l’administration de fer i.v. (1000 mg) est commenc\u00e9e directement dans le post-partum. Si le taux d’Hb est de <6 g\/dl, le traitement imm\u00e9diat par transfusion sanguine est indiqu\u00e9.<\/p>\n

Carence en fer chez les patients atteints d’insuffisance r\u00e9nale<\/h2>\n

Le bilan minimal de l’an\u00e9mie dans les maladies r\u00e9nales chroniques (MRC) comprend l’h\u00e9mogramme avec indices, la ferritine s\u00e9rique, la saturation de la transferrine et la CRP. Le contr\u00f4le est annuel, quelle que soit la fonction r\u00e9nale, ou, en fonction du stade de l’IRC, une fois (stade III), voire deux ou trois fois par an (stade IV-V). “Une carence absolue en fer en cas d’IRC est rare en soi”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Michael Dickenmann, directeur adjoint du service d’immunologie de transplantation et de n\u00e9phrologie de l’H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le. Or, les taux \u00e9lev\u00e9s d’hepcidine observ\u00e9s dans le cadre de l’IRC ont pour effet de bloquer la mobilisation du fer \u00e0 partir des r\u00e9serves de fer. “La seule solution pour contourner ce probl\u00e8me est d’offrir plus de fer aux personnes concern\u00e9es”, a expliqu\u00e9 le professeur Dickenmann. On parle de carence relative en fer lorsque la ferritine s\u00e9rique est inf\u00e9rieure \u00e0 200 \u03bcg\/l et\/ou que la saturation de la transferrine est inf\u00e9rieure \u00e0 30%. Le traitement de choix de la carence relative en fer dans l’IRC est l’apport de fer par voie parent\u00e9rale. “Il est difficile d’atteindre les valeurs cibles vis\u00e9es avec une substitution orale en fer”, explique le sp\u00e9cialiste. L’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine est indiqu\u00e9e lorsque les r\u00e9serves en fer sont remplies (>200 \u03bcg\/l) et que l’Hb est inf\u00e9rieure \u00e0 11 g\/dl. L’administration d’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine est contre-indiqu\u00e9e si les r\u00e9serves de fer ne sont pas suffisamment remplies. Apr\u00e8s l’administration d’\u00e9rythropo\u00ef\u00e9tine, un contr\u00f4le de l’Hb doit \u00eatre effectu\u00e9 \u00e0 des intervalles d’environ trois mois. Dans les \u00e9tudes, la correction de l’Hb \u00e0 des valeurs cibles comprises entre 11-12,5 g\/dl a permis d’augmenter la tol\u00e9rance \u00e0 la performance et de r\u00e9duire la fr\u00e9quence des hospitalisations. En revanche, les taux d’Hb sup\u00e9rieurs \u00e0 13 g\/dl doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9s, car le risque de complications thromboemboliques augmente consid\u00e9rablement \u00e0 partir de cette valeur.<\/p>\n

Le professeur Dickenmann a lanc\u00e9 un appel aux participants du symposium concernant l’administration de transfusions sanguines. L’administration de transfusions sanguines en cas d’IRC peut rendre la transplantation r\u00e9nale impossible pendant des ann\u00e9es. Les personnes atteintes d’IRC qui sont destin\u00e9es \u00e0 une transplantation r\u00e9nale ne devraient donc recevoir du sang que dans des situations o\u00f9 leur vie est en danger.<\/p>\n

Carence en fer chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque<\/h2>\n

Le risque d’an\u00e9mie ferriprive est multifactoriel en cas d’insuffisance cardiaque chronique (ICC) et est notamment favoris\u00e9 par l’inflammation diffuse et l’insuffisance r\u00e9nale concomitante. Outre la limitation cardiaque et le d\u00e9conditionnement musculaire des patients insuffisants cardiaques, la carence en fer contribue \u00e0 l’aggravation des sympt\u00f4mes d’ICC et \u00e0 la baisse des performances.<\/p>\n

Sur la base des r\u00e9sultats d’une \u00e9tude randomis\u00e9e contr\u00f4l\u00e9e par placebo chez des patients insuffisants cardiaques (NYHA II-III) pr\u00e9sentant une carence en fer avec ou sans an\u00e9mie, dont les performances ont \u00e9t\u00e9 significativement am\u00e9lior\u00e9es apr\u00e8s une substitution parentale en fer, la correction du fer est \u00e9galement mentionn\u00e9e pour la premi\u00e8re fois dans les directives de l’ESC sur le traitement de l’ICC [1]. Une correction est recommand\u00e9e en cas de trouble de l’utilisation du fer dans le cadre de la CHF, notamment en pr\u00e9sence d’une an\u00e9mie (valeurs Hb pour les femmes <12 g\/dl et pour les hommes <13 g\/dl). On parle de carence en fer lorsque la ferritine est inf\u00e9rieure \u00e0 100 \u03bcg\/l et que la saturation de la transferrine est r\u00e9duite. On parle de “carence fonctionnelle en fer” lorsque la ferritine est inf\u00e9rieure \u00e0 300 \u03bcg\/l et que la saturation de la transferrine est inf\u00e9rieure \u00e0 20%. Avant de proc\u00e9der \u00e0 une substitution en fer, il convient d’exclure toute perte de sang, par exemple en raison d’une h\u00e9morragie gastro-intestinale. Les besoins totaux en fer peuvent \u00eatre calcul\u00e9s \u00e0 l’aide de la formule de Ganzoni. “En raison des troubles de l’absorption intestinale, la substitution doit \u00eatre administr\u00e9e par voie parent\u00e9rale et de pr\u00e9f\u00e9rence \u00e0 petites doses (par exemple 200 mg par semaine jusqu’\u00e0 un taux d’Hb de 16 g\/dl)”, a d\u00e9clar\u00e9 le PD Dr Matthias Wilhelm, m\u00e9decin chef du service de pr\u00e9vention cardiovasculaire, de r\u00e9adaptation et de m\u00e9decine sportive de l’H\u00f4pital de l’\u00cele \u00e0 Berne.<\/p>\n

Source : 7th<\/sup> Iron Academy, 27 mars 2014, Zurich<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Anker SD, et al : Ferric carboxymaltose chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de carence en fer. N Engl J Med 2009 ; 361 : 2436-2448.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(3) : 22-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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