{"id":345460,"date":"2014-05-28T00:00:00","date_gmt":"2014-05-27T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quand-le-medecin-generaliste-doit-il-adresser-le-patient\/"},"modified":"2014-05-28T00:00:00","modified_gmt":"2014-05-27T22:00:00","slug":"quand-le-medecin-generaliste-doit-il-adresser-le-patient","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quand-le-medecin-generaliste-doit-il-adresser-le-patient\/","title":{"rendered":"Quand le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste doit-il adresser le patient ?"},"content":{"rendered":"

Les proc\u00e9dures de remplacement du c\u0153ur sont des proc\u00e9dures th\u00e9rapeutiques de plus en plus importantes et tr\u00e8s efficaces pour les patients concern\u00e9s. Aujourd’hui, malgr\u00e9 les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es, elles sont encore consid\u00e9r\u00e9es \u00e0 tort comme un “dernier recours”. Il serait pourtant crucial que l’orientation vers une th\u00e9rapie plus pouss\u00e9e se fasse au bon moment. Ensuite, une \u00e9quipe de traitement professionnelle et exp\u00e9riment\u00e9e est une condition pr\u00e9alable pour obtenir de bons r\u00e9sultats \u00e0 long terme. Une telle \u00e9quipe est id\u00e9alement compos\u00e9e d’un cardiologue sp\u00e9cialis\u00e9 dans l’insuffisance cardiaque, du chirurgien cardiaque, du coordinateur VAD et du cardiotechnicien, de l’infirmier CHF\/HTx\/VAD et d’un psycho-cardiologue.<\/strong><\/p>\n

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L’insuffisance cardiaque (IC) est principalement une maladie de la population d’\u00e2ge avanc\u00e9, o\u00f9 elle atteint une pr\u00e9valence allant jusqu’\u00e0 10%. Tous \u00e2ges confondus, la pr\u00e9valence moyenne est de 1 \u00e0 2 % [1]. Malgr\u00e9 l’ampleur de l’\u00e9pid\u00e9mie, la d\u00e9t\u00e9rioration progressive de la qualit\u00e9 de vie et le mauvais pronostic en termes de survie, la place de l’insuffisance cardiaque est massivement sous-estim\u00e9e par rapport aux tumeurs malignes [2,3]. Habituellement, en pr\u00e9sence d’une n\u00e9oplasie maligne, les patients sont rapidement adress\u00e9s \u00e0 un sp\u00e9cialiste m\u00e9dical, l’oncologue. Il ne semble pas en \u00eatre de m\u00eame pour l’insuffisance cardiaque. Des donn\u00e9es europ\u00e9ennes et suisses montrent que les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque \u00e9vidente ne sont souvent pas trait\u00e9s sur la base de donn\u00e9es probantes et ne re\u00e7oivent pas la dose cible appropri\u00e9e des m\u00e9dicaments indiqu\u00e9s [4,5]. Les directives anglaises du NICE sur le th\u00e8me “Chronic Heart Failure”, qui ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9dig\u00e9es en grande partie par des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, exigent l’implication pr\u00e9coce d’un cardiologue sp\u00e9cialiste de l’insuffisance cardiaque dans le traitement du patient apr\u00e8s le diagnostic d’insuffisance cardiaque [6,7]. Apr\u00e8s une \u00e9valuation par un sp\u00e9cialiste et en accord avec le m\u00e9decin r\u00e9f\u00e9rent, le patient continue \u00e0 \u00eatre suivi par son m\u00e9decin traitant, mais il est \u00e9galement vu \u00e0 intervalles r\u00e9guliers par le cardiologue sp\u00e9cialis\u00e9 dans l’insuffisance cardiaque. Cela permet non seulement d’optimiser le traitement m\u00e9dicamenteux, mais aussi de compl\u00e9ter les conseils n\u00e9cessaires en mati\u00e8re d’insuffisance cardiaque et d’\u00e9valuer en temps utile si des mesures suppl\u00e9mentaires, telles qu’une proc\u00e9dure de remplacement cardiaque, doivent \u00eatre envisag\u00e9es.<\/p>\n

Quand et pour qui une proc\u00e9dure de remplacement du c\u0153ur est-elle indiqu\u00e9e ?<\/h2>\n

Malheureusement, malgr\u00e9 les d\u00e9veloppements m\u00e9dico-techniques de la derni\u00e8re d\u00e9cennie, on pense aujourd’hui \u00e0 tort que la proc\u00e9dure de remplacement cardiaque est une “ultima ratio”. “Qui a besoin d’une chose aussi rare qu’une transplantation cardiaque (HTx) ou m\u00eame d’un c\u0153ur artificiel ? Certainement pas la population \u00e2g\u00e9e”. C’est ainsi que de nombreux coll\u00e8gues m\u00e9decins raisonnent habituellement et, dans un certain sens, de mani\u00e8re compr\u00e9hensible. Il est int\u00e9ressant de noter que les patients sont nettement plus ouverts \u00e0 d’autres options th\u00e9rapeutiques telles que les DAI, les CRT, les MitraClip\u00ae<\/sup> et les TAVI, bien que l’efficacit\u00e9 th\u00e9rapeutique et les co\u00fbts associ\u00e9s ne diff\u00e8rent pas de mani\u00e8re significative.<\/p>\n

L’un des principaux probl\u00e8mes est que de nombreux coll\u00e8gues sont mal inform\u00e9s des avantages et des inconv\u00e9nients li\u00e9s au traitement avanc\u00e9 de l’insuffisance cardiaque. Le tableau 1<\/strong> r\u00e9sume les caract\u00e9ristiques des diff\u00e9rentes m\u00e9thodes de remplacement du c\u0153ur.<\/p>\n

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L’orientation en temps voulu vers une th\u00e9rapie plus pouss\u00e9e est essentielle. Patients pr\u00e9sentant un syndrome cardior\u00e9nal d\u00e9butant (DFG \u226460), une hypertension art\u00e9rielle pulmonaire d\u00e9butante resp. L’apparition d’une faiblesse g\u00e9n\u00e9rale devrait \u00eatre attribu\u00e9e au plus tard \u00e0 ce moment-l\u00e0. L’apparition d’une cachexie cardiaque ou d’un dysfonctionnement ventriculaire droit cons\u00e9cutif est un signe clair d’une \u00e9volution avanc\u00e9e de la maladie, qui pourrait \u00eatre mieux trait\u00e9e plus t\u00f4t.<\/p>\n

L’implantation relativement simple et peu risqu\u00e9e d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche (“left-ventricular assist device”, LVAD) avec de bonnes donn\u00e9es de r\u00e9sultats prouv\u00e9es n’est plus possible sans autre \u00e0 ce stade. Afin d’assurer un traitement optimal des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, il est utile d’utiliser la classification INTERMACS de la gravit\u00e9 clinique de l’insuffisance cardiaque (Fig. 1) :<\/strong> Pour un degr\u00e9 INTERMACS 5 (dit “housebound”), il faut clairement demander l’avis d’un sp\u00e9cialiste de l’insuffisance cardiaque [8]. Les grades INTERMACS 3-4 correspondent \u00e0 des conditions cliniques pour lesquelles l’indication d’une proc\u00e9dure de remplacement cardiaque doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e.
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L’\u00e9valuation du patient \u00e0 ce stade de la maladie comprend d’une part l’\u00e9valuation de la morbidit\u00e9 (qualit\u00e9 de vie) et d’autre part l’estimation de la mortalit\u00e9 (risque).<\/p>\n

Les param\u00e8tres de morbidit\u00e9 sont la fr\u00e9quence des hospitalisations et la capacit\u00e9 de performance, mesur\u00e9e par le test de course de 6 minutes ou, mieux, par spiroergom\u00e9trie (d\u00e9termination de la VO2max<\/sub>) [9]. Le VO
\n 2<\/sup>
\n<\/sub>La valeur maximale permet \u00e9galement de d\u00e9terminer le “Heart Failure Survival Score” (HFSS, selon Aaronson-Mancini) [10]. Le HFSS peut \u00eatre calcul\u00e9 de mani\u00e8re tr\u00e8s simple gr\u00e2ce \u00e0 l’application “Mediquations”. En ce qui concerne le HFSS, il convient toutefois de noter que le risque calcul\u00e9 est estim\u00e9 sans le DAI, qui est presque toujours n\u00e9cessaire. Elle ne tient pas non plus compte de la bonne valeur pronostique av\u00e9r\u00e9e du BNP.<\/p>\n

Chez les patients ne disposant pas d’une valeur maximale de VO2<\/sub>, la valeur dite “Seattle Heart Failure Model”(www.seattleheartfailuremodel.org)<\/a> peut \u00eatre utilis\u00e9e pour \u00e9valuer le risque.<\/p>\n

Pompes d’assistance cardiaque<\/h2>\n

Les pompes d’assistance cardiaque font aujourd’hui partie du quotidien clinique et ne sont plus du tout une fiction. \u00c0 cet \u00e9gard, nous nous trouvons dans une p\u00e9riode similaire \u00e0 la phase de lancement des stimulateurs cardiaques ou des DAI. Les pompes d’assistance cardiaque sont de plus en plus s\u00fbres et de plus en plus petites. Leurs avantages et inconv\u00e9nients sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 1<\/strong>.<\/p>\n

Les principales complications li\u00e9es \u00e0 l’utilisation \u00e0 long terme de pompes d’assistance cardiaque enti\u00e8rement implantables sont le risque d’infection au niveau du point de sortie de la “drive line”, le c\u00e2ble qui assure les besoins en \u00e9nergie des pompes par voie transcutan\u00e9e, ainsi que les probl\u00e8mes thromboemboliques ou m\u00eame h\u00e9morragiques qui peuvent survenir. M\u00eame si ce n’est pas encore optimal dans le cadre actuel, ce n’est qu’une question de temps avant que les c\u00e2bles g\u00eanants ne c\u00e8dent la place \u00e0 une alimentation transcutan\u00e9e des syst\u00e8mes d’assistance m\u00e9canique. Le risque thromboembolique pourra \u00e9galement \u00eatre r\u00e9duit dans un avenir proche gr\u00e2ce \u00e0 l’introduction de nouveaux mat\u00e9riaux bio-tissulaires. Les pompes d’assistance cardiaque deviennent de plus en plus petites, comme le montre la figure 2a-c. <\/strong><\/p>\n

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Transplantation cardiaque<\/h2>\n

Les transplantations cardiaques sont pratiqu\u00e9es avec succ\u00e8s depuis 45 ans maintenant. Gr\u00e2ce aux immunosuppresseurs modernes, les effets secondaires de ces m\u00e9dicaments tr\u00e8s efficaces sont bien tol\u00e9r\u00e9s, en particulier lorsqu’ils sont utilis\u00e9s en combinaison et donc \u00e0 faible dose. Les performances des patients ayant subi une transplantation cardiaque sont toujours sup\u00e9rieures \u00e0 celles des pompes d’assistance cardiaque m\u00e9caniques. En ce qui concerne l’option th\u00e9rapeutique de la transplantation cardiaque, il convient toutefois de mentionner comme probl\u00e8me principal la disponibilit\u00e9 limit\u00e9e de c\u0153urs de donneurs. Cela entra\u00eene de longs d\u00e9lais d’attente pour obtenir un organe et il est donc souvent n\u00e9cessaire d’implanter une pompe d’assistance cardiaque en attendant une \u00e9ventuelle transplantation cardiaque (“bridge to transplant”). Parfois, les patients s’habituent tellement \u00e0 la pompe d’assistance cardiaque pendant cette p\u00e9riode d’attente et atteignent une qualit\u00e9 de vie satisfaisante, voire \u00e9lev\u00e9e, qu’ils d\u00e9cident m\u00eame, dans certains cas, de ne pas subir une transplantation cardiaque ult\u00e9rieure.<\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Mohacsi P, et al : Prevalence, augmentation, et co\u00fbts de l’insuffisance cardiaque Heart and Metabolism 2001 ; 14 : 9-16.<\/li>\n
  2. Stewart S, et al : Plus maligne que le cancer ? Europ J Heart Fail 2001 ; 3 : 315.<\/li>\n
  3. Cowie MR, et al : Heart 2000 ; 83 : 505-510.<\/li>\n
  4. Harjola VP, et al : Characteristics, outcomes, and predictors of mortality at 3 months and 1 year in patients hospitalized for acute heart failure. Eur J Heart Fail 2010 ; 12 : 239-248.<\/li>\n
  5. Luthi JF, et al : Swiss Med Wkly 2006 ; 136 : 268-273.<\/li>\n
  6. www.nice.org.uk\/nicemedia\/live\/13099\/50526\/50526.pdf.<\/a><\/li>\n
  7. www.nice.org.uk\/nicemedia\/live\/13099\/50517\/50517.pdf.<\/a><\/li>\n
  8. Stevenson LW, et al : INTERMACS Profiles of Advanced Heart FAilure : The Current Picture. J Heart Lung Transplant 2009 ; 28 : 535-541.<\/li>\n
  9. Lucas C, et al : The 6-min walk and peak oxygen consumption in advanced heart failure : aerobic capacity and survival. Am Heart J 1999 ; 138 : 618-624.<\/li>\n
  10. Aaronson KD, et al : Development and prospective validation of a clinical index to predict survival in ambulatory patients referred for cardiac transplant evaluation. Circulation 1997 ; 95 : 2660-2667.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCARDIOVASC 2014 ; 13(3) : 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Les proc\u00e9dures de remplacement du c\u0153ur sont des proc\u00e9dures th\u00e9rapeutiques de plus en plus importantes et tr\u00e8s efficaces pour les patients concern\u00e9s. Aujourd’hui, malgr\u00e9 les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s ces derni\u00e8res ann\u00e9es,…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":43880,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Insuffisance cardiaque et proc\u00e9dures de remplacement du c\u0153ur","footnotes":""},"category":[11378,11399,11531,11549],"tags":[53540,30320,53561,53549,53556,12158,30937,30315,53545,53532,23865,12160],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345460","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-chf-fr","tag-coeur-artificiel","tag-crts-fr","tag-htx-fr","tag-icds-fr","tag-insuffisance-cardiaque-fr","tag-intermacs-fr","tag-mitraclip-fr","tag-pompe-dassistance-cardiaque","tag-remplacement-du-coeur","tag-tavi-fr","tag-transplantation-cardiaque","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-03 09:28:33","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":345475,"slug":"quando-il-medico-di-famiglia-dovrebbe-indirizzare-il-paziente","post_title":"Quando il medico di famiglia dovrebbe indirizzare il paziente?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quando-il-medico-di-famiglia-dovrebbe-indirizzare-il-paziente\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345480,"slug":"quando-e-que-o-medico-de-clinica-geral-deve-encaminhar-o-paciente","post_title":"Quando \u00e9 que o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral deve encaminhar o paciente?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-e-que-o-medico-de-clinica-geral-deve-encaminhar-o-paciente\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345482,"slug":"cuando-debe-el-medico-de-cabecera-remitir-al-paciente","post_title":"\u00bfCu\u00e1ndo debe el m\u00e9dico de cabecera remitir al paciente?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-debe-el-medico-de-cabecera-remitir-al-paciente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345460","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345460"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345460\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345460"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345460"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345460"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345460"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}