{"id":345548,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-diagnostic-differentiel-exact-determine-la-marche-a-suivre\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"le-diagnostic-differentiel-exact-determine-la-marche-a-suivre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-diagnostic-differentiel-exact-determine-la-marche-a-suivre\/","title":{"rendered":"Le diagnostic diff\u00e9rentiel exact d\u00e9termine la marche \u00e0 suivre"},"content":{"rendered":"

L’\u00e9valuation d’un gonflement non traumatique du genou est un d\u00e9fi diagnostique passionnant. L’article suivant souligne l’importance d’une anamn\u00e8se minutieuse et examine plus en d\u00e9tail les r\u00e9sultats cliniques possibles et les diagnostics diff\u00e9rentiels. Il donne \u00e9galement un aper\u00e7u des examens compl\u00e9mentaires utiles qui peuvent \u00eatre demand\u00e9s sur la base des diagnostics diff\u00e9rentiels pos\u00e9s pr\u00e9c\u00e9demment.<\/strong><\/p>\n

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Un patient de 47 ans, par ailleurs en bonne sant\u00e9, se pr\u00e9sente \u00e0 votre consultation pour un gonflement l\u00e9g\u00e8rement douloureux de l’articulation du genou droit, sans traumatisme, qui dure depuis trois semaines (Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Comment devez-vous proc\u00e9der pour le diagnostic ? La premi\u00e8re chose \u00e0 faire est de d\u00e9terminer s’il s’agit d’une cause m\u00e9canique ou inflammatoire. Les \u00e9l\u00e9ments qui plaident plut\u00f4t en faveur d’une cause m\u00e9canique sont par exemple un traumatisme, l’\u00e2ge, une douleur au premier plan, une douleur surtout \u00e0 l’effort, une petite quantit\u00e9 d’\u00e9panchement et l’absence de sympt\u00f4mes associ\u00e9s (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Si l’anamn\u00e8se (et les \u00e9ventuels sympt\u00f4mes suppl\u00e9mentaires d\u00e9j\u00e0 connus) font plut\u00f4t penser \u00e0 une cause inflammatoire, les deux prochaines questions importantes sont de savoir si d’autres articulations sont touch\u00e9es (c’est-\u00e0-dire s’il s’agit vraiment d’une simple monarthrite ou d’une oligo- ou polyarthrite) et s’il existe d’autres sympt\u00f4mes concomitants (ou ant\u00e9rieurs) qui permettent de mieux cerner la question. Les autres examens compl\u00e9mentaires d\u00e9pendent ensuite des consid\u00e9rations de diagnostic diff\u00e9rentiel (tableau 2).<\/strong><\/p>\n

L’examen clinique de l’articulation du genou peut \u00eatre orient\u00e9, surtout en cas de cause m\u00e9canique d’un gonflement de l’articulation du genou. Il s’agit ainsi de rechercher un \u00e9largissement des contours, une limitation des mouvements, une d\u00e9viation des axes et une cr\u00e9pitation en cas de suspicion d’arthrose. Les signes m\u00e9niscaux et les signes d’instabilit\u00e9 peuvent \u00eatre des indices d’une l\u00e9sion des structures internes.<\/p>\n

En revanche, en pr\u00e9sence d’une cause inflammatoire, les signes cliniques locaux suppl\u00e9mentaires d’\u00e9chauffement ou de rougeur n’ont qu’une vague signification indicative. M\u00eame une gonarthrose activ\u00e9e peut pr\u00e9senter un \u00e9chauffement.<\/p>\n

Spondyloarthrite<\/h2>\n

Alors que la polyarthrite rhumato\u00efde ou les collag\u00e9noses (par exemple le lupus \u00e9ryth\u00e9mateux diss\u00e9min\u00e9) sont typiquement polyarticulaires (mais peuvent rarement d\u00e9buter par une monoarticulation), une monarthrite, en particulier du genou, est une manifestation plus fr\u00e9quente d’une maladie appartenant au groupe des spondyloarthrites (autrefois spondylarthopathies s\u00e9ron\u00e9gatives) (tableau 3, figure 2).<\/strong><\/p>\n

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On sait que ce groupe comprend des maladies caract\u00e9ris\u00e9es par les traits communs suivants : Inflammation au niveau de la colonne vert\u00e9brale et des articulations sacro-iliaques, inflammation des articulations p\u00e9riph\u00e9riques (souvent oligoarticulaires et mettant l’accent sur les membres inf\u00e9rieurs), pr\u00e9sence d’enth\u00e9sopathies (inflammation de l’insertion des tendons) et association avec l’antig\u00e8ne HLA-B27. Le cas \u00e9ch\u00e9ant, il existe des inflammations simultan\u00e9es de la peau (typiquement le psoriasis) ou des muqueuses (arthrite r\u00e9active), des yeux ou des intestins. Il peut \u00e9galement y avoir un lien de causalit\u00e9 entre l’inflammation et certains agents pathog\u00e8nes (par exemple, chlamydia, yersinia).<\/p>\n

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L’articulation la plus fr\u00e9quemment touch\u00e9e par une inflammation monoarticulaire est ici l’articulation du genou (qui peut d’ailleurs parfois \u00eatre d\u00e9clench\u00e9e par un traumatisme mineur). Dans le cadre de ce diagnostic de suspicion, il est souvent possible d’\u00e9tablir l’anamn\u00e8se du patient.
\nd’autres indices importants peuvent \u00eatre trouv\u00e9s.<\/p>\n

Les questions essentielles sont donc<\/p>\n

    \n
  • D’autres articulations sont-elles enfl\u00e9es ?<\/li>\n
  • Existe-t-il des douleurs dorsales inflammatoires (douleurs dorsales nocturnes ou matinales, am\u00e9lioration au mouvement, raideur matinale) ?<\/li>\n
  • Existe-t-il des enth\u00e9sopathies (par exemple, des douleurs au talon \u00e0 l’insertion du tendon d’Achille ou du fascia plantaire) ?<\/li>\n
  • Existe-t-il des sympt\u00f4mes cutan\u00e9s\/muqueux ?<\/li>\n
  • Sympt\u00f4mes d’organes ? (c\u0153ur, poumons, intestin gastrique, SNC)<\/li>\n
  • Sympt\u00f4mes infectieux ant\u00e9rieurs ou concomitants (surtout gastro-intestinaux ou urog\u00e9nitaux) : diarrh\u00e9e, dysurie ?<\/li>\n<\/ul>\n

    L’arthrite r\u00e9active est g\u00e9n\u00e9ralement aigu\u00eb et gu\u00e9rit en quelques semaines. Des \u00e9volutions chroniques sont toutefois possibles, de sorte qu’il faut \u00e9galement penser \u00e0 une arthrite r\u00e9actionnelle en cas de gonflement prolong\u00e9 des articulations.<\/p>\n

    Arthrite cristalline<\/h2>\n

    L’articulation du genou est un site pr\u00e9dictif de la goutte et de la maladie des d\u00e9p\u00f4ts de pyrophosphate de calcium (chondrocalcinose, pseudogoutte). Les signes typiques d’une telle gonarthrite sont l’apparition aigu\u00eb d’un gonflement des articulations et de fortes douleurs. La chondrocalcinose est la cause la plus probable de gonarthrite aigu\u00eb chez les personnes \u00e2g\u00e9es. Le diagnostic d\u00e9finitif n\u00e9cessite la d\u00e9tection des cristaux correspondants dans le ponctionnement articulaire. La mise en \u00e9vidence d’une chondrocalcinose \u00e0 la radiographie ou \u00e0 l’\u00e9chographie rend ce diagnostic probable, mais ne le prouve pas d\u00e9finitivement (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

    <\/strong><\/p>\n

    Infection<\/h2>\n

    Une \u00e9ventuelle infection doit toujours \u00eatre prise en compte dans le diagnostic diff\u00e9rentiel d’une monarthrite. Il faut surtout y penser chez les patients dont les d\u00e9fenses immunitaires sont r\u00e9duites (par ex. immunosuppression, diab\u00e8te sucr\u00e9, abus de drogues), apr\u00e8s une infiltration ou une op\u00e9ration ant\u00e9rieure, ainsi qu’en cas de sympt\u00f4mes infectieux typiques associ\u00e9s tels que frissons ou fi\u00e8vre.<\/p>\n

    Arthrite de Lyme<\/h2>\n

    Une gonarthrite isol\u00e9e (et non une polyarthrite !) est la manifestation classique et de loin la plus fr\u00e9quente de la maladie de Lyme au stade III (stade tardif). La morsure de tique infectante ou une \u00e9ventuelle manifestation pr\u00e9coce (par ex. \u00e9ryth\u00e8me chronique migrant) remonte \u00e0 de nombreux mois et l’anamn\u00e8se ne permet que rarement de les identifier. L’\u00e9panchement typique est plut\u00f4t peu douloureux et g\u00e9n\u00e9ralement de grande taille. La s\u00e9rologie \u00e0 partir du s\u00e9rum (\u00e0 ce stade, seuls les anticorps IgG sont g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e9tectables) n’est que d’une utilit\u00e9 limit\u00e9e pour le diagnostic. Si elle est positive, la maladie de Lyme est possible, mais en aucun cas prouv\u00e9e. Si la s\u00e9rologie est n\u00e9gative, ce diagnostic peut \u00eatre exclu. Pour un diagnostic fiable, la d\u00e9tection directe de l’agent pathog\u00e8ne (PCR, “polymerase-chain-reaction”, c’est-\u00e0-dire d\u00e9tection de l’ADN de l’agent pathog\u00e8ne par biologie mol\u00e9culaire) dans le ponctionnement articulaire ou \u00e9ventuellement dans la biopsie synoviale doit \u00eatre recherch\u00e9e.<\/p>\n

    Ponction articulaire<\/h2>\n

    L’examen de l’\u00e9panchement articulaire est indispensable, tant pour faire la distinction d\u00e9finitive entre une cause m\u00e9canique d\u00e9g\u00e9n\u00e9rative et une cause inflammatoire que pour poser un diagnostic plus approfondi. L’analyse des points d’articulation est donc d\u00e9cisive(tableau 4, figures 4, 5, 6).<\/strong><\/p>\n

    <\/strong><\/p>\n

    Plus le nombre de cellules est \u00e9lev\u00e9, plus le point est trouble. Un point tr\u00e8s trouble (purulent) fait penser en premier lieu \u00e0 une infection ; cependant, un nombre tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 de cellules peut parfois \u00eatre trouv\u00e9 dans les spondyloarthrites (p. ex. arthrite psoriasique ou arthrite r\u00e9active) ou les arthrites cristallines. M\u00eame si des cristaux peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s dans un ponctionnement articulaire trouble et riche en cellules, il convient d’exclure une infection bact\u00e9rienne concomitante. Un point sanguin indique une cause traumatique (h\u00e9marthrose), mais un \u00e9panchement sanglant peut \u00e9galement se produire en cas de chondrocalcinose ou, rarement, d’arthrose s\u00e9v\u00e8re, ou encore, tr\u00e8s rarement, \u00eatre caus\u00e9 par une l\u00e9sion accidentelle d’un vaisseau synovial lors de la ponction elle-m\u00eame.<\/p>\n

    La ponction du genou (Fig. 7)<\/strong> est r\u00e9alis\u00e9e sur un patient allong\u00e9, le plus simplement par voie lat\u00e9rale dans le recessus suprapatellaire.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Marquage du site d’injection \u00e0 environ 1 cm en dessous du p\u00f4le sup\u00e9rieur de la rotule, puis d\u00e9sinfection correcte du site de ponction conform\u00e9ment aux instructions du produit utilis\u00e9 (respecter le temps d’action). La ponction est effectu\u00e9e en respectant strictement la technique “non-touch” en direction m\u00e9dio-cr\u00e2nienne (par exemple avec une aiguille de 22G [schwarz]) dans le recessus supra-patellaire. L’autre main peut \u00eatre utilis\u00e9e pour comprimer le r\u00e9cessus par voie m\u00e9diale. Le port d’un masque est recommand\u00e9.<\/p>\n

    Un laboratoire utile<\/h2>\n
      \n
    • Un laboratoire utile comprend les param\u00e8tres suivants :<\/li>\n
    • G\u00e9n\u00e9ralit\u00e9s : r\u00e9action de s\u00e9dimentation, CRP, h\u00e9mogramme. les tests h\u00e9patiques et la cr\u00e9atinine. \u00c9ventuellement TSH basale<\/li>\n
    • Facteur rhumato\u00efde, AC anti-CCP, ANA (AC antinucl\u00e9aires)<\/li>\n
    • Eventuellement s\u00e9rologie Borrelia (exclut l’arthrite de Lyme si IgM et IgG n\u00e9gatives. Si IgG positif, arthrite de Lyme possible mais non prouv\u00e9e. Si possible, PCR dans le pr\u00e9l\u00e8vement articulaire).<\/li>\n
    • \u00c9ventuellement LCR Chlamydia ou gonocoque dans les premi\u00e8res urines du matin (remarque : alors que les chlamydia sont une arthrite r\u00e9actionnelle, les gonocoques peuvent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s directement dans le ponctionnement articulaire, dans le sens d’une arthrite infectieuse).<\/li>\n<\/ul>\n

      Peu utile et donc inutile : Acide urique dans le s\u00e9rum, autres s\u00e9rologies dans le s\u00e9rum.<\/p>\n

      Une imagerie pertinente<\/h2>\n

      Une radiographie conventionnelle est utile comme base. On peut ainsi rechercher une arthrose, des modifications traumatiques, des signes de chondrocalcinose ou une n\u00e9oplasie.<\/p>\n

      En cas d’incertitude clinique, une \u00e9chographie permet de v\u00e9rifier la pr\u00e9sence d’un \u00e9panchement ou d’une synovite. L’\u00e9chographie constitue en outre un bon moyen de d\u00e9tecter les calcifications du cartilage ou les d\u00e9p\u00f4ts d’urate (arthropathie cristalline). En outre, lorsqu’un \u00e9panchement articulaire est d’origine inflammatoire, on constate souvent une hyperperfusion de la synoviale, ce qui peut \u00eatre d\u00e9tect\u00e9 par le power doppler.<\/p>\n

      Un examen IRM est utile s’il existe une cause clairement m\u00e9canique (\u00e9panchement dans une zone non inflammatoire), mais que celle-ci n’est pas suffisamment explicable par l’imagerie conventionnelle (par exemple, l\u00e9sion du m\u00e9nisque ou des ligaments, ost\u00e9on\u00e9crose).<\/p>\n

      La tomodensitom\u00e9trie n’est utile que pour des questions sp\u00e9cifiques (notamment concernant les os). La scintigraphie n’est presque jamais indiqu\u00e9e.<\/p>\n

      Dr. med. Andreas Krebs<\/strong>
      \nDr. med. Andrea St\u00e4rkle-B\u00e4r<\/strong><\/em><\/p>\n

      Litt\u00e9rature :<\/p>\n

        \n
      1. Baker DG, Schumacher HR Jr : Monoarthrite aigu\u00eb. N Engl J Med 1993 ; 329(14) : 1013.<\/li>\n
      2. Sack K : Monarthritis : diagnostic diff\u00e9rentiel. Am J Med 1997 ; 102(1A) : 30S.<\/li>\n
      3. Stanek G, et al : Lyme borreliosis. Lancet 2012 ; 379(9814) : 461.<\/li>\n<\/ol>\n

        CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/strong><\/h4>\n
          \n
        • Il convient tout d’abord de r\u00e9fl\u00e9chir aux diagnostics diff\u00e9rentiels les plus probables sur la base d’une anamn\u00e8se minutieuse et des principaux r\u00e9sultats cliniques.<\/li>\n
        • Ce n’est qu’alors que des examens compl\u00e9mentaires cibl\u00e9s doivent \u00eatre demand\u00e9s.<\/li>\n
        • L’\u00e2ge, d’autres plaintes ou r\u00e9sultats, tant au niveau de l’appareil locomoteur qu’extra-articulaire, ainsi que l’analyse de la ponction articulaire sont autant de facteurs qui guident le choix.<\/li>\n<\/ul>\n

          A RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
            \n
          • Tout d’abord les diagnostics diff\u00e9rentiels les plus vraisemblables doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s \u00e0 la lumi\u00e8re d’une anamn\u00e8se minutieuse et des r\u00e9sultats cliniques importants.<\/em><\/li>\n
          • Il faut ensuite demander des examens compl\u00e9mentaires cibl\u00e9s.<\/em><\/li>\n
          • L’\u00e2ge, les autres affections ou r\u00e9sultats aussi bien de l’appareil locomoteur qu’extra-articulaire ainsi que l’analyse de la fonction articulaire fournissent des  orientations.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

            PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(4) : 17-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            L’\u00e9valuation d’un gonflement non traumatique du genou est un d\u00e9fi diagnostique passionnant. L’article suivant souligne l’importance d’une anamn\u00e8se minutieuse et examine plus en d\u00e9tail les r\u00e9sultats cliniques possibles et les…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42910,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Le genou gonfl\u00e9","footnotes":""},"category":[11531,11454,11505,11549],"tags":[18041,53844,13773],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345548","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-orthopedie","category-rhumatologie","category-rx-fr","tag-genou","tag-gonflement-du-genou","tag-rhumatisme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-13 13:06:46","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":345558,"slug":"la-diagnosi-differenziale-esatta-decide-lazione-successiva","post_title":"La diagnosi differenziale esatta decide l'azione successiva","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-diagnosi-differenziale-esatta-decide-lazione-successiva\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345566,"slug":"o-diagnostico-diferencial-exacto-decide-sobre-outras-accoes","post_title":"O diagn\u00f3stico diferencial exacto decide sobre outras ac\u00e7\u00f5es","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-diagnostico-diferencial-exacto-decide-sobre-outras-accoes\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345570,"slug":"el-diagnostico-diferencial-exacto-decide-las-medidas-ulteriores","post_title":"El diagn\u00f3stico diferencial exacto decide las medidas ulteriores","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/el-diagnostico-diferencial-exacto-decide-las-medidas-ulteriores\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345548","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345548"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345548\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42910"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345548"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345548"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345548"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345548"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}