{"id":345554,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-procedure-sous-la-loupe\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"une-procedure-sous-la-loupe","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-procedure-sous-la-loupe\/","title":{"rendered":"Une proc\u00e9dure sous la loupe"},"content":{"rendered":"

Les orthop\u00e9distes et les chirurgiens pratiquant l’arthroscopie sont actuellement confront\u00e9s \u00e0 un d\u00e9fi de taille. Une s\u00e9rie d’\u00e9tudes randomis\u00e9es publi\u00e9es au plus haut niveau de la hi\u00e9rarchie des revues affirme que l’intervention n’a aucun effet th\u00e9rapeutique sp\u00e9cifique sur les l\u00e9sions du cartilage du genou [1, 2] ou sur les l\u00e9sions d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives du m\u00e9nisque [3, 4]. Est-ce vrai ? L’article passe une nouvelle fois en revue de mani\u00e8re critique les \u00e9tudes concern\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Les \u00e9tudes comparatives publi\u00e9es en 2013 donnent l’impression d’un b\u00e9n\u00e9fice discutable ou non prouv\u00e9 des op\u00e9rations du m\u00e9nisque, qui, dans notre pays, sont convaincantes si l’indication est appropri\u00e9e, comme l’exp\u00e9rience le montre. Ils pr\u00e9sentent d\u00e9sormais les chirurgiens sous l’angle biais\u00e9 de surprotecteurs motiv\u00e9s par des consid\u00e9rations p\u00e9cuniaires. Comme on pouvait s’y attendre, la r\u00e9action des personnes concern\u00e9es n’a pas manqu\u00e9 [5\u20138]. Le ton des d\u00e9clarations des personnes concern\u00e9es semble r\u00e9jouissant, selon la devise : Fortiter in re,<\/em> suaviter in modo<\/em> (dur sur le fond, agr\u00e9able dans la mani\u00e8re). Il ne s’agit pas de r\u00e9actions \u00e9motionnelles excessives, comme c’est souvent le cas lorsque l’on scie sa propre chaise. Il s’agit plut\u00f4t d’analyses soigneusement r\u00e9dig\u00e9es apr\u00e8s une \u00e9tude approfondie de l’ensemble du travail, y compris des textes annexes, qui n’ont pas \u00e9t\u00e9 mentionn\u00e9s dans la publication principale – probablement plus consciemment qu’inconsciemment – mais qui contiennent des informations tout \u00e0 fait d\u00e9cisives.<\/p>\n

Les quatre \u00e9tudes pr\u00e9sentent des lacunes \u00e9tonnantes dans la mani\u00e8re de transmettre les informations scientifiques, en particulier si l’on analyse les travaux dans leurs moindres d\u00e9tails, si l’on dispose de connaissances m\u00e9thodologiques sur l’interpr\u00e9tation des \u00e9tudes et si l’on peut apporter une exp\u00e9rience personnelle de plusieurs d\u00e9cennies en mati\u00e8re d’op\u00e9rations arthroscopiques.<\/p>\n

D\u00e9fauts d’\u00e9tudes<\/h2>\n

A la lecture critique, on se sent proche du “tireur d’\u00e9lite texan” qui tire d’abord une cartouche dans un mur avec son pistolet et dessine ensuite la cible autour de l’endroit o\u00f9 la balle a \u00e9t\u00e9 tir\u00e9e, ce qui simplifie le message du “coup direct” [9].<\/p>\n

Faute de place, les travaux mentionn\u00e9s ne peuvent pas \u00eatre discut\u00e9s en d\u00e9tail ici. Dans les deux \u00e9tudes sur le m\u00e9nisque, la caract\u00e9ristique centrale et d\u00e9cisive r\u00e9side dans la faible pr\u00e9valence d’une l\u00e9sion m\u00e9niscale cliniquement significative, analogue \u00e0 la faible pr\u00e9valence habituelle dans un cabinet de m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste. Les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes ont le m\u00e9rite d’\u00eatre en mesure, gr\u00e2ce au diagnostic clinique, \u00e0 l’\u00e9valuation de la r\u00e9alit\u00e9 du patient, du profil d’\u00e9volution et de la r\u00e9ponse aux mesures conservatrices, d’augmenter la probabilit\u00e9 d’une l\u00e9sion m\u00e9niscale significative de telle sorte qu’ils puissent proposer aux coll\u00e8gues op\u00e9rants une s\u00e9lection de patients n\u00e9cessitant une op\u00e9ration. Cette maturation des indications n’est pas discut\u00e9e dans les \u00e9tudes mentionn\u00e9es. C’est pourquoi les d\u00e9clarations des auteurs ne sont pas surprenantes. <\/p>\n

On peut comparer la situation de d\u00e9part \u00e0 une vitre opacifi\u00e9e. La cause est souvent une accumulation de poussi\u00e8re que l’on peut \u00e9liminer rapidement avec un wedge (physioth\u00e9rapie, lavage articulaire). Toutefois, dans certains cas, si une salet\u00e9 tenace colle, il faut des produits de nettoyage plus puissants (intervention chirurgicale sur le m\u00e9nisque). De plus, on peut trouver des erreurs m\u00e9thodologiques \u00e9tonnamment grossi\u00e8res : Crit\u00e8res d’inclusion discutables ayant un impact sur la validit\u00e9 de l’\u00e9tude [1\u20134], situation initiale in\u00e9gale des scores dans la phase de run-in [2], analyse en intention de traiter d\u00e9sastreuse [3], probabilit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e d’un biais de score [1\u20134], aveuglement \u00e0 peine cr\u00e9dible [4], biais de performance, \u00e9ventuellement de performeur [4], et ainsi de suite. De plus, il semble difficile de comprendre la tendance des \u00e9diteurs \u00e0 accepter des textes scientifiques qui mettent en avant le message (souhait\u00e9) de l’\u00e9tude et ne discutent des limites de l’\u00e9tude qu’apr\u00e8s, sans modifier le message principal.<\/p>\n

Tactique douteuse des \u00e9diteurs<\/h2>\n

Les connaisseurs du milieu savent d\u00e9sormais qu’il ne suffit pas de s’appuyer aveugl\u00e9ment sur des \u00e9tudes randomis\u00e9es du plus haut niveau de preuve I, m\u00eame dans une revue mondialement reconnue et de haut niveau. Le principe reste que les \u00e9tudes randomis\u00e9es peuvent (\u00e9thique) et doivent (facteurs de confusion r\u00e9partis de mani\u00e8re \u00e9gale entre les deux groupes) \u00eatre utilis\u00e9es lorsque les diff\u00e9rences de r\u00e9sultats attendues dans l’\u00e9tude comparative sont faibles et donc plut\u00f4t non pertinentes sur le plan clinique. Cette conception de l’\u00e9tude invite donc \u00e0 concevoir l’installation de mani\u00e8re \u00e0 ce que la conclusion d’une diff\u00e9rence de r\u00e9sultats inexistante ou n\u00e9gligeable puisse r\u00e9pondre aux int\u00e9r\u00eats en pr\u00e9sence. Le NEJM est (pardon !) plut\u00f4t dirig\u00e9 par des repr\u00e9sentants de la m\u00e9decine interne. On ne peut pas s’emp\u00eacher de penser que les quatre \u00e9tudes ont un caract\u00e8re strat\u00e9gique syst\u00e9matique qui va \u00e0 l’encontre d’une approche op\u00e9rationnelle et que les d\u00e9clarations sensationnelles sont destin\u00e9es \u00e0 attirer l’attention du public. Dans le contexte actuel de concurrence entre les magazines, des consid\u00e9rations li\u00e9es au chiffre d’affaires devraient \u00e9galement avoir leur place dans les bureaux de direction des r\u00e9dactions. Quoi qu’il en soit, il semble avoir d\u00e9j\u00e0 r\u00e9ussi \u00e0 faire r\u00e9agir les journalistes scientifiques et \u00e0 d\u00e9clencher des \u00e9missions de d\u00e9bat \u00e0 la t\u00e9l\u00e9vision.<\/p>\n

Les avantages fictifs sont mieux reconnus aujourd’hui<\/h2>\n

Il ne s’agit pas de nier la n\u00e9cessit\u00e9 d’un examen critique permanent de sa propre activit\u00e9 professionnelle dans les essais cliniques. Au contraire, il faut continuer \u00e0 l’encourager. D’autre part, dans le contexte du d\u00e9bat actuel sur le sens ou le non-sens des op\u00e9rations du m\u00e9nisque [5\u20138], on peut constater que la comp\u00e9tence critique et analytique du corps m\u00e9dical s’est d\u00e9j\u00e0 am\u00e9lior\u00e9e de mani\u00e8re r\u00e9jouissante, de sorte qu’il n’accepte plus, comme ce fut peut-\u00eatre le cas autrefois, de feindre une utilit\u00e9 inexistante ou existante. La m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves ou l’\u00e9pid\u00e9miologie clinique fournit des outils fiables pour \u00e9valuer les avantages cliniques pertinents pour les patients. Ainsi, m\u00eame d’un point de vue diagnostique, la “m\u00e9thode Sherlock Holmes”, avec le calcul du gain d’information par un test et la gestion de l’estimation des probabilit\u00e9s de maladie [10, 11], fait ses preuves pour favoriser la qualit\u00e9 des indications.<\/p>\n

Crit\u00e8res d’\u00e9valuation pertinents pour les patients<\/h2>\n

L’indication d’une intervention arthroscopique pertinente sur l’articulation du genou reste un d\u00e9fi m\u00e9dical majeur, non seulement dans le cabinet du m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste, mais aussi pour les sp\u00e9cialistes. <\/p>\n

Il doit toujours \u00eatre \u00e9vident que ce ne sont pas des articulations du genou qui doivent \u00eatre trait\u00e9es, mais des personnes ayant un probl\u00e8me individuel. Cela ne peut pas se lire sur une IRM, mais n\u00e9cessite une anamn\u00e8se minutieuse des modifications des capacit\u00e9s, un examen minutieux avec documentation des r\u00e9sultats cliniques pertinents et une \u00e9valuation du profil d’\u00e9volution.<\/p>\n

Des attentes r\u00e9alistes<\/h2>\n

On peut en d\u00e9duire les attentes r\u00e9alistes concernant la meilleure m\u00e9thode de traitement curatif possible. C’est pr\u00e9cis\u00e9ment dans le cas des modifications d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives des articulations, dans la zone grise entre la fatigue des tissus li\u00e9e \u00e0 l’\u00e2ge et les manifestations pathologiques au sens de l’apparition de l’arthrose, que les “mod\u00e8les de r\u00e9paration” analogues \u00e0 ceux d’un garage automobile ne sont gu\u00e8re appropri\u00e9s. Les d\u00e9cisions sont plut\u00f4t bas\u00e9es sur le potentiel de la nature \u00e0 faire face aux tissus d\u00e9vitalis\u00e9s dans l’articulation (cartilage, m\u00e9nisque) qui n’ont plus de fonction et sont principalement responsables de la douleur et du gonflement douloureux. Le nettoyage arthroscopique vise donc \u00e0 \u00e9liminer les tissus d\u00e9vitalis\u00e9s afin de favoriser les conditions d’une r\u00e9\u00e9ducation (physioth\u00e9rapeutique) ult\u00e9rieure.<\/p>\n

M\u00eame si les principales affirmations de la litt\u00e9rature mentionn\u00e9e sur le sens ou le non-sens des op\u00e9rations arthroscopiques du genou semblent trompeuses \u00e0 un niveau \u00e9lev\u00e9, elles ont peut-\u00eatre suscit\u00e9 des r\u00e9flexions ici et l\u00e0.<\/p>\n

Dr. med. Luzi Dubs<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Moseley JB, et al : A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002 ; 347 : 81-88.<\/li>\n
  2. Kirkley A, et al : A random trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008 ; 359 : 1097-1107.<\/li>\n
  3. Katz JN, et al : Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med 2013 ; 368(18) : 1675-1684.<\/li>\n
  4. Sihvonen R, et al. : M\u00e9niscectomie partielle arthroscopique versus chirurgie de la honte pour une l\u00e9sion d\u00e9g\u00e9n\u00e9rative du m\u00e9nisque N Engl J Med 2013 ; 368(26) : 2515-2254.<\/li>\n
  5. Becker R, et al. : L’arthroscopie et la physioth\u00e9rapie  ont-elles des r\u00e9sultats comparables ? Orthop\u00e4die und Unfallchirurgie Mitteilungen und Nachrichten, ao\u00fbt 2013 ; 394-395.<\/li>\n
  6. M\u00fcller-Rath R : Une chirurgie m\u00e9niscale inutile ? Arthroscopie 2014 ; 1 : 70-72.<\/li>\n
  7. MacDonald PB : Commentary to (1) in Evidence based Orthopaedics. J Bone Joint Surg Am 2013 ; 95 : 2058.<\/li>\n
  8. Dubs L : Le nettoyage arthroscopique des articulations dans l’arthrose du genou. Tir\u00e9 \u00e0 part de Ars Medici 2011.<\/li>\n
  9. Beck-Bornholdt HP, Dubben HH : Le chien qui pond des \u0153ufs. Rowohlt Verlag 3\u00e8me \u00e9d. 2002: 38.<\/li>\n
  10. Pewsner D, et al. : Sur la piste de l’intuition ? Le th\u00e9or\u00e8me de Bayes et le diagnostic en soins primaires. Praxis 2001 ; 3 : 41-52.<\/li>\n
  11. Dubs L : La d\u00e9cision d’op\u00e9rer le m\u00e9nisque sous arthroscopie avec la “m\u00e9thode Sherlock Holmes”. SAeZ 2003 ; 84(12) : 541-544.<\/li>\n<\/ol>\n

    CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/strong><\/h4>\n
      \n
    • Restez sceptique m\u00eame en cas de publication dans des revues de haut niveau.<\/li>\n
    • Une \u00e9tude randomis\u00e9e de niveau de preuve I ne signifie pas, loin s’en faut, que les affirmations sont convaincantes ou valables.<\/li>\n
    • Le principe de base de l’\u00e9limination des tissus d\u00e9vitalis\u00e9s non fonctionnels afin d’am\u00e9liorer la capacit\u00e9 d’entra\u00eenement peut \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme fiable.<\/li>\n
    • Une bonne indication de chirurgie arthroscopique du genou donne g\u00e9n\u00e9ralement de bons r\u00e9sultats.<\/li>\n
    • L’exp\u00e9rience personnelle reste importante, mais il faut toujours garder \u00e0 l’esprit la question de savoir si le bon r\u00e9sultat a \u00e9t\u00e9 obtenu malgr\u00e9 ou gr\u00e2ce au traitement.<\/li>\n<\/ul>\n

      A RETENIR<\/em><\/strong><\/h4>\n
        \n
      • Restez \u00e9galement septiques par rapport aux publications dans les revues prestigieuses.<\/em><\/li>\n
      • Une \u00e9tude randomis\u00e9e avec un niveau de preuve de I ne signifie absolument pas que les pr\u00e9visions sont convaincantes ou valides.<\/em><\/li>\n
      • Le principe de base de l’ablation du tissu d\u00e9vitalis\u00e9 non fonctionnel afin d’am\u00e9liorer l’aptitude \u00e0 l’exercice physique doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9 comme fiable.<\/em><\/li>\n
      • Une bonne indication pour une op\u00e9ration du genou sous arthroscopie donne en g\u00e9n\u00e9ral \u00e9galement de bons r\u00e9sultats.<\/em><\/li>\n
      • L’exp\u00e9rience personnelle reste importante, cependant la question de savoir si le bon r\u00e9sultat a \u00e9t\u00e9 obtenu malgr\u00e9 le traitement ou gr\u00e2ce \u00e0 lui ne doit jamais \u00eatre perdue de vue.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(4) : 22-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Les orthop\u00e9distes et les chirurgiens pratiquant l’arthroscopie sont actuellement confront\u00e9s \u00e0 un d\u00e9fi de taille. Une s\u00e9rie d’\u00e9tudes randomis\u00e9es publi\u00e9es au plus haut niveau de la hi\u00e9rarchie des revues affirme…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42990,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Op\u00e9rations arthroscopiques du genou","footnotes":""},"category":[11399,11527,11531,11454,11549],"tags":[53852,20940,53848],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345554","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-etudes","category-formation-continue","category-orthopedie","category-rx-fr","tag-chirurgie-arthroscopique-du-genou","tag-menisque","tag-operation-du-genou-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-21 09:44:04","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":345565,"slug":"una-procedura-al-microscopio","post_title":"Una procedura al microscopio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/una-procedura-al-microscopio\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345572,"slug":"um-procedimento-sob-o-microscopio","post_title":"Um procedimento sob o microsc\u00f3pio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-procedimento-sob-o-microscopio\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345578,"slug":"un-procedimiento-bajo-el-microscopio","post_title":"Un procedimiento bajo el microscopio","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/un-procedimiento-bajo-el-microscopio\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345554","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345554"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345554\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42990"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345554"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345554"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345554"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345554"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}