{"id":345596,"date":"2014-04-16T00:00:00","date_gmt":"2014-04-15T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/comment-obtenir-une-remission\/"},"modified":"2014-04-16T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-15T22:00:00","slug":"comment-obtenir-une-remission","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/comment-obtenir-une-remission\/","title":{"rendered":"Comment obtenir une r\u00e9mission ?"},"content":{"rendered":"

Une fois que les l\u00e9sions articulaires dues \u00e0 la polyarthrite rhumato\u00efde sont apparues, elles ne peuvent plus \u00eatre invers\u00e9es par des m\u00e9dicaments. Il est donc important d’utiliser des traitements de base le plus t\u00f4t possible. Si les substances traditionnelles ne fonctionnent pas suffisamment ou ne sont pas tol\u00e9r\u00e9es, les m\u00e9dicaments biologiques entrent en jeu. L’article suivant donne un aper\u00e7u des strat\u00e9gies th\u00e9rapeutiques.<\/strong><\/p>\n

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Dans la polyarthrite rhumato\u00efde (PR), la destruction des articulations due \u00e0 l’inflammation commence tr\u00e8s t\u00f4t dans l’\u00e9volution de la maladie, g\u00e9n\u00e9ralement d\u00e8s les premiers mois. Dans ce cas, les l\u00e9sions articulaires ou arthroses secondaires (Fig. 1)<\/strong> sont irr\u00e9versibles et ne peuvent donc plus \u00eatre invers\u00e9es par des m\u00e9dicaments. Plus les traitements de fond sont utilis\u00e9s t\u00f4t, meilleure est la r\u00e9ponse.<\/p>\n

Pour une bonne gestion, une collaboration interdisciplinaire avec la kin\u00e9sith\u00e9rapie, l’ergoth\u00e9rapie et parfois la chirurgie rhumatologique est indispensable. La coordination des mesures de traitement au sein de ces domaines doit \u00eatre effectu\u00e9e avec soin, en particulier dans le cadre de l’interaction entre le m\u00e9decin de premier recours et le rhumatologue.<\/p>\n

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\nDiagnostic pr\u00e9coce<\/h2>\n

La r\u00e9mission compl\u00e8te est aujourd’hui un objectif tout \u00e0 fait r\u00e9aliste et peut \u00eatre atteinte plus facilement t\u00f4t que tard dans l’\u00e9volution. Comme le traitement de base doit \u00eatre initi\u00e9 de mani\u00e8re optimale dans les trois premiers mois suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes, un diagnostic pr\u00e9coce est essentiel. Au d\u00e9but de la maladie, il faut beaucoup d’exp\u00e9rience pour poser correctement le diagnostic \u00e0 l’aide des sympt\u00f4mes typiques, du sch\u00e9ma d’atteinte articulaire et des examens compl\u00e9mentaires (laboratoire avec auto-anticorps, arthro-sonographie, radiographies).<\/p>\n

Approches de traitement<\/h2>\n

Les m\u00e9dicaments de base :<\/strong> Les m\u00e9dicaments de base sont indispensables pour un contr\u00f4le ad\u00e9quat de l’activit\u00e9 de la maladie dans la plupart des cas. \u00c0 plus long terme, ils sont beaucoup moins toxiques que les glucocortico\u00efdes, \u00e0 condition d’\u00eatre utilis\u00e9s de mani\u00e8re judicieuse. Ils ne se contentent pas de r\u00e9duire les sympt\u00f4mes de l’inflammation, mais freinent et, dans l’id\u00e9al, stoppent le processus \u00e9rosif-destructif. Avec les substances synth\u00e9tiques traditionnelles, les effets commencent g\u00e9n\u00e9ralement avec une latence d’environ deux \u00e0 trois mois.<\/p>\n

L’\u00e9ventail des th\u00e9rapies de base ne cesse de s’\u00e9largir. Les m\u00e9dicaments de base synth\u00e9tiques traditionnels couramment utilis\u00e9s sont le m\u00e9thotrexate, le l\u00e9flunomide (Arava\u00ae<\/sup> et g\u00e9n\u00e9riques), la sulfasalazine (Salazopyrin\u00ae<\/sup> EN) et l’hydroxychloroquine (Plaquenil\u00ae<\/sup>). Depuis peu, on dispose \u00e9galement du tofacitinib (Xeljanz\u00ae<\/sup>), une pr\u00e9paration synth\u00e9tique s\u00e9lective qui inhibe des enzymes intracellulaires, \u00e0 savoir les kinases Janus. Il est utilis\u00e9 par voie perorale avec ou sans les m\u00e9dicaments de base traditionnels (par exemple le m\u00e9thotrexate). Il existe \u00e9galement les m\u00e9dicaments biologiques (tableau 1), <\/strong>qui ont entra\u00een\u00e9 une v\u00e9ritable r\u00e9volution dans le traitement de la PR au cours des 15 derni\u00e8res ann\u00e9es : Il est aujourd’hui possible de trouver un m\u00e9dicament efficace et bien tol\u00e9r\u00e9 pour la plupart des patients, mais des combinaisons sont souvent n\u00e9cessaires. Atteindre la r\u00e9mission est aujourd’hui un objectif tout \u00e0 fait r\u00e9aliste.
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L’adaptation du traitement aux besoins individuels des patients est exigeante. Elle demande beaucoup d’exp\u00e9rience. Le traitement doit donc toujours \u00eatre effectu\u00e9 en collaboration avec un sp\u00e9cialiste en rhumatologie.<\/p>\n

Le m\u00e9thotrexate est g\u00e9n\u00e9ralement le premier choix, mais il peut parfaitement \u00eatre administr\u00e9 en association avec, par exemple, l’hydroxychloroquine, le l\u00e9flunomide ou des m\u00e9dicaments biologiques (combinaisons de deux m\u00e9dicaments). Des combinaisons de trois ou m\u00eame de quatre sont \u00e9galement possibles. Les diff\u00e9rents m\u00e9canismes d’action des substances individuelles produisent un effet additif et parfois m\u00eame synergique, ce qui permet de r\u00e9duire le dosage des substances individuelles (moins d’effets secondaires). Les th\u00e9rapies combin\u00e9es n\u00e9cessitent beaucoup d’exp\u00e9rience, notamment en mati\u00e8re de suivi.<\/p>\n

Le m\u00e9thotrexate, le l\u00e9flunomide, le tofacitinib et tous les m\u00e9dicaments biologiques ont un effet immunosuppresseur. Afin de ne pas augmenter excessivement le risque d’infection, les th\u00e9rapies combin\u00e9es ne doivent pas contenir plus de deux de ces immunosuppresseurs ou plus d’un m\u00e9dicament biologique. Des doses \u00e9lev\u00e9es de st\u00e9ro\u00efdes sont \u00e9galement \u00e0 \u00e9viter. Il est indispensable d’instruire le patient de se manifester rapidement en cas de sympt\u00f4mes suspects d’infection et d’arr\u00eater un \u00e9ventuel traitement biologique. Si une suspicion d’infection est confirm\u00e9e par une augmentation de la CRP, une hospitalisation imm\u00e9diate s’impose si le foyer infectieux reste incertain ou si une antibioth\u00e9rapie parent\u00e9rale ou une surveillance est n\u00e9cessaire.<\/p>\n

Les m\u00e9dicaments biologiques interviennent sp\u00e9cifiquement dans le processus inflammatoire au niveau mol\u00e9culaire. Une inhibition du TNF (inhibiteurs du TNF) ou de la costimulation des cellules T (abatacept), une r\u00e9duction de l’activit\u00e9 de l’interleukine-6 (tocilizumab) et une d\u00e9pl\u00e9tion des cellules B (rituximab) sont possibles. C’est avec les inhibiteurs du TNF que l’on dispose de la plus longue exp\u00e9rience. Cliniquement, ils sont \u00e0 peine plus efficaces en monoth\u00e9rapie que le m\u00e9thotrexate, mais leur action est beaucoup plus rapide : l’activit\u00e9 inflammatoire syst\u00e9mique (humorale) est supprim\u00e9e en deux jours seulement, ce qui se traduit souvent par une am\u00e9lioration soudaine des sympt\u00f4mes g\u00e9n\u00e9raux (fatigue, lassitude et inapp\u00e9tence).<\/p>\n

L’effet anti\u00e9rosif des inhibiteurs du TNF est clairement sup\u00e9rieur \u00e0 celui du m\u00e9thotrexate. On peut en outre tr\u00e8s bien les combiner avec des m\u00e9dicaments de base synth\u00e9tiques et notamment le m\u00e9thotrexate, ce qui entra\u00eene en moyenne un effet clinique et antisocial encore meilleur.<\/p>\n

Les inhibiteurs du TNF sont inject\u00e9s par voie sous-cutan\u00e9e ou perfus\u00e9s par voie intraveineuse. Ils sont g\u00e9n\u00e9ralement bien tol\u00e9r\u00e9s. Les principaux effets secondaires sont des r\u00e9actions cutan\u00e9es au site d’injection ou des r\u00e9actions \u00e0 la perfusion. Le risque d’infection est environ doubl\u00e9 sous inhibition du TNF et des infections opportunistes sont possibles, en particulier avec des agents pathog\u00e8nes intracellulaires. Comme il peut y avoir des r\u00e9activations de la tuberculose, un d\u00e9pistage pr\u00e9alable de la tuberculose est n\u00e9cessaire. Les vaccinations contre le pneumocoque et la grippe annuelle sont utiles. Les \u00e9ventuelles portes d’entr\u00e9e telles que la p\u00e9riodontite ou les l\u00e9sions cutan\u00e9es (y compris les mycoses) doivent \u00eatre corrig\u00e9es avant le d\u00e9but du traitement.<\/p>\n

Apr\u00e8s l’\u00e9chec d’un traitement de fond classique, l’abatacept et le tocilizumab peuvent \u00eatre envisag\u00e9s \u00e0 la place des inhibiteurs du TNF. Une autre indication de ces deux substances ainsi que du rituximab est l’effet insuffisant d’un traitement anti-TNF. L’abatacept a un excellent profil de tol\u00e9rance. De tous les agents biologiques, le tocilizumab est celui qui supprime le plus l’activit\u00e9 inflammatoire syst\u00e9mique (humorale). Le rituximab pr\u00e9sente l’avantage de ne pas n\u00e9cessiter de cycles de traitement plus fr\u00e9quents que six mois, et il est plus efficace chez les patients positifs pour le facteur rhumato\u00efde et les anticorps anti-CCP. L’abatacept, le tocilizumab et le rituximab font l’objet de pr\u00e9cautions similaires \u00e0 celles des inhibiteurs du TNF, mais les infections opportunistes sont moins fr\u00e9quentes. A noter : Une augmentation de la CRP li\u00e9e \u00e0 une infection peut \u00eatre inhib\u00e9e par le tocilizumab (CAVE sous-estimation de la s\u00e9v\u00e9rit\u00e9 de l’infection).<\/p>\n

Les m\u00e9dicaments biologiques sont co\u00fbteux en raison de leur fabrication complexe, c’est pourquoi ils ne sont autoris\u00e9s que lorsqu’un traitement pr\u00e9alable avec des substances traditionnelles s’est av\u00e9r\u00e9 insuffisant. Une garantie de prise en charge des frais doit \u00eatre obtenue au pr\u00e9alable aupr\u00e8s de la caisse d’assurance maladie.<\/p>\n

Glucocortico\u00efdes :<\/strong> les st\u00e9ro\u00efdes ne sont indiqu\u00e9s qu’\u00e0 court terme, en attendant l’effet des m\u00e9dicaments de base, et \u00e0 long terme, \u00e0 faible dose (par exemple, prednisone \u2264 7,5 mg\/j), lorsque les traitements de base ne sont pas suffisamment efficaces. Depuis peu, une forme \u00e0 lib\u00e9ration prolong\u00e9e de prednisone (Lodotra\u00ae<\/sup>) est disponible. Elle est prise avant le coucher et lib\u00e8re la prednisone avec un d\u00e9lai de plusieurs heures, ce qui lui permet d’\u00eatre pleinement efficace d\u00e8s le matin au lever. L’effet anti-inflammatoire rapide et puissant incite certes \u00e0 utiliser les glucocortico\u00efdes \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es et sur une plus longue dur\u00e9e. Cependant, la monoth\u00e9rapie par glucocortico\u00efdes est aujourd’hui obsol\u00e8te, car l’utilisation prolong\u00e9e \u00e0 des doses plus \u00e9lev\u00e9es est associ\u00e9e \u00e0 une forte toxicit\u00e9 (p. ex. ost\u00e9oporose). Si certaines articulations sont domin\u00e9es, des injections intra-articulaires de st\u00e9ro\u00efdes sont appropri\u00e9es.<\/p>\n

Monitoring pour l’optimisation du traitement<\/h2>\n

Dans tous les cas, il est n\u00e9cessaire de surveiller et d’adapter continuellement les m\u00e9dicaments avec un sp\u00e9cialiste en rhumatologie, ce qui se fait de pr\u00e9f\u00e9rence dans le cadre d’une gestion de qualit\u00e9. Le registre SCQM (Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases) est disponible en Suisse \u00e0 cette fin (www.scqm.ch). En tant que syst\u00e8me d’am\u00e9lioration des mesures, le SCQM est bien utilisable dans la pratique et fournit de pr\u00e9cieuses donn\u00e9es de registre “en vie r\u00e9elle”. Des questionnaires remplis r\u00e9guli\u00e8rement par le patient et le rhumatologue, sur Internet ou sur papier, permettent de suivre de mani\u00e8re standardis\u00e9e l’\u00e9volution de l’activit\u00e9 inflammatoire, des l\u00e9sions articulaires et des effets de la maladie. Des examens radiologiques et de laboratoire font \u00e9galement partie de l’\u00e9valuation. Les \u00e9valuations centralis\u00e9es permettent d’optimiser le traitement en permanence (figure 2). <\/strong>Les directives de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de rhumatologie (www.rheuma-net.ch\/Richtlinien) r\u00e9sument les mesures de surveillance n\u00e9cessaires pour les diff\u00e9rents m\u00e9dicaments de base.
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Comorbidit\u00e9s<\/h2>\n

L’ost\u00e9oporose et l’art\u00e9rioscl\u00e9rose sont les maladies associ\u00e9es les plus importantes. Les bisphosphonates sont utilis\u00e9s sous traitement st\u00e9ro\u00efdien continu d\u00e8s lors qu’il existe une ost\u00e9op\u00e9nie mod\u00e9r\u00e9e \u00e0 s\u00e9v\u00e8re, et non pas seulement lorsqu’une ost\u00e9oporose est av\u00e9r\u00e9e (recommandations “Ost\u00e9oporose due aux st\u00e9ro\u00efdes” sur www.rheuma-net.ch\/Richtlinien). Dans la PR, l’art\u00e9rioscl\u00e9rose s’acc\u00e9l\u00e8re. Les \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires sont environ deux fois plus fr\u00e9quents que dans la population normale, c’est pourquoi les facteurs de risque (diab\u00e8te, tabagisme, hypertension et hypercholest\u00e9rol\u00e9mie) doivent \u00eatre cibl\u00e9s et trait\u00e9s de mani\u00e8re agressive.<\/p>\n

Dr. med. Adrian Forster<\/strong><\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Schneider M, Kr\u00fcger K : Arthrite rhumato\u00efde – diagnostic pr\u00e9coce et gestion de la maladie. Dtsch \u00c4rztebl Int 2013 ; 110 : 477-484.<\/li>\n
  2. Smolen JS, et al : EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs : 2013 update. Ann Rheum Dis 2014 ; 73 : 492-509.<\/li>\n
  3. Bykerk VP, Schoels MM : Strat\u00e9gies de traitement de l’arthrite rhumato\u00efde pr\u00e9coce. Curr Opin Rheumatol 2013 ; 25 : 375-383.<\/li>\n
  4. Gramling A, O’Dell JR : Prise en charge initiale de l’arthrite rhumato\u00efde. Rheum Dis Clin North Am 2012 ; 38 : 311-325.<\/li>\n<\/ol>\n

    \nCONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/h4>\n
      \n
    • Le fait de commencer le traitement de base le plus t\u00f4t possible est essentiel pour le pronostic. L’objectif du traitement est la r\u00e9mission.<\/li>\n
    • Si les m\u00e9dicaments de base conventionnels ne sont pas assez efficaces, les m\u00e9dicaments biologiques ou le tofacitinib sont indiqu\u00e9s.<\/li>\n
    • La monoth\u00e9rapie par st\u00e9ro\u00efdes n’est plus d’actualit\u00e9.<\/li>\n
    • Il est essentiel que le risque de maladies concomitantes telles que l’ost\u00e9oporose ou l’art\u00e9rioscl\u00e9rose soit d\u00e9tect\u00e9 et r\u00e9duit \u00e0 un stade pr\u00e9coce.<\/li>\n<\/ul>\n

      A RETENIR<\/em><\/h4>\n
        \n
      • Un traitement de base instaur\u00e9 le plus t\u00f4t possible est crucial pour le pronostic. Le but du traitement est la r\u00e9mission.<\/em><\/li>\n
      • Si les m\u00e9dicaments de base classiques ne sont pas suffisamment efficaces, les agents biologiques ou le tofacitinib sont indiqu\u00e9s.<\/em><\/li>\n
      • La monoth\u00e9rapie par des st\u00e9ro\u00efdes n’est plus d’actualit\u00e9.<\/em><\/li>\n
      • Il est crucial d’appr\u00e9hender le risque de comorbidit\u00e9s telles que l’ost\u00e9oporose ou l’art\u00e9rioscl\u00e9rose et de le r\u00e9duire.<\/em><\/li>\n<\/ul>\n

        PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(4) : 12-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Une fois que les l\u00e9sions articulaires dues \u00e0 la polyarthrite rhumato\u00efde sont apparues, elles ne peuvent plus \u00eatre invers\u00e9es par des m\u00e9dicaments. Il est donc important d’utiliser des traitements de…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42850,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Polyarthrite rhumato\u00efde","footnotes":""},"category":[11531,11368,11505,11549],"tags":[37776,45330,14272,19974],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345596","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-geriatrie-fr","category-rhumatologie","category-rx-fr","tag-dommages-aux-articulations","tag-inhibiteurs-du-tnf-fr","tag-polyarthrite-rhumatoide","tag-ra-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-07 19:46:03","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":345603,"slug":"come-si-puo-ottenere-la-remissione","post_title":"Come si pu\u00f2 ottenere la remissione?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/come-si-puo-ottenere-la-remissione\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345607,"slug":"como-se-pode-conseguir-a-remissao","post_title":"Como se pode conseguir a remiss\u00e3o?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/como-se-pode-conseguir-a-remissao\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345615,"slug":"como-puede-lograrse-la-remision","post_title":"\u00bfC\u00f3mo puede lograrse la remisi\u00f3n?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/como-puede-lograrse-la-remision\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345596","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345596"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345596\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345596"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345596"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345596"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345596"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}