{"id":345647,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/schemas-de-traitement-optimises-et-nouvelles-options-therapeutiques\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"schemas-de-traitement-optimises-et-nouvelles-options-therapeutiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/schemas-de-traitement-optimises-et-nouvelles-options-therapeutiques\/","title":{"rendered":"Sch\u00e9mas de traitement optimis\u00e9s et nouvelles options th\u00e9rapeutiques"},"content":{"rendered":"

Lors de la s\u00e9rie de conf\u00e9rences de d\u00e9cembre \u00e0 Zurich, la pr\u00e9sentation du PD Dr Georg Noll portait sur le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique, dans laquelle il a apport\u00e9 son exp\u00e9rience clinique pratique. La pr\u00e9sentation de PD Dr. med. Jan Steffel a inform\u00e9 sur la nouvelle indication de l’apixaban dans la pr\u00e9vention des AVC en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire, des r\u00e9sultats d’\u00e9tudes convaincants sont disponibles.<\/strong><\/p>\n

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Selon le PD Dr Georg Noll, Hirslanden, le diagnostic d’insuffisance cardiaque a un pronostic similaire \u00e0 celui d’une tumeur maligne pour les patients : “30% des patients hospitalis\u00e9s pour insuffisance cardiaque re\u00e7oivent un pronostic de d\u00e9c\u00e8s”. En principe, le traitement est de plus en plus intensif au cours de l’\u00e9volution afin d’\u00e9viter l’hospitalisation, mais il s’agit ici \u00e9galement de la qualit\u00e9 de vie des personnes, qui doit \u00eatre pr\u00e9serv\u00e9e autant que possible.<\/p>\n

Les m\u00e9canismes neurohumoraux de l’insuffisance cardiaque ressemblent \u00e0 un cercle vicieux : face \u00e0 une l\u00e9sion du myocarde, qui se trouve au d\u00e9but de la cha\u00eene, le corps n’a pas de r\u00e9ponse sp\u00e9cifique, mais r\u00e9agit justement comme en cas de manque de circulation sanguine. “Les syst\u00e8mes de compensation de l’organisme sont corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 la gravit\u00e9 de l’insuffisance cardiaque : Plus il y a de syst\u00e8mes activ\u00e9s, comme le syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone (SRAA) ou le syst\u00e8me nerveux sympathique, plus le pronostic est mauvais pour le patient”, a clairement expliqu\u00e9 le Dr Noll.<\/p>\n

\u00c9valuation diagnostique et traitement ad\u00e9quat de l’insuffisance cardiaque<\/h2>\n

L’algorithme d’\u00e9valuation pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque (Fig. 1)<\/strong> s’adresse en premier lieu aux h\u00f4pitaux, mais le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste peut \u00e9galement s’en inspirer pour \u00e9laborer une strat\u00e9gie d’\u00e9valuation pr\u00e9cieuse.<\/p>\n

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Une pharmacoth\u00e9rapie est initi\u00e9e avec un inhibiteur de l’ECA. Si celui-ci est tol\u00e9r\u00e9, une augmentation cons\u00e9cutive du traitement pr\u00e9voit des b\u00eatabloquants, puis un antagoniste de l’aldost\u00e9rone, et si la fr\u00e9quence cardiaque >70 bpm, de l’ivabradine. Toutefois, si l’IEC n’est pas tol\u00e9r\u00e9, le m\u00e9decin traitant doit se tourner vers un antagoniste des r\u00e9cepteurs AT1, puis augmenter la dose de b\u00eatabloquant, d’antagoniste de l’aldost\u00e9rone et d’ivabradine (si la fr\u00e9quence cardiaque en rythme sinusal est >70 bpm). “En plus du traitement standard, il est essentiel d’administrer un traitement symptomatique, faute de quoi la qualit\u00e9 de vie est r\u00e9duite et l’hospitalisation redout\u00e9e survient plus rapidement, ce qu’il faut \u00e9viter”, recommande le Dr Noll. Le traitement symptomatique comprend, outre les diur\u00e9tiques, les digitaliques, les nitrates et le fer-carboxymaltose.<\/p>\n

Heureusement, les r\u00e9sultats des \u00e9tudes sont mis en \u0153uvre rapidement et avec succ\u00e8s. C’est ce que montre l’exemple de l’\u00e9tude RALES [2] : Apr\u00e8s la publication en ligne des r\u00e9sultats de l’\u00e9tude en 1999, le taux de prescription de spironolactone, un diur\u00e9tique d’\u00e9pargne potassique, a augment\u00e9 la m\u00eame ann\u00e9e, entra\u00eenant ainsi une baisse des taux d’hospitalisation. Pour l’\u00e9pl\u00e9r\u00e9none (Inspra
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>) est un antagoniste s\u00e9lectif des r\u00e9cepteurs de l’aldost\u00e9rone (SARA) qui s’ajoute au traitement standard de l’insuffisance cardiaque chronique. La structure chimique apparent\u00e9e des deux produits devrait permettre de conserver les avantages de la spironolactone tout en limitant les effets secondaires, d’une part. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude EPHESUS ont confirm\u00e9 une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 et de la morbidit\u00e9 chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque s\u00e9v\u00e8re de l’\u00e9pl\u00e9r\u00e9none par rapport au placebo [3]. Apr\u00e8s un mois d\u00e9j\u00e0, le groupe de patients \u00e9tudi\u00e9 pr\u00e9sentait une r\u00e9duction de 32% du risque de mortalit\u00e9 cardiovasculaire dans le groupe \u00e9pl\u00e9r\u00e9none. Apr\u00e8s 30 mois, la r\u00e9duction du taux de risque relatif de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire ou d’hospitalisation \u00e9tait de -13%, et de -21% pour la mort subite.<\/p>\n

Dans l’\u00e9tude EMPHASIS, l’\u00e9pl\u00e9r\u00e9none a montr\u00e9 une r\u00e9duction du taux de d\u00e9c\u00e8s d’origine cardiovasculaire et de l’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, par rapport au placebo [4]. La population de patients \u00e9tudi\u00e9e \u00e9tait constitu\u00e9e de patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique avec des sympt\u00f4mes l\u00e9gers ; le traitement standard consistait en des inhibiteurs de l’ECA\/r\u00e9cepteurs de l’angiotensine II, des b\u00eatabloquants et des diur\u00e9tiques de l’anse. L’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment pour des raisons d’efficacit\u00e9. Le groupe \u00e9pl\u00e9r\u00e9none a montr\u00e9 une r\u00e9duction absolue tr\u00e8s significative de 7,6% des \u00e9v\u00e9nements sur le crit\u00e8re principal de d\u00e9c\u00e8s cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque par rapport au placebo (18,3 vs 25,9% ; p<0,001). “Cela signifie que pour \u00e9viter un \u00e9v\u00e9nement, nous ne devons traiter qu’environ douze patients. La mortalit\u00e9 globale a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 significativement r\u00e9duite de 3% dans le groupe trait\u00e9 \u00e0 l’\u00e9pl\u00e9r\u00e9none. De plus, le taux d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque a diminu\u00e9 de 6,4%, ce qui est \u00e9galement tr\u00e8s significatif. L’hospitalisation est \u00e0 mon avis un facteur important, car il s’agit \u00e9galement d’une diminution de la qualit\u00e9 de vie. Dans l’ensemble, les donn\u00e9es sont tr\u00e8s impressionnantes et l’analyse des sous-groupes est \u00e9galement rassurante, car les r\u00e9sultats de tous les sous-groupes sont coh\u00e9rents avec les r\u00e9sultats globaux. Dans l’ensemble, nous voyons les r\u00e9sultats positifs confirm\u00e9s dans la pratique quotidienne”, estime le Dr Noll.<\/p>\n

En ce qui concerne les effets secondaires, les r\u00e9sultats \u00e9taient comparables \u00e0 ceux du placebo, mais le niveau de potassium doit \u00eatre \u00e9troitement surveill\u00e9. Le Dr Noll recommande un contr\u00f4le initial et un nouveau contr\u00f4le apr\u00e8s une semaine.<\/p>\n

La nouvelle autorisation de mise sur le march\u00e9 convainc par ses r\u00e9sultats d’\u00e9tude dans la FHV<\/h2>\n

“La fibrillation auriculaire (FAV) est presque une \u00e9pid\u00e9mie, car avec le vieillissement de la population et l’augmentation des facteurs de risque, nous allons voir une forte augmentation de la pr\u00e9valence dans les ann\u00e9es \u00e0 venir”, estime le PD Dr Jan Steffel, Zurich, \u00e0 propos de l’importance de la maladie. Il est \u00e9galement important de noter que les caillots sont souvent plus gros lorsqu’ils se forment dans l’oreillette en raison d’une fibrillation auriculaire. En effet, les cons\u00e9quences d’un accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral sont beaucoup plus graves que celles des autres types d’accidents.<\/p>\n

“Il est \u00e9galement crucial de noter que le risque d’AVC est cinq fois plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients atteints de FVO, que la fibrillation auriculaire soit symptomatique ou non”, poursuit le Dr Steffel. La pr\u00e9vention des AVC par les antagonistes de la vitamine K est certes efficace, mais elle comporte aussi quelques pi\u00e8ges et difficult\u00e9s. Ainsi, le suivi de la coagulation du sang est non seulement co\u00fbteux, mais les r\u00e9sultats des mesures pr\u00e9sentent \u00e9galement une grande variabilit\u00e9 – en fonction de ce qui a \u00e9t\u00e9 mang\u00e9 et du moment o\u00f9 le m\u00e9dicament a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9. Le Dr Steffel a \u00e9galement fait remarquer que m\u00eame dans la fourchette id\u00e9ale d’INR de 2-3, le risque d’h\u00e9morragie c\u00e9r\u00e9brale est nettement plus \u00e9lev\u00e9 chez les patients sous anticoagulants. En dessous de cette valeur, la protection contre les accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux n’est que suboptimale, tandis que les INR sup\u00e9rieurs \u00e0 3 sont associ\u00e9s \u00e0 un risque fortement accru d’h\u00e9morragie. Un autre probl\u00e8me est la longue demi-vie des antagonistes de la vitamine K, ce qui rend difficile et ralentit l’arr\u00eat et le d\u00e9but d’un traitement et pose ainsi r\u00e9guli\u00e8rement de grands d\u00e9fis aux m\u00e9decins traitants dans les h\u00f4pitaux, en particulier lors d’op\u00e9rations et d’interventions d’urgence.<\/p>\n

Les nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s pour r\u00e9pondre \u00e0 ces probl\u00e8mes. Un NOAK avec une nouvelle indication est l’apixaban (Eliquis\u00ae<\/sup>), un inhibiteur direct du facteur Xa par voie orale, qui est d\u00e9sormais \u00e9galement autoris\u00e9 pour la prophylaxie des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et des embolies syst\u00e9miques chez les patients adultes atteints de FVH non valvulaire. L’apixaban dispose d’une bonne biodisponibilit\u00e9 (environ 52%), d’un d\u00e9but d’action apr\u00e8s seulement 3 \u00e0 4 heures et d’une demi-vie d’environ 12 heures, “ce qui nous aide \u00e9norm\u00e9ment lors d’interventions telles que celles qui sont souvent spontan\u00e9ment n\u00e9cessaires chez les patients \u00e2g\u00e9s dans les h\u00f4pitaux”, explique le Dr Steffel \u00e0 propos de la pertinence pratique. Un autre avantage de l’apixaban est que seul un tiers est \u00e9limin\u00e9 par les reins, ce qui en fait un m\u00e9dicament adapt\u00e9 aux patients souffrant d’insuffisance r\u00e9nale l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e.<\/p>\n

Les donn\u00e9es cliniques montrent \u00e9galement des r\u00e9sultats convaincants : L’\u00e9tude de phase III ARISTOTLE, ax\u00e9e sur la sup\u00e9riorit\u00e9 de l’efficacit\u00e9, a montr\u00e9 une r\u00e9duction significative du risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou d’embolie syst\u00e9mique de 21% (p=0,01) par rapport \u00e0 la warfarine chez les patients pr\u00e9sentant une FVH et au moins un facteur de risque suppl\u00e9mentaire d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral Les h\u00e9morragies graves ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9duites de 31% (p<0,001), et la mortalit\u00e9 globale a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 r\u00e9duite de 11% (p=0,047) dans le groupe de patients trait\u00e9s par apixaban [5]. De plus, les r\u00e9sultats trouv\u00e9s \u00e9taient constants dans les sous-groupes pertinents et le nombre de participants \u00e0 l’\u00e9tude ayant abandonn\u00e9 \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 celui du groupe warfarine, ce qui plaide en faveur du profil de s\u00e9curit\u00e9 de l’apixaban. “Un r\u00e9sultat tr\u00e8s int\u00e9ressant est que les diab\u00e9tiques sous apixaban pr\u00e9sentent nettement moins d’\u00e9v\u00e9nements h\u00e9morragiques graves. Cependant, la signification de ce r\u00e9sultat n’est pas encore claire et n\u00e9cessite des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires”, a estim\u00e9 le Dr Steffel.<\/p>\n

AVERROES, \u00e9galement une \u00e9tude de phase III, a \u00e9valu\u00e9 l’efficacit\u00e9 et la tol\u00e9rance de l’apixaban par rapport \u00e0 l’acide ac\u00e9tylsalicylique (AAS) dans une population de patients non \u00e9ligibles pour un traitement par AVK [6]. Les patients ont b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 d’une r\u00e9duction de 55% du risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou d’embolie syst\u00e9mique avec l’apixaban. Au total, le risque d’AVC a \u00e9t\u00e9 r\u00e9duit de 54% et le risque d’AVC isch\u00e9mique a m\u00eame diminu\u00e9 de 63%. Parall\u00e8lement, les taux de saignement \u00e9taient comparables dans les groupes trait\u00e9s. Comme pour ARISTOTLE, AVERROES a \u00e9galement montr\u00e9 un taux d’abandon significativement plus faible (17,9%) des participants \u00e0 l’\u00e9tude par rapport au groupe ASS (20,5%).<\/p>\n

“En r\u00e9sum\u00e9, on peut parler ici de tr\u00e8s bons r\u00e9sultats. La nouvelle autorisation de mise sur le march\u00e9 offre une alternative suppl\u00e9mentaire aux m\u00e9decins traitants et constitue \u00e9galement une bonne option en ce qui concerne les patients dont la fonction r\u00e9nale est r\u00e9duite”.<\/p>\n

Source : Media-Roundtable, jeudi 28 novembre 2013, Zurich<\/em><\/p>\n

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Litt\u00e9rature :<\/h3>\n
    \n
  1. Groupe de travail sur l’insuffisance cardiaque de la SSC, SAeZ 2003.<\/li>\n
  2. Juurlink D, et al : Rates of Hyperkalemia after Publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study N Engl J Med 2004 ; 351 : 543-551.<\/li>\n
  3. Pitt B, et al : Eplerenone, un bloqueur s\u00e9lectif de l’aldost\u00e9rone, chez les patients pr\u00e9sentant un dysfonctionnement du ventricule gauche apr\u00e8s une infarctus du myocarde. N Engl J Med 2003 ; 348(14) : 1309-1321.<\/li>\n
  4. Zannad F, et al : Eplerenone chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque systolique et de sympt\u00f4mes l\u00e9gers. N Engl J Med 2011 ; 364(1) : 11-21.<\/li>\n
  5. Granger CB, et al : Apixaban versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 365 : 981-992.<\/li>\n
  6. Connolly SJ, et al : Apixaban chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 3 : 806-817.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 43-46<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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