{"id":345649,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cibles-de-pression-arterielle-assouplies-pour-les-patients-a-haut-risque\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"cibles-de-pression-arterielle-assouplies-pour-les-patients-a-haut-risque","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/cibles-de-pression-arterielle-assouplies-pour-les-patients-a-haut-risque\/","title":{"rendered":"Cibles de pression art\u00e9rielle assouplies pour les patients \u00e0 haut risque"},"content":{"rendered":"

La 9e Journ\u00e9e zurichoise de l’hypertension s’est concentr\u00e9e sur les modifications des directives europ\u00e9ennes sur l’hypertension ainsi que sur le traitement des principales maladies associ\u00e9es ou secondaires comme la fibrillation auriculaire.<\/strong><\/p>\n

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(rs) <\/em>Le changement le plus marquant des directives ESC\/ESH a sans doute \u00e9t\u00e9 l’assouplissement des valeurs cibles de pression art\u00e9rielle chez les diab\u00e9tiques. Alors que pour les patients \u00e0 risque faible \u00e0 mod\u00e9r\u00e9, une valeur cible systolique de <140 mmHg reste valable (cl. 1 niveau B), la valeur cible systolique pour les diab\u00e9tiques (cl. 1 niveau A) \u00e0 135 mmHg. La raison en est un manque de preuves de la r\u00e9duction des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires pour une valeur systolique cible de <130 mmHg. Alors que les guidelines pr\u00e9c\u00e9dentes ne recommandaient pas clairement de commencer un traitement antihypertenseur chez les personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 80 ans, il est d\u00e9sormais conseill\u00e9 de traiter ce groupe d’\u00e2ge \u00e0 partir d’une valeur de pression art\u00e9rielle systolique de >160 mmHg. Pour la valeur diastolique, la valeur limite est de <90 mmHg, ind\u00e9pendamment de l’\u00e2ge. Une exception est faite pour les diab\u00e9tiques, chez qui l’on vise une valeur cible <85 mmHg.<\/p>\n

On sait, gr\u00e2ce aux guidelines pr\u00e9c\u00e9dentes, quelles sont les recommandations pour la meilleure pr\u00e9vention possible et la quantification du risque cardiovasculaire global. D\u00e9sormais, la recommandation de stratification du risque \u00e0 l’aide du Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE) [1]  s’applique \u00e9galement aux patients asymptomatiques pr\u00e9sentant une hypertension art\u00e9rielle (Cl. 1 niveau B). Le risque \u00e0 10 ans d’\u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire mortel qui en r\u00e9sulte d\u00e9termine la marche \u00e0 suivre.<\/p>\n

Traitement antihypertenseur<\/h2>\n

Si l’on en croit le professeur Frank Ruschitzka, conf\u00e9rencier et directeur adjoint de la clinique de cardiologie \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire de Zurich, les recommandations th\u00e9rapeutiques tiendraient davantage compte des diff\u00e9rences entre les classes de m\u00e9dicaments recommand\u00e9es. Il s’est notamment r\u00e9f\u00e9r\u00e9 aux r\u00e9sultats favorables des \u00e9tudes sur les IEC ADVANCE [2], HYVET [3] et ASCOT [4], qui ont montr\u00e9 une r\u00e9duction significative des crit\u00e8res d’\u00e9valuation durs. En ce qui concerne les inhibiteurs de l’ECA, le cardiologue a recommand\u00e9 l’amlodipine, un antagoniste du calcium, comme partenaire d’association privil\u00e9gi\u00e9, au vu des r\u00e9sultats des \u00e9tudes ASCOT [4] et ACCOMPLISH [5]. L’association a montr\u00e9 des avantages en termes de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 par rapport aux associations inhibiteur de l’ECA plus b\u00eatabloquant [4] ou hydrochlorothiazide [5], et s’est \u00e9galement av\u00e9r\u00e9e b\u00e9n\u00e9fique pour la fonction r\u00e9nale. L’association d’un IEC et d’un sartan n’est pas appropri\u00e9e, comme l’a montr\u00e9 l’\u00e9tude ONTARGET [6]. Le diur\u00e9tique le plus appropri\u00e9 pour le traitement d\u00e9pend du d\u00e9bit de filtration glom\u00e9rulaire (DFG). Un diur\u00e9tique de l’anse est indiqu\u00e9 pour un DFG <40 ml\/min, tandis qu’un thiazide ou un diur\u00e9tique de type thiazide est utilis\u00e9 pour un taux de filtration sup\u00e9rieur. Le professeur Ruschitzka s’est surtout prononc\u00e9 en faveur de l’utilisation de la chlortalidone et de l’indapamide, des agents similaires aux thiazides. Ils auraient obtenu de meilleurs r\u00e9sultats que l’hydrochlorothiazide dans les \u00e9tudes.<\/p>\n

Hypertension art\u00e9rielle et fibrillation auriculaire<\/h2>\n

Corinna Brunchkhorst, m\u00e9decin-chef de la clinique de cardiologie de l’USZ, a d\u00e9clar\u00e9 lors de la Journ\u00e9e de l’hypertension que “l’hypertension art\u00e9rielle et la fibrillation auriculaire (FAV) sont deux maladies tr\u00e8s r\u00e9pandues dont les probl\u00e8mes se potentialisent et ont un effet d\u00e9favorable sur le pronostic”.<\/p>\n

Tout le monde s’accorde \u00e0 dire qu’il y aura encore beaucoup \u00e0 faire dans le traitement de l’HVF \u00e0 l’avenir. La pr\u00e9valence actuelle en Suisse est d’environ 100 000 personnes. Si l’on se base sur les pr\u00e9visions de Miyasaka et al., ce chiffre devrait doubler d’ici 2050 [7]. “L’apparition combin\u00e9e de l’hypertension art\u00e9rielle et de la FHV r\u00e9sulte de la fr\u00e9quence de la maladie et de la relation de cause \u00e0 effet”, a d\u00e9clar\u00e9 l’oratrice. Selon elle, le remodelage \u00e9lectrique, m\u00e9canique et structurel provoqu\u00e9 par l’hypertension entra\u00eene une instabilit\u00e9 \u00e9lectrique qui d\u00e9clenche la carri\u00e8re de fibrillation auriculaire. Au cours de l’\u00e9volution, l’hypertension et la FVO ont un effet synergique qui favorise encore le remodelage et entretient la fibrillation auriculaire.
\nComme la fr\u00e9quence de la FHV augmente avec l’\u00e2ge et que tout \u00e9pisode, m\u00eame bref, est associ\u00e9 \u00e0 un risque accru d’AVC, les directives europ\u00e9ennes recommandent un d\u00e9pistage par la prise du pouls, suivi d’un ECG (cl. 1 niveau B) chez les patients >65 ans [8]. Parmi les objectifs du traitement, la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux est la plus importante. L’\u00e9valuation du risque est bas\u00e9e sur le score CHA2DS2-VASc et, sur cette base, l’utilisation d’anticoagulants oraux (figure 1) <\/strong>. <\/p>\n

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En cas d’hypertension art\u00e9rielle concomitante, le risque d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral augmente. Dans le but d’am\u00e9liorer la qualit\u00e9 de vie, le traitement se concentre d’abord sur le contr\u00f4le de la fr\u00e9quence, g\u00e9n\u00e9ralement suivi par le contr\u00f4le du rythme. “Comme on le sait \u00e0 partir d’\u00e9tudes sur l’hypertension art\u00e9rielle et la FHV, les inhibiteurs de l’ECA et \u00e9galement les sartans peuvent avoir un effet de soutien en cas d’inversion du remodelage”, a expliqu\u00e9 l’oratrice. Chez les patients souffrant d’hypertension et de FVO, l’association de ces agents avec un antiarythmique constitue souvent un traitement utile (Upstream Therapy). Le facteur d\u00e9terminant pour le choix d’un antiarythmique est la pr\u00e9sence d’une cardiopathie structurelle. Chez les hypertendus, le choix est en outre influenc\u00e9 par la pr\u00e9sence d’une hypertension ventriculaire gauche. Si tel est le cas, les directives recommandent l’utilisation de la dron\u00e9darone ou de l’amiodarone. La dron\u00e9darone est contre-indiqu\u00e9e en cas de FVC permanente ou d’insuffisance cardiaque. Le professeur Brunckhorst a expliqu\u00e9 les diff\u00e9rents effets secondaires proarythmiques des classes d’antiarythmiques, en particulier les tachycardies de r\u00e9entr\u00e9e (classe 1C) et les torsades de pointes (classe 3), ainsi que les situations dans lesquelles il convient d’\u00eatre particuli\u00e8rement prudent.<\/p>\n

Outre la conversion pharmacologique, la cardioversion \u00e9lectrique – souvent associ\u00e9e \u00e0 un traitement m\u00e9dicamenteux – est une autre possibilit\u00e9 de contr\u00f4le du rythme. L’ablation par radiofr\u00e9quence (ablation par cath\u00e9ter) a \u00e9galement gagn\u00e9 en importance avec les nouvelles lignes directrices. Elle pr\u00e9sente un taux de r\u00e9ussite d’environ 80% et un taux de complications de seulement 2-3%, ce qui la rend sup\u00e9rieure au traitement m\u00e9dicamenteux.
\nL’ablation par cath\u00e9ter est particuli\u00e8rement utilis\u00e9e en cas de FVO paroxystique, avec une attention particuli\u00e8re port\u00e9e \u00e0 la pr\u00e9f\u00e9rence du patient. En cas de fibrillation persistante ou de cardiopathie structurelle, les guidelines recommandent de poser l’indication d’ablation apr\u00e8s une ou deux tentatives de traitement m\u00e9dicamenteux. “Il est important que le traitement par ablation soit mis en place \u00e0 temps chez les patients hypertendus atteints de FHV, et pas seulement lorsque le processus de remodelage est d\u00e9j\u00e0 avanc\u00e9”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Brunckhorst. En combinant l’ablation par cath\u00e9ter et la d\u00e9nervation r\u00e9nale, la conf\u00e9renci\u00e8re s’est risqu\u00e9e \u00e0 envisager de futures th\u00e9rapies dont on esp\u00e8re un effet synergique : “Des \u00e9tudes \u00e0 petite \u00e9chelle sont prometteuses, il faut maintenant en faire de plus grandes”.<\/p>\n

Source : 9e Journ\u00e9e zurichoise de l’hypertension, 23 janvier 2014, Zurich<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/h3>\n
    \n
  1. ESH\/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. 2013 Practice guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and the European Society of Cardiology (ESC) : ESH\/ESC Task Force for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2013 ; 31(10) : 1925-1938.<\/li>\n
  2. Groupe de collaboration ADVANCE. Effets d’une combinaison fixe de p\u00e9rindopril et d’indapamide sur les r\u00e9sultats macrovasculaires et microvasculaires chez les patients atteints de diab\u00e8te de type 2 (l’essai ADVANCE) : un essai contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9. Lancet. 2007 ; 370(9590) : 829-840.<\/li>\n
  3. Groupe d’\u00e9tude HYVET. Traitement de l’hypertension chez les patients \u00e2g\u00e9s de 80 ans ou plus. N Engl J Med. 2008 ; 358(18) : 1887-1898.<\/li>\n
  4. Investigateurs ASCOT. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regime of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) : a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005 ; 366(9489) : 895-906.<\/li>\n
  5. Investigateurs de l’essai ACCOMPLISH. Benazepril plus amlodipine ou hydrochlorothiazide pour l’hypertension chez les patients \u00e0 haut risque. N Engl J Med. 2008 ; 359(23) : 2417-2428.<\/li>\n
  6. investigateurs ONTARGET. R\u00e9sultats r\u00e9naux avec le telmisartan, le ramipril, ou les deux, chez les personnes pr\u00e9sentant un risque vasculaire \u00e9lev\u00e9 (l’\u00e9tude ONTARGET) : un essai contr\u00f4l\u00e9 multicentrique, randomis\u00e9, en double aveugle. Lancet. 2008 ; 372(9638) : 547-553.<\/li>\n
  7. Miyasaka Y1, et al : Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 2006 ; 114(2) : 119-125.<\/li>\n
  8. Camm AJ1, et al. : 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation : an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation–developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association.<\/li>\n
  9. Eur Heart J. 2012 ; 33(21) : 2719-2747.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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