{"id":345651,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/10-questions-tirees-de-lutilisation-quotidienne\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"10-questions-tirees-de-lutilisation-quotidienne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/10-questions-tirees-de-lutilisation-quotidienne\/","title":{"rendered":"10 questions tir\u00e9es de l’utilisation quotidienne"},"content":{"rendered":"

Les nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) sont entr\u00e9s depuis longtemps dans la pratique clinique quotidienne pour la pr\u00e9vention des AVC en cas de fibrillation auriculaire. En raison de leur utilisation plus simple, plus s\u00fbre et plus efficace, on peut s’attendre \u00e0 ce qu’ils remplacent le traitement par antagonistes de la vitamine K (AVK) chez la majorit\u00e9 des patients. Cependant, comme pour toute th\u00e9rapie, il y a des aspects pratiques importants \u00e0 prendre en compte pour une utilisation correcte et s\u00fbre. L’utilisation non s\u00e9lective des substances doit \u00eatre \u00e9vit\u00e9e dans tous les cas.<\/strong><\/p>\n

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Les grandes \u00e9tudes d’homologation des nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) pour la pr\u00e9vention thromboembolique de la fibrillation auriculaire – RE-LY (dabigatran) [1], ROCKET-AF (rivaroxaban) [2], ARISTOTLE (apixaban) [3] ainsi que ENGAGE-TIMI 48 (edoxaban) [4] – ont d\u00e9montr\u00e9 que que ces substances sont non seulement au moins \u00e9quivalentes, voire sup\u00e9rieures aux antagonistes de la vitamine K (AVK) en termes de pr\u00e9vention des AVC, mais aussi et surtout qu’elles r\u00e9duisent consid\u00e9rablement le risque d’h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes et\/ou les plus graves [5\u20137]. L’une des plus grandes erreurs consiste toutefois \u00e0 consid\u00e9rer ces substances de mani\u00e8re indiff\u00e9renci\u00e9e comme des m\u00e9dicaments “taille unique” et \u00e0 les utiliser de mani\u00e8re non critique et non s\u00e9lective. Le pr\u00e9sent article r\u00e9sume dix aspects importants dans l’application quotidienne (en s’appuyant sur des travaux ant\u00e9rieurs et en les compl\u00e9tant [5\u20139]).<\/p>\n

Question 1 : Quel est le dosage correct ?<\/h2>\n

Le tableau 1 r\u00e9sume <\/strong>la posologie correcte des NOAK. Les d\u00e9rogations \u00e0 cette r\u00e8gle sont des utilisations “hors \u00e9tiquette” et doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es en raison de l’absence de donn\u00e9es (par exemple, la prescription de 10 mg de rivaroxaban chez les patients pr\u00e9sentant une FVH et un “risque \u00e9lev\u00e9 de saignement”). Le traitement initial est nettement plus simple qu’avec les AVK, car le plein effet est obtenu au bout de deux \u00e0 trois heures – sans qu’il soit n\u00e9cessaire de proc\u00e9der \u00e0 un pontage au moyen d’h\u00e9parine ou d’HNM.<\/p>\n

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Question 2 : Que faire en cas d’oubli d’une dose ?<\/h2>\n

La compliance\/adh\u00e9sion au m\u00e9dicament est essentielle avec les NOAK et il ne faut n\u00e9gliger aucune occasion de le rappeler au patient. N\u00e9anmoins, des erreurs de dosage se produisent naturellement dans la pratique clinique quotidienne. Sur la base d’extrapolations pharmacocin\u00e9tiques, il est recommand\u00e9 de prendre une dose oubli\u00e9e jusqu’\u00e0 six heures (pour les doses 2\u00d7\/d, c’est-\u00e0-dire apixaban\/dabigatran) ou jusqu’\u00e0 douze heures (pour les doses 1\u00d7\/d, c’est-\u00e0-dire rivaroxaban) apr\u00e8s la prise pr\u00e9vue [10]. Si l’erreur n’est constat\u00e9e qu’apr\u00e8s cette fen\u00eatre, la dose doit \u00eatre omise et la prochaine prise pr\u00e9vue doit \u00eatre poursuivie.<\/p>\n

Question 3 : Que faire en cas de double prise accidentelle ?<\/h2>\n

Pour les NOAK en prise 2\u00d7\/d, en cas de double dose accidentelle, la prochaine dose pr\u00e9vue doit \u00eatre omise et le cycle r\u00e9gulier doit \u00eatre repris avec la deuxi\u00e8me dose suivante [10]. En cas de dosage 1\u00d7\/d, le cycle normal doit \u00eatre poursuivi, car apr\u00e8s 24 heures, une grande partie de la substance est d\u00e9j\u00e0 \u00e9limin\u00e9e, m\u00eame en cas de double dosage accidentel.<\/p>\n

Question 4 : Que faire si le patient n’est pas s\u00fbr de la prise ?<\/h2>\n

Il n’est pas rare de rencontrer au quotidien des situations o\u00f9 le patient ne sait pas s’il a d\u00e9j\u00e0 pris son m\u00e9dicament ou non. Pour les NOAK pris 2\u00d7\/d, il est recommand\u00e9 de ne pas prendre de dose suppl\u00e9mentaire (afin d’\u00e9viter un surdosage, puisque la dose suivante sera de toute fa\u00e7on prise dans les 12 heures). En revanche, en cas de prise 1\u00d7\/d, il est recommand\u00e9 de prendre la dose potentiellement oubli\u00e9e, car la prochaine prise n’aura lieu que dans 24 heures et il y aurait donc une p\u00e9riode prolong\u00e9e sans protection pertinente [10].<\/p>\n

Question 5 : Comment les NOAK sont-ils utilis\u00e9s en cas d’insuffisance r\u00e9nale ?<\/h2>\n

Les patients atteints d’insuffisance r\u00e9nale constituent une population de patients difficile, car les complications thromboemboliques et h\u00e9morragiques sont plus fr\u00e9quentes [11, 12]. En cas d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re et de fibrillation auriculaire, les NOAK n’ont pratiquement pas \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s et ne devraient donc pas \u00eatre utilis\u00e9s (m\u00eame si certains d’entre eux sont \u00e9galement autoris\u00e9s dans ce cas) [13]. Le probl\u00e8me est de trouver une bonne alternative – car les AVK sont \u00e9galement formellement contre-indiqu\u00e9s en cas de dysfonctionnement r\u00e9nal s\u00e9v\u00e8re. Il a en effet \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le b\u00e9n\u00e9fice des AVK diminue avec l’alt\u00e9ration de la fonction r\u00e9nale [14]. N\u00e9anmoins, les AVK semblent actuellement \u00eatre la meilleure option chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire et d’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re, compte tenu des cavesats mentionn\u00e9s. Dans ce contexte, un r\u00e9glage optimal de l’INR est plus que jamais essentiel.<\/p>\n

La posologie de l’apixaban (clairance r\u00e9nale de 50% de la substance r\u00e9sorb\u00e9e) et du rivaroxaban (clairance r\u00e9nale de 37%) est r\u00e9duite en cas d’alt\u00e9ration mod\u00e9r\u00e9e de la fonction r\u00e9nale (DFG 50 – 30 ml\/min). (tableau 1). <\/strong>Les deux substances se sont r\u00e9v\u00e9l\u00e9es efficaces et s\u00fbres dans ce groupe de patients (par rapport aux AVK), et l’apixaban en particulier a d\u00e9montr\u00e9 un tr\u00e8s bon profil de s\u00e9curit\u00e9 par rapport aux AVK [11, 15]. En particulier, en pr\u00e9sence d’autres facteurs de risque de saignement (comme l’\u00e2ge \u2265 80 ans, le score HAS-BLED \u2265 3), il est recommand\u00e9 de r\u00e9duire la dose de dabigatran (clairance r\u00e9nale de 80%) \u00e0 2 \u00d7 110 mg\/j \u00e0 partir d’un DFG <50 ml\/min [13]. En principe, l’utilisation du dabigatran chez les patients ayant un DFG <40 ml\/min doit \u00eatre bien pes\u00e9e, car l’exp\u00e9rience montre que chez ces patients, une d\u00e9t\u00e9rioration suppl\u00e9mentaire de la fonction r\u00e9nale peut rapidement survenir avec une accumulation correspondante de la substance, par exemple dans le cadre de maladies intercurrentes, d’une co-m\u00e9dication (AINS !), ou d’une d\u00e9shydratation.<\/p>\n

Question 6 : Y a-t-il des interactions avec d’autres m\u00e9dicaments ?<\/h2>\n

Bien que les NOAK aient un potentiel d’interaction m\u00e9dicamenteuse nettement plus faible que les AVK, certaines interactions importantes doivent \u00eatre prises en compte. Certaines des interactions les plus importantes sont r\u00e9sum\u00e9es dans le tableau 2<\/strong>, sur la base des recommandations de l’EHRA [10].<\/p>\n

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Question 7 : Quelle est la proc\u00e9dure en cas de saignement sous NOAK ?<\/h2>\n

Les complications h\u00e9morragiques, en particulier les h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes et les h\u00e9morragies mettant en jeu le pronostic vital, sont significativement moins fr\u00e9quentes avec les NOAK qu’avec les AVK.<\/p>\n

Des antidotes sp\u00e9cifiques \u00e0 action rapide sont en cours de d\u00e9veloppement pour les NOAK, mais il est fort probable qu’il faudra encore quelques ann\u00e9es avant qu’ils ne soient introduits dans la pratique clinique quotidienne. En cons\u00e9quence, il faut recourir \u00e0 des procoagulants non septiques comme le PCC, l’aPCC ou le FVIIa recombinant pour une antagonisation rapide. Cette situation n’est pas tout \u00e0 fait diff\u00e9rente de celle des AVK, car ici aussi, l’antagonisation “sp\u00e9cifique” par la vitamine K est loin d’\u00eatre rapidement efficace en situation d’urgence. En principe, l’antagonisation d’un traitement anticoagulant, qu’il s’agisse d’un AVK ou d’un NOAK, n’est pas sans risque, car elle induit un \u00e9tat procoagulant. Ainsi, m\u00eame la normalisation des param\u00e8tres de coagulation n’est pas n\u00e9cessairement corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 une am\u00e9lioration du r\u00e9sultat clinique, en particulier apr\u00e8s une h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne [16\u201318]. Les recommandations de l’EHRA, qui reposent principalement sur des donn\u00e9es pr\u00e9cliniques et des extrapolations pharmacocin\u00e9tiques, tiennent compte de cette r\u00e9alit\u00e9 (figure 1)<\/strong> [10]. L’utilisation de procoagulants n’est donc recommand\u00e9e qu’en cas d’h\u00e9morragie tr\u00e8s grave et mettant en jeu le pronostic vital, tandis qu’en cas d’h\u00e9morragie l\u00e9g\u00e8re ou mod\u00e9r\u00e9e, on recourt en premier lieu \u00e0 des mesures g\u00e9n\u00e9rales.<\/p>\n

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Question 8 : Quelle est la meilleure fa\u00e7on de proc\u00e9der en cas de “triple anticoagulation” ?<\/h2>\n

Les patients atteints de fibrillation auriculaire qui, en raison d’un SCA et\/ou de l’implantation d’un stent, n\u00e9cessitent formellement une double anticoagulation plaquettaire (dite “triple anticoagulation”) en plus de l’anticoagulation plasmatique (NOAK\/VKA), pr\u00e9sentent un risque fortement accru d’h\u00e9morragies graves [19]. Actuellement, \u00e0 l’exception de quelques patients de l’\u00e9tude RE-LY, il n’existe pas de donn\u00e9es sur l’utilisation des NOAK en association avec l’aspirine et le clopidogrel. Il n’existe pas non plus de donn\u00e9es sur l’association des AINS avec la nouvelle g\u00e9n\u00e9ration d’antagonistes des r\u00e9cepteurs ADP, le prasugrel et le ticagrelor. Il est donc d\u00e9conseill\u00e9 \u00e0 ce stade de combiner ces substances. On peut s’attendre \u00e0 ce que les recommandations soient encore adapt\u00e9es au fur et \u00e0 mesure que de nouvelles donn\u00e9es appara\u00eetront, tant en ce qui concerne les stents de derni\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration que l’association des NOAK et des nouveaux antiagr\u00e9gants plaquettaires. Toutefois, l’approche propos\u00e9e dans les lignes directrices de l’ESC, \u00e0 savoir l’ASA, le clopidogrel et les AVK, semble \u00eatre la meilleure alternative \u00e0 l’heure actuelle (tableau 3)<\/strong> [20]. L’\u00e9tude WOEST, r\u00e9cemment publi\u00e9e, a montr\u00e9 que l’association clopidogrel et AVK est sup\u00e9rieure \u00e0 la “triple anticoagulation” classique, tant en termes d’\u00e9v\u00e9nements h\u00e9morragiques que de crit\u00e8res isch\u00e9miques [21]. Au quotidien, la dur\u00e9e de la “triple anticoagulation” initialement recommand\u00e9e dans les lignes directrices de l’ESC est donc d\u00e9j\u00e0 consid\u00e9rablement r\u00e9duite, en fonction du contexte clinique.<\/p>\n

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Question 9 : Les NOAK peuvent-ils \u00eatre utilis\u00e9s en cas de cardioversion ?<\/h2>\n

Les meilleures donn\u00e9es sur la cardioversion sous NOAK sont celles du dabigatran (de l’\u00e9tude RE-LY) : Ce dernier s’est av\u00e9r\u00e9 aussi efficace que les AVK en termes d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et d’h\u00e9morragies [22]. Pour le rivaroxaban et l’apixaban, le nombre de patients publi\u00e9s jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent est plus faible, mais va dans le m\u00eame sens. Ce qui est d\u00e9cisif au quotidien, c’est la compliance ! Si l’on peut s’assurer que le patient a pris r\u00e9guli\u00e8rement le NOAK au cours des trois (mieux encore, quatre \u00e0 cinq) semaines pr\u00e9c\u00e9dentes, une cardioversion sous NOAK semble r\u00e9alisable en toute s\u00e9curit\u00e9 [10]. Dans le cas contraire, un thrombus doit \u00eatre exclu par ETO. Les \u00e9tudes et les registres en cours fourniront des donn\u00e9es suppl\u00e9mentaires sur la meilleure proc\u00e9dure \u00e0 suivre.<\/p>\n

Question 10 : Comment fonctionne la gestion p\u00e9riop\u00e9ratoire ?<\/h2>\n

En raison de la pharmacocin\u00e9tique des NOAK, aucun pontage n’est n\u00e9cessaire en p\u00e9riop\u00e9ratoire (ce qui est \u00e9galement de moins en moins pratiqu\u00e9 pour les AVK). La recommandation d’arr\u00eater le traitement par NOAK d\u00e9pend du risque h\u00e9morragique de l’intervention ainsi que de la fonction r\u00e9nale (influence la plus importante pour le dabigatran ; Tab. 4).<\/strong><\/p>\n

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Pour les interventions \u00e0 tr\u00e8s faible risque h\u00e9morragique (interventions dentaires, cataracte, glaucome, endoscopie sans intervention), l’intervention peut g\u00e9n\u00e9ralement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e au niveau de la vall\u00e9e du NOAK (donc avant l’administration suivante pr\u00e9vue), avec prise de la dose suivante six heures plus tard (si l’h\u00e9mostase est bonne) [10].<\/p>\n

Apr\u00e8s l’intervention, en cas d’h\u00e9mostase directe ou compl\u00e8te, le traitement par NOAK peut \u00eatre recommenc\u00e9 apr\u00e8s seulement six \u00e0 huit heures. En cas d’intervention majeure avec un risque de saignement encore pr\u00e9sent, il peut \u00eatre n\u00e9cessaire d’attendre deux ou trois jours avant de recommencer. Dans ces situations, l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e ou de bas poids mol\u00e9culaire \u00e0 dose prophylactique doit \u00eatre d\u00e9but\u00e9e six \u00e0 huit heures apr\u00e8s l’intervention. Apr\u00e8s une h\u00e9mostase s\u00fbre, le passage au NOAK se fait \u00e0 pleine dose.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

En raison des \u00e9tudes convaincantes et de la simplicit\u00e9 d’utilisation, les NOAK sont entr\u00e9s depuis longtemps dans la pratique clinique quotidienne pour la pr\u00e9vention des AVC en cas de fibrillation auriculaire. Il n’existe pas de donn\u00e9es issues d’\u00e9tudes randomis\u00e9es pour bon nombre des recommandations pratiques mentionn\u00e9es. Il est donc n\u00e9cessaire de formuler des recommandations sur la meilleure fa\u00e7on de r\u00e9agir dans ces situations, en se basant sur l’avis d’experts tels que le “Guide pratique” d\u00e9taill\u00e9 de l’EHRA [10]. Pour une \u00e9tude plus approfondie, nous vous renvoyons \u00e0 cette litt\u00e9rature et \u00e0 d’autres plus d\u00e9taill\u00e9es [6, 7, 10].<\/p>\n

PD Dr. med. Jan Steffel<\/strong><\/p>\n

Conflict of interest statements : <\/strong>PD Dr. med. Jan Steffel a re\u00e7u des honoraires de conseil et\/ou de pr\u00e9sentation d’AstraZeneca, Bayer HealthCare, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Daiichi Sankyo, Pfizer et Roche.<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/h3>\n
    \n
  1. Connolly SJ, et al : Dabigatran versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2009 ; 361 : 1139-1151.<\/li>\n
  2. Patel MR, et al : Rivaroxaban versus warfarine dans la fibrillation auriculaire non valvulaire. N Engl J Med 2011 ; 365 : 883-891.<\/li>\n
  3. Granger CB, et al : Apixaban versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 365 : 981-992.<\/li>\n
  4. Giugliano RP, et al : Edoxaban versus warfarin chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2013.<\/li>\n
  5. Steffel J, Braunwald E : Novel oral anticoagulants : Focus sur la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et le traitement de la thrombo-embolie veineuse. Eur Heart J 2011 ; 32 : 1968-1976.<\/li>\n
  6. Steffel J, Brunckhorst C : Prophylaxie des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux en cas de fibrillation auriculaire. Bremen : UniMed ; 2012.<\/li>\n
  7. Steffel J, et al : Stroke prevention in atrial fibrillation. Bremen : UniMed ; 2014 (sous presse).<\/li>\n
  8. Steffel J : Nouveaux anticoagulants : pr\u00e9vention et traitement des \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques. Leading Opinions Cardiologie + M\u00e9decine vasculaire 2011 ; 2 : 14-19.<\/li>\n
  9. Steffel J : Les nouveaux anticoagulants – aspects pratiques de l’utilisation. Leading Opinions Cardiologie + M\u00e9decine vasculaire 2012 ; 2 : 10-14.<\/li>\n
  10. Heidbuchel H, et al : European heart rhythm association practical guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013 ; 15 : 625-651.<\/li>\n
  11. Steffel J, Hindricks G : Apixaban in renal insufficiency : Successful navigation between the scylla and charybdis. Eur Heart J 2012 ; 33 : 2766-2768.<\/li>\n
  12. Steffel J : Nouveaux anticoagulants oraux en cas de fonction r\u00e9nale r\u00e9duite et de dialyse. Leading Opinions Nephrologie 2013 ; 2 : 73-75.<\/li>\n
  13. Camm AJ, et al. : 2012 focused update of the esc guidelines for the management of atrial fibrillation : An update of the 2010 esc guidelines for the management of atrial fibrillation. D\u00e9velopp\u00e9 avec la contribution sp\u00e9ciale de l’association europ\u00e9enne du rythme cardiaque. Europace 2012.<\/li>\n
  14. Marinigh R, Lane DA, Lip GY : Impact de l’insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re et de la pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux dans la fibrillation auriculaire : implications pour la thromboprophylaxie et le risque h\u00e9morragique. J Am Coll Cardiol 2011 ; 57 : 1339-1348.<\/li>\n
  15. Hohnloser SH, et al : Efficacit\u00e9 de l’apixaban compar\u00e9 \u00e0 la warfarine en relation avec la fonction r\u00e9nale chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : Insights from the aristotle trial. Eur Heart J 2012.<\/li>\n
  16. Dowlatshahi D, et al : Poor prognosis in warfarin-associated intracranial hemorrhage despite anticoagulation reversal. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2012 ; 43 : 1812-1817.<\/li>\n
  17. Lee SB, et al : Progression de l’h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale associ\u00e9e \u00e0 la warfarine apr\u00e8s normalisation de l’inr avec ffp. Neurology 2006 ; 67 : 1272-1274.<\/li>\n
  18. Kuwashiro T, et al : Effet du concentr\u00e9 de complexe prothrombique sur l’\u00e9largissement de l’h\u00e9matome et l’issue clinique chez les patients souffrant d’h\u00e9morragies intrac\u00e9r\u00e9brales associ\u00e9es \u00e0 un anticoagulant. Cerebrovasc Dis 2011 ; 31 : 170-176.<\/li>\n
  19. Sourgounis A, et al : Stents coronaires et anticoagulation chronique. Circulation 2009 ; 119 : 1682-1688.<\/li>\n
  20. Camm AJ, et al : Guidelines for the management of atrial fibrillation : The task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology (esc). Europace 2010 ; 12 : 1360-1420.<\/li>\n
  21. Dewilde WJ, et al : Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and subgoing percutaneous coronary intervention : An open-label, randomised, controlled trial. Lancet 2013 ; 381 : 1107-1115.<\/li>\n
  22. Nagarakanti R, et al : Dabigatran versus warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : une analyse des patients subissant une cardioversion. Circulation 2011 ; 123 : 131-136.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 12-16<\/em>
    \nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(6) : 32-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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