{"id":345653,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/aucun-resultat-detude-a-ce-jour-avec-les-nouveaux-anticoagulants-oraux\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"aucun-resultat-detude-a-ce-jour-avec-les-nouveaux-anticoagulants-oraux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/aucun-resultat-detude-a-ce-jour-avec-les-nouveaux-anticoagulants-oraux\/","title":{"rendered":"Aucun r\u00e9sultat d’\u00e9tude \u00e0 ce jour avec les nouveaux anticoagulants oraux"},"content":{"rendered":"

L’anticoagulation doit \u00eatre personnalis\u00e9e en fonction du syst\u00e8me de soutien et du patient. Un syndrome de von Willebrand acquis a \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence chez les patients utilisant des syst\u00e8mes non pulsatiles, ce qui augmente le risque de complications h\u00e9morragiques. Les \u00e9tudes sur les nouveaux anticoagulants oraux n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 men\u00e9es sur des patients porteurs de syst\u00e8mes d’assistance cardiaque. Par cons\u00e9quent, il n’existe pas d’autorisation de mise sur le march\u00e9 de nouveaux anticoagulants oraux pour les patients atteints d’appareillage.<\/strong><\/p>\n

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Les syst\u00e8mes d’assistance cardiaque (VAD) sont devenus un traitement \u00e9tabli de l’insuffisance cardiaque terminale. Ainsi, en 2012, le nombre de syst\u00e8mes d’assistance ventriculaire gauche implant\u00e9s dans le monde a d\u00e9pass\u00e9 celui des c\u0153urs. En Suisse, l’ann\u00e9e derni\u00e8re, 33 transplantations cardiaques ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9es pour 116 patients inscrits sur la liste d’attente de transplantation cardiaque. En 2009, le d\u00e9lai d’attente pour un c\u0153ur de donneur \u00e9tait de 179 jours. Cela explique l’importance croissante des syst\u00e8mes de soutien, qui sont disponibles de mani\u00e8re illimit\u00e9e.<\/p>\n

M\u00eame s’il n’existe pas encore de donn\u00e9es \u00e0 long terme de plus de dix ans, les taux de survie \u00e0 un et deux ans apr\u00e8s l’implantation de VAD sont tr\u00e8s prometteurs, de sorte que de nombreux syst\u00e8mes sont d\u00e9sormais utilis\u00e9s non seulement comme solution de transition vers une transplantation cardiaque, mais aussi comme solution d\u00e9finitive.<\/p>\n

Syst\u00e8mes VAD en Suisse<\/h2>\n

Parmi les syst\u00e8mes d’assistance cardiaque, il convient de distinguer les syst\u00e8mes pulsatiles des syst\u00e8mes non pulsatiles. Les pompes non pulsatiles se sont majoritairement impos\u00e9es dans les syst\u00e8mes d’assistance ventriculaire gauche. Les pompes pulsatiles sont principalement utilis\u00e9es pour l’assistance cardiaque biventriculaire ou ventriculaire droite \u00e0 long terme.<\/p>\n

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Les syst\u00e8mes d’assistance ventriculaire gauche les plus fr\u00e9quemment implant\u00e9s sont l’HVAD (Fig. 1) <\/strong>et le HeartMate II (Fig. 2).<\/strong><\/p>\n

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Un aper\u00e7u partiel des syst\u00e8mes disponibles sur le march\u00e9 est pr\u00e9sent\u00e9 dans le tableau 1 <\/strong>.<\/p>\n

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Anticoagulation<\/h2>\n

En post-op\u00e9ratoire, l’anticoagulation doit toutefois \u00eatre adapt\u00e9e au patient en fonction de la pompe.
\nSyst\u00e8mes de soutien temporaires : Les syst\u00e8mes temporaires sont g\u00e9n\u00e9ralement anticoagul\u00e9s en continu avec de l’h\u00e9parine en raison de leur courte dur\u00e9e. Selon les indications de la soci\u00e9t\u00e9, un ACT de >300 s doit \u00eatre disponible au moment de l’implantation. Par la suite, l’ACT cible se situe entre 160 et 180 s ou le PTT cible est multipli\u00e9 par 1,5 \u00e0 1,8 [1, 2].<\/p>\n

Syst\u00e8mes d’assistance \u00e0 long terme non pulsatiles : Dans la plupart des cas, l’implantation d’un VAD est r\u00e9alis\u00e9e en utilisant la machine c\u0153ur-poumon, l’administration d’h\u00e9parine avec un ACT >400 s est donc n\u00e9cessaire en perop\u00e9ratoire. Si l’implantation est r\u00e9alis\u00e9e sans machine c\u0153ur-poumon, un ACT de >200 s doit \u00eatre atteint pendant l’implantation. Apr\u00e8s l’arr\u00eat de la machine c\u0153ur-poumon ou \u00e0 la fin de l’op\u00e9ration, l’h\u00e9parine est compl\u00e8tement antagonis\u00e9e.
\nLa poursuite de l’anticoagulation ne doit \u00eatre commenc\u00e9e qu’apr\u00e8s 24h. Le PTT cible se situe entre 40 et 60 s entre le premier et le deuxi\u00e8me jour postop\u00e9ratoire.<\/p>\n

Pour les pompes centrifuges, le PTT cible doit \u00eatre augment\u00e9 \u00e0 60-80 s \u00e0 partir du deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me jour post-op\u00e9ratoire. Apr\u00e8s le passage \u00e0 la warfarine, l’INR recommand\u00e9 se situe entre 2,0 et 3,0. Une agr\u00e9gation plaquettaire suppl\u00e9mentaire, par exemple de l’aspirine (81-325 mg\/j), peut \u00eatre commenc\u00e9e d\u00e8s le premier jour postop\u00e9ratoire et doit \u00eatre administr\u00e9e au plus tard apr\u00e8s le retrait des drains thoraciques.<\/p>\n

Pour la pompe axiale de HeartMate II, le PTT cible est l\u00e9g\u00e8rement inf\u00e9rieur (60-75 s) \u00e0 partir du deuxi\u00e8me ou troisi\u00e8me jour postop\u00e9ratoire et l’INR cible apr\u00e8s le passage \u00e0 la warfarine est compris entre 2,0 et 3,0 (selon les donn\u00e9es de la soci\u00e9t\u00e9). En tant qu’agr\u00e9gateur de plaquettes, l’aspirine est utilis\u00e9e \u00e0 81-325 mg\/jour. recommand\u00e9 [3].<\/p>\n

Apr\u00e8s ajustement individuel de la dose de warfarine, l’agr\u00e9gation plaquettaire doit \u00e9galement \u00eatre contr\u00f4l\u00e9e par un test d’agr\u00e9gation plaquettaire ou, en cas d’administration de clopidogrel, par un test VASP, et ajust\u00e9e individuellement.<\/p>\n

Syst\u00e8mes d’assistance pulsatile \u00e0 long terme : <\/strong>Dans le cas du PVAD de Thoratec, il convient de commencer par l’h\u00e9parine, PTT cible multipli\u00e9 par 1,5, apr\u00e8s r\u00e9duction du saignement \u00e0 moins de 50 ml\/h. En cas de passage \u00e0 la warfarine, l’INR cible est de 2,5-3,5. Pour l’agr\u00e9gation plaquettaire, on peut ajouter 100 mg d’aspirine par jour [4].  <\/p>\n

L’Excor exige un INR de 3,0-3,5 chez l’adulte et une agr\u00e9gation plaquettaire d’au moins 75 mg par jour Aspirine et dipyridamole avec au moins 150 mg par jour, ce qui doit \u00eatre ajust\u00e9 en fonction du nombre de plaquettes [5].
\nPour le suivi ambulatoire, chaque patient doit \u00eatre \u00e9quip\u00e9 d’un Coagu-Check.<\/p>\n

des troubles de la coagulation :<\/strong> Un syndrome de von Willebrand acquis a \u00e9t\u00e9 mis en \u00e9vidence dans certains syst\u00e8mes non pulsatiles. Les forces de cisaillement exerc\u00e9es par les pompes axiales et centrifuges modifient la structure du facteur von Willebrand, qui peut alors \u00eatre cliv\u00e9 par la m\u00e9talloprot\u00e9inase ADAMTS13 [6]. Par cons\u00e9quent, on observe une absence des grands multim\u00e8res, qui sont principalement responsables de l’h\u00e9mostase primaire (Fig. 3).<\/strong><\/p>\n

<\/strong><\/p>\n

En outre, il n’est pas tout \u00e0 fait clair dans quelle mesure les pompes de soutien modifient les thrombocytes. Ainsi, l’endommagement des r\u00e9cepteurs plaquettaires (GPIb-V-IX) par le stress de cisaillement [7], mais aussi une diminution de l’agr\u00e9gation plaquettaire par les produits de clivage du facteur von Willebrand, ont \u00e9t\u00e9 \u00e9voqu\u00e9s [8, 9]. <\/p>\n

Les \u00e9tudes sur les nouveaux anticoagulants oraux n’ont pas encore \u00e9t\u00e9 men\u00e9es sur des patients porteurs de syst\u00e8mes d’assistance cardiaque. Une \u00e9tude portant sur l’h\u00e9parine de bas poids mol\u00e9culaire jusqu’\u00e0 l’arr\u00eat de la warfarine apr\u00e8s l’implantation d’un syst\u00e8me d’assistance ventriculaire gauche [10] a montr\u00e9 une augmentation du taux d’AVC dans les 30 premiers jours apr\u00e8s d\u00e9duction de la p\u00e9riode p\u00e9riop\u00e9ratoire de 48 h, avec 2,5 vs \u22640,7% [11, 12].   <\/p>\n

Anticoagulation en cas de complications<\/h2>\n

H\u00e9morragie : <\/strong>les facteurs de risque multivariables d’augmentation du taux d’h\u00e9morragie apr\u00e8s implantation de VAD sont l’\u00e2ge, le sexe f\u00e9minin, une cardiomyopathie isch\u00e9mique et une baisse de l’h\u00e9matocrite pr\u00e9op\u00e9ratoire [13]. La mesure dans laquelle une anticoagulation adapt\u00e9e apporte une am\u00e9lioration pour ces sous-groupes doit encore \u00eatre \u00e9tudi\u00e9e. <\/p>\n

Chez les patients pr\u00e9sentant une h\u00e9morragie gastro-intestinale, un algorithme de Suarez et al. [14, 15], selon laquelle l’anticoagulation compl\u00e8te doit d’abord \u00eatre interrompue. Si la source du saignement est identifi\u00e9e et trait\u00e9e, il convient de commencer par la warfarine et de continuer \u00e0 interrompre le traitement antiagr\u00e9gant plaquettaire. En cas de nouvelles complications h\u00e9morragiques, l’INR peut \u00eatre r\u00e9duit \u00e0 1,5-2,0.<\/p>\n

Pour arr\u00eater une h\u00e9morragie si la source du saignement n’est pas identifi\u00e9e, il est recommand\u00e9 d’administrer des facteurs de coagulation tels que des concentr\u00e9s de prothrombine ou de l’H\u00e9mate\u00ae<\/sup>, des concentr\u00e9s de plaquettes, de l’octr\u00e9otide et de la desmopressine.<\/p>\n

Thromboses de la pompe : <\/strong>chez les patients chez qui l’on soup\u00e7onne une thrombose de la pompe avec des param\u00e8tres d’h\u00e9molyse \u00e9lev\u00e9s, il convient d’abord d’optimiser la coagulation et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, d’administrer de l’h\u00e9parine en continu. Si la suspicion persiste, l’administration d’inhibiteurs de la thrombine est recommand\u00e9e. Si cela n’aboutit pas \u00e0 un traitement efficace, il faut envisager de remplacer le syst\u00e8me d’assistance cardiaque ou d’effectuer une th\u00e9rapie de lyse [16]. En cas de gu\u00e9rison, un INR \u00e9lev\u00e9 avec ajout d’un deuxi\u00e8me antiagr\u00e9gant plaquettaire doit \u00eatre envisag\u00e9 par la suite [17].<\/p>\n

Anticoagulation en cas de chirurgie : <\/strong>Selon les lignes directrices de l’American College of Chest Physicians, les patients doivent arr\u00eater la warfarine cinq \u00e0 six jours et un antiagr\u00e9gant plaquettaire sept jours avant une op\u00e9ration programm\u00e9e pr\u00e9sentant un risque accru de saignement, et passer \u00e0 l’h\u00e9parine [18]. Il n’existe pas de directives pour les patients VAD pour les op\u00e9rations non cardiaques, mais un article de Morgan et al. a montr\u00e9 que le passage de la warfarine et de l’ASS \u00e0 l’h\u00e9parine avec une pause p\u00e9riop\u00e9ratoire de l’h\u00e9parine entra\u00eenait moins de complications h\u00e9morragiques [19]. En cas d’urgence ou de chirurgie urgente, des PFC, des concentr\u00e9s de prothrombine ou de la vitamine K peuvent \u00eatre administr\u00e9s [3]. Pour les op\u00e9rations mineures telles que les extractions dentaires ou les op\u00e9rations de la peau, il est recommand\u00e9 de poursuivre l’anticoagulation par la warfarine et l’ASS chez les patients non-AVC. Un bain de bouche \u00e0 l’acide tranexamique ainsi qu’une h\u00e9mostase locale avec des \u00e9ponges en collag\u00e8ne et de la colle de fibrine, ainsi que l’utilisation d’une goutti\u00e8re dentaire, peuvent en outre \u00e9viter un saignement [20].<\/p>\n

Dr Anna L. Meyer<\/strong><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/h3>\n
    \n
  1. Oliver WC : Anticoagulation et gestion de la coagulation pour l’EMCO. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2009 ; 13(3) : 154-175.<\/li>\n
  2. http:\/\/columbialvad.org\/pdf\/centrimag.pdf.<\/a><\/li>\n
  3. Feldmann D, et al : The 2013 International Society for Heart and Lung Transplantation Guidelines for mechanical circulatory support : executive summary. J Heart Lung Transplant 2013 ; 32(2) : 157-187.<\/li>\n
  4. www.thoratec.com\/_assets\/download-tracker\/15579-A.pdf.<\/a><\/li>\n
  5. www.berlinheart.de\/UserFiles\/Downloaddokumente\/Medical_Professionals_Distributoren\/Non_US\/EXCOR_Parakorporales_Herzunterstuetzungssystem\/Gebrauchsanweisungen\/EXCOR_VAD_Ikus_Antrieb\/Ikus_Rev_2_1_Software_3_40\/Gebrau3.40AMRev80en.pdf.<\/a><\/li>\n
  6. Tsai HM : Le nettoyage physiologique du facteur von Willebrand par une prot\u00e9ase plasmatique d\u00e9pend de sa conformation et n\u00e9cessite un ion calcium. Sang 1996 ; 87(10) : 4235-4244.<\/li>\n
  7. Himmelfarb J, et al : Elevated plasmaglycocalicin levels and decreased ristocetin-induced platelet agglutination in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1998 ; 32(1) : 132-138.<\/li>\n
  8. Sugimoto M, et al : Functional modulation of the isolated glycoprotein Ib binding domain of von Willebrand factor expressed in Escherichia coli. Biochimie 1991 ; 30(21) : 5202-5209.<\/li>\n
  9. Alevriadou BR, et al : Analyse en temps r\u00e9el de la formation de thrombus d\u00e9pendante du cisaillement et de son blocage par des inhibiteurs du facteur von Willebrand se liant aux plaquettes. Blood 1993 ; 81(5) : 1263-1276.<\/li>\n
  10. Sandner SE, et al : H\u00e9parine de faible poids mol\u00e9culaire pour l’anticoagulation apr\u00e8s l’implantation d’un dispositif d’assistance ventriculaire gauche. J Heart Lung Tranplant 2014 ; 33(1) : 88-93.<\/li>\n
  11. Starling RC, et al : R\u00e9sultats de l’\u00e9tude d’approbation post-U.S. Food and Drug Administration avec un dispositif d’assistance ventriculaire gauche \u00e0 flux continu comme passerelle vers la transplantation cardiaque : une \u00e9tude prospective utilisant l’INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support). J Am Coll Cardiol 2011 ; 57(19) : 1890-1898.<\/li>\n
  12. Miller LW, et al : Use of a continuous-flow device in patients waiting heart transplantation. N Engl J Med 2007 ; 357(9) : 885-896.<\/li>\n
  13. Boyle AJ, et al : Pre-Operative Risk Factors of Bleeding and Stroke During Left Ventricular Assist Device Support : An Analysis of More Than 900 HeartMate II Outpatients . J Am Coll Cardiol 2014 ; 63(9) : 880-888.<\/li>\n
  14. Suarez J, et al. : M\u00e9canismes de saignement et approche des patients avec des dispositifs d’assistance ventriculaire gauche \u00e0 flux axial. Circ Heart Fail 2011 ; 4(6) : 779-784.<\/li>\n
  15. Tamez D, et al. : Essai de faisabilit\u00e9 pr\u00e9coce et d\u00e9veloppement technique de l’approche transapicale pour le syst\u00e8me d’assistance ventriculaire HeartWare MVAD. ASAIO J 2014 ; 60(2) : 170-177.<\/li>\n
  16. Schlendorf K, et al. : Traitement thrombolytique pour la thrombose des dispositifs d’assistance ventriculaire \u00e0 flux continu. J Card Fail 2014 ; 20(2) : 92-97.<\/li>\n
  17. Goldstein DJ, et al : Algorithme pour le diagnostic et la prise en charge d’un thrombus de pompe suspect\u00e9. J Heart Lung Transplant 2013 ; 32(7) : 667-670.<\/li>\n
  18. Douketis JD, et al. : Perioperative management of antithombotic therapy : Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th<\/sup> ed : American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012 ; 141(2 Suppl) : e326S-350S.<\/li>\n
  19. Morgan JA, et al : Non-cardiac surgery in patients on long-term left ventricular assist device support. J Heart Lung Transplant 2012 ; 31(7) : 757-763.<\/li>\n
  20. Lund JP, et al : Prise en charge chirurgicale orale des patients avec assistance circulatoire m\u00e9canique. Int J Oral Maxillofac Surg 2002 ; 31(6) : 629-633.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 18-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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