{"id":345656,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-recommandation-de-traitement-des-lipides-ne-fait-pas-lunanimite\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"la-recommandation-de-traitement-des-lipides-ne-fait-pas-lunanimite","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-recommandation-de-traitement-des-lipides-ne-fait-pas-lunanimite\/","title":{"rendered":"La recommandation de traitement des lipides ne fait pas l’unanimit\u00e9"},"content":{"rendered":"

Les statines restent le traitement de choix du LDL-C, m\u00eame si tous les patients n’atteignent pas leurs objectifs avec le seul traitement. Le changement de paradigme op\u00e9r\u00e9 par les nouvelles lignes directrices am\u00e9ricaines est toutefois controvers\u00e9 parmi les experts suisses.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Professeur von Eckstein, \u00e0 la fin de l’ann\u00e9e derni\u00e8re, les nouvelles lignes directrices de l’American College of Cardiology (ACC) et de l’American Heart Association (AHA) sur le traitement du cholest\u00e9rol ont \u00e9t\u00e9 publi\u00e9es. Qu’est-ce qui a chang\u00e9 ?<\/strong>
\n
\n Prof. Dr. med. von Eckardstein : <\/strong>
\n<\/em>Les guidelines repr\u00e9sentent un changement de paradigme. Les valeurs cibles du LDL-cholest\u00e9rol ont \u00e9t\u00e9 supprim\u00e9es et les patients ont \u00e9t\u00e9 divis\u00e9s en quatre groupes, appel\u00e9s “groupes de b\u00e9n\u00e9fice des statines”. Pour les diff\u00e9rents groupes, les soci\u00e9t\u00e9s savantes \u00e9mettent des recommandations th\u00e9rapeutiques d’intensit\u00e9 variable. Pour les patients pr\u00e9sentant une ath\u00e9roscl\u00e9rose cliniquement manifeste ou \u00e0 haut risque cardiovasculaire, un traitement par statines \u00e0 action intensive – atorvastatine ou rosuvastatine – est pr\u00e9vu dans le but de r\u00e9duire de 50 % le taux de cholest\u00e9rol LDL. Ce changement fait l’objet d’une controverse en Suisse. Non seulement parce que la strat\u00e9gie actuelle, qui consiste \u00e0 fixer des valeurs cibles absolues pour le cholest\u00e9rol LDL, a bien fonctionn\u00e9 et est largement accept\u00e9e, mais aussi parce qu’elle permet de r\u00e9duire les risques de maladies cardiovasculaires. Le deuxi\u00e8me changement concerne le calcul des risques. Aux \u00c9tats-Unis, si cet algorithme avait \u00e9t\u00e9 appliqu\u00e9, au moins 60% des hommes blancs adultes auraient d\u00fb \u00eatre trait\u00e9s par statines. Sans recalibrage, presque tous les hommes en Suisse auraient besoin d’un traitement.<\/p>\n

Depuis la m\u00e9ta-analyse CTT, on sait qu’il existe une relation lin\u00e9aire entre la r\u00e9duction des LDL et la diminution des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires. Existe-t-il un seuil au-del\u00e0 duquel cet effet n’est plus d\u00e9tectable ?<\/strong>
\nNous savons que plus nous r\u00e9duisons le LDL-C, plus le taux d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires est faible. Aucune \u00e9tude n’a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent pour savoir si ce lien n’est plus d\u00e9tectable \u00e0 un moment donn\u00e9 et o\u00f9 se situe le seuil. Il faut toutefois r\u00e9fl\u00e9chir jusqu’o\u00f9 on veut aller dans la r\u00e9duction du LDL. Plus la dose augmente, plus on accepte le risque d’effets secondaires potentiels, avec une diminution simultan\u00e9e des b\u00e9n\u00e9fices.<\/p>\n

Une \u00e9tude observationnelle espagnole a montr\u00e9 que les personnes trait\u00e9es par statines apr\u00e8s un SCA – malgr\u00e9 un taux de LDL-C normal – b\u00e9n\u00e9ficiaient d’une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 globale et cardiovasculaire. Comment jugez-vous ces r\u00e9sultats ?<\/strong>
\nCette question nous am\u00e8ne \u00e0 discuter de la question de savoir si l’effet des statines est d\u00fb \u00e0 la seule r\u00e9duction du LDL-C ou si les effets pl\u00e9iotropes des statines, dont on parle beaucoup, comme un effet anti-inflammatoire, jouent \u00e9galement un r\u00f4le. Personnellement, je pense que l’effet est d\u00fb \u00e0 la r\u00e9duction du LDL-C ath\u00e9rog\u00e8ne.<\/p>\n

La r\u00e9duction maximale du LDL-cholest\u00e9rol qui peut \u00eatre obtenue avec un traitement par statine seul est d’environ 50%. Chez quels patients recommandez-vous de prendre en plus un inhibiteur de l’absorption du cholest\u00e9rol ?<\/strong>
\nUn traitement par l’inhibiteur de l’absorption du cholest\u00e9rol Ezetimibe est en principe envisageable chez tous les patients chez qui la valeur cible de LDL vis\u00e9e n’est pas atteinte avec une statine puissante comme la rosuvastatine ou l’atorvastatine. L’\u00e9z\u00e9timibe entra\u00eene une diminution suppl\u00e9mentaire du LDL-C pouvant aller jusqu’\u00e0 20 % et une l\u00e9g\u00e8re augmentation du HDL-C. Nous ne savons pas si la r\u00e9duction suppl\u00e9mentaire du LDL-C est associ\u00e9e \u00e0 une diminution du risque cardiovasculaire. Les premi\u00e8res informations sur les crit\u00e8res d’\u00e9valuation cliniques seront fournies par l’\u00e9tude IMPROVE-IT, dont les r\u00e9sultats sont attendus pour la fin de cette ann\u00e9e.<\/p>\n

Apr\u00e8s l’interruption pr\u00e9matur\u00e9e de deux \u00e9tudes sur la niacine et le torcetrapib, un inhibiteur de la prot\u00e9ine de transfert des esters de cholest\u00e9rol (CETP), visant \u00e0 augmenter le taux de HDL, l’hypoth\u00e8se du HDL a \u00e9t\u00e9 \u00e9branl\u00e9e. Y a-t-il des nouvelles dans ce domaine ?<\/strong>
\nL’hypoth\u00e8se HDL est r\u00e9guli\u00e8rement remise en question. Cependant, une partie du probl\u00e8me vient du fait que nous ne sommes pas en mesure de d\u00e9terminer le HDL r\u00e9el. Le HDL-C que nous mesurons dans le sang est un marqueur de substitution qui renseigne uniquement sur le cholest\u00e9rol li\u00e9 au HDL. Cependant, les HDL se composent de diff\u00e9rents sous-types qui diff\u00e8rent non seulement par leur taille et leur composition, mais aussi par leur action.
\nEn ce qui concerne les \u00e9tudes, je pense que la question d’un traitement \u00e0 la niacine n’a plus lieu d’\u00eatre depuis l’arr\u00eat des \u00e9tudes AIM-HIGH et HPS2-THRIVE. On ne peut pas encore dire grand-chose sur le d\u00e9veloppement des inhibiteurs de la CETP. Les \u00e9tudes sur l’evacetrapib et l’anacetrapib ont montr\u00e9 une augmentation prometteuse du HDL-C et une r\u00e9duction du LDL-C dans les \u00e9tudes de s\u00e9curit\u00e9. L’impact de ces changements sur les r\u00e9sultats cardiovasculaires est actuellement \u00e0 l’\u00e9tude.<\/p>\n

L’anticorps monoclonal PCSK9 a \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9 comme une substance prometteuse et tr\u00e8s puissante pour r\u00e9duire le LDL. Quel est l’\u00e9tat de la recherche dans ce domaine et pour quels patients l’AcM pourrait-il un jour \u00eatre adapt\u00e9 ?<\/strong>
\nLe d\u00e9veloppement d’anticorps th\u00e9rapeutiques inhibant PCSK9 a d\u00e9but\u00e9 il y a une dizaine d’ann\u00e9es, lorsque l’on a trouv\u00e9 des mutations dites de gain de fonction dans le g\u00e8ne PCSK9 \u00e0 l’origine d’une hypercholest\u00e9rol\u00e9mie autosomique dominante chez des patients fran\u00e7ais et des mutations de perte de fonction dans le g\u00e8ne PCSK9 \u00e0 l’origine d’un faible taux de cholest\u00e9rol LDL et d’une forte diminution du risque d’infarctus du myocarde, principalement chez les Afro-Am\u00e9ricains. Les premi\u00e8res \u00e9tudes montrent que les anticorps entra\u00eenent une r\u00e9duction consid\u00e9rable de 60% du LDL. Il n’est toutefois pas clair si celles-ci se traduisent par la r\u00e9duction du risque cardiovasculaire escompt\u00e9e. Dans les \u00e9tudes actuelles, il s’agissait surtout de tester la s\u00e9curit\u00e9. Des \u00e9tudes de phase III \u00e9valuant l’efficacit\u00e9 en termes de crit\u00e8res cardiovasculaires ont \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9es.<\/p>\n

Une r\u00e9cente analyse des donn\u00e9es du Gulf Registry montre que les femmes ont un moins bon r\u00e9sultat que les hommes apr\u00e8s un ACS en raison de diff\u00e9rences de traitement. Des diff\u00e9rences de traitement existent \u00e9galement en Suisse, comme le montrent les donn\u00e9es du registre AMIS sur le traitement du diab\u00e8te. Existe-t-il des diff\u00e9rences dans les recommandations pour le traitement des lipides chez les femmes ou quand les m\u00eames crit\u00e8res s’appliquent-ils ?<\/strong>
\nLes diff\u00e9rences de traitement entre les femmes et les hommes sont une r\u00e9alit\u00e9. Le probl\u00e8me est toutefois de plus en plus per\u00e7u, ce qui explique les am\u00e9liorations apport\u00e9es dans ce domaine. Nous savons aujourd’hui que les femmes sont au moins sont tout aussi susceptibles de souffrir de maladies cardiovasculaires, mais que celles-ci apparaissent plus tard. En ce qui concerne la pr\u00e9vention secondaire, les recommandations de traitement sont les m\u00eames pour les femmes et les hommes. En revanche, la pr\u00e9vention primaire est plus difficile. L’\u00e9valuation actuelle du risque, qui calcule le risque \u00e0 10 ans d’un \u00e9v\u00e9nement cardiovasculaire fatal, est sous-optimale pour les femmes. Avec le calcul du risque \u00e0 long terme, tel qu’il est d\u00e9sormais recommand\u00e9 par la Soci\u00e9t\u00e9 internationale d’ath\u00e9roscl\u00e9rose et discut\u00e9 par les soci\u00e9t\u00e9s am\u00e9ricaines de cardiologie, les choses vont changer. Dans ce cas, une statine sera \u00e9galement utilis\u00e9e plus t\u00f4t chez les femmes.<\/p>\n

Entretien : Regina Scharf<\/em><\/strong><\/p>\n

CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 31-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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