{"id":345658,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/nouveaux-systemes-tavi-transfemoraux-et-le-swiss-tavi-registry\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"nouveaux-systemes-tavi-transfemoraux-et-le-swiss-tavi-registry","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/nouveaux-systemes-tavi-transfemoraux-et-le-swiss-tavi-registry\/","title":{"rendered":"Nouveaux syst\u00e8mes TAVI transf\u00e9moraux et le Swiss-TAVI-Registry"},"content":{"rendered":"

Les nouveaux syst\u00e8mes TAVI transf\u00e9moraux, qu’ils soient en cours de d\u00e9veloppement ou d\u00e9j\u00e0 certifi\u00e9s, s’attaquent aux points faibles et aux limitations possibles, comme l’insuffisance paravalvulaire ou le risque de complication vasculaire. Cet article, bas\u00e9 sur une pr\u00e9sentation faite lors du 4e symposium bernois sur les valves cardiaques, donne un aper\u00e7u des derniers d\u00e9veloppements.<\/strong><\/p>\n

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Depuis sa premi\u00e8re implantation en 2002, l’implantation valvulaire aortique percutan\u00e9e par transcath\u00e9ter (TAVI) est devenue une m\u00e9thode reconnue et \u00e9prouv\u00e9e dans le traitement du r\u00e9tr\u00e9cissement valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re. L’approche mini-invasive a \u00e9t\u00e9 constamment am\u00e9lior\u00e9e au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es. Diff\u00e9rentes voies d’acc\u00e8s et diff\u00e9rents syst\u00e8mes de valves \u00e0 ballon ou auto-expansibles ont \u00e9t\u00e9 test\u00e9s ou d\u00e9velopp\u00e9s. Sur la base des donn\u00e9es cliniques issues d’\u00e9tudes randomis\u00e9es et de registres, le TAVI est sup\u00e9rieur au traitement m\u00e9dicamenteux et \u00e9gal \u00e0 la chirurgie cardiaque conventionnelle chez les patients \u00e0 haut risque. La voie transf\u00e9morale offre l’avantage d’une intervention sous anesth\u00e9sie locale sans anesth\u00e9sie g\u00e9n\u00e9rale et est utilis\u00e9e dans la majorit\u00e9 des cas lorsque l’anatomie est appropri\u00e9e. Sur la base des r\u00e9sultats cliniques, le traitement par TAVI a \u00e9t\u00e9 int\u00e9gr\u00e9 en 2012 dans les directives de la Soci\u00e9t\u00e9 europ\u00e9enne de cardiologie, avec une recommandation de classe I B pour les patients inop\u00e9rables et une recommandation de classe IIa B pour les patients \u00e0 haut risque pr\u00e9sentant une st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re. L’exp\u00e9rience clinique des proc\u00e9dures TAVI est bas\u00e9e sur l’utilisation des bioproth\u00e8ses Edwards Sapien et Medtronic Corevalve, qui se sont impos\u00e9es comme dispositifs principaux dans la pratique clinique quotidienne des proc\u00e9dures transf\u00e9morales. Le nombre total d’interventions a augment\u00e9 rapidement dans le monde entier, mais aussi en Suisse. Depuis le premier TAVI en 2007 \u00e0 Berne, environ 650 interventions sont r\u00e9alis\u00e9es chaque ann\u00e9e en Suisse.<\/p>\n

Nouveaux syst\u00e8mes certifi\u00e9s CE<\/h2>\n

Edwards Sapien 3 :<\/strong> La proth\u00e8se Edwards Sapien 3 (Edwards Lifesciences Inc., CA, \u00c9tats-Unis) repr\u00e9sente l’\u00e9volution de la proth\u00e8se Edwards Sapien XT et, comme son pr\u00e9d\u00e9cesseur, elle comporte un cadre de stent en alliage cobalt-chrome et une valve cardiaque en p\u00e9ricarde bovin. Alors que le Sapien 3, inchang\u00e9 par rapport aux mod\u00e8les pr\u00e9c\u00e9dents, est fix\u00e9 par un ballonnet dans le canal valvulaire aortique natif, il apporte pour la premi\u00e8re fois, en tant que nouveaut\u00e9 sp\u00e9ciale, un ourlet d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 en poly\u00e9thyl\u00e8ne t\u00e9r\u00e9phtalate (PET) dans la partie inf\u00e9rieure ext\u00e9rieure de la valve cardiaque (Fig. 1a).<\/strong><\/p>\n

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Ce bourrelet d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 a \u00e9t\u00e9 con\u00e7u pour remplir les espaces entre la proth\u00e8se et la valve native d\u00e9g\u00e9n\u00e9rative, emp\u00eachant ainsi les fuites paravalvulaires. Une modification de la conception du stent valvulaire permet \u00e9galement l’implantation via des sas de plus petite taille et un acc\u00e8s plus facile aux art\u00e8res coronaires. Outre le d\u00e9veloppement de la proth\u00e8se valvulaire, le cath\u00e9ter d’implantation f\u00e9moral a \u00e9t\u00e9 fondamentalement revu et son diam\u00e8tre r\u00e9duit. Actuellement, seule une gaine de 14 French (diam\u00e8tre int\u00e9rieur) est n\u00e9cessaire pour l’implantation d’une valve de 23 et 26 mm, et une gaine de 16 French pour la valve de 29 mm. Le syst\u00e8me a r\u00e9cemment re\u00e7u l’approbation CE et peut \u00eatre utilis\u00e9 commercialement.<\/p>\n

Valve Lotus de Boston Scientific : <\/strong>Le syst\u00e8me de valve Lotus auto-expansible (Boston Scientific, Natick, MA, \u00c9tats-Unis) se compose d’une valve p\u00e9ricardique bovine ins\u00e9r\u00e9e dans un treillis m\u00e9tallique en nitinol allong\u00e9. Pendant l’implantation de cette proth\u00e8se valvulaire, le stent se raccourcit et s’ancre ainsi dans le canal valvulaire aortique natif. Outre l’absence de compromis h\u00e9modynamique pendant l’implantation, la lib\u00e9ration contr\u00f4l\u00e9e et lente pr\u00e9sente notamment l’avantage de pouvoir positionner le syst\u00e8me avec une grande pr\u00e9cision et, si n\u00e9cessaire, de le recharger compl\u00e8tement dans le corps, m\u00eame apr\u00e8s son d\u00e9ploiement complet. Autre particularit\u00e9, la valve Lotus dispose d’un mat\u00e9riau d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 adaptatif dans la partie inf\u00e9rieure de la proth\u00e8se, ce qui entra\u00eene une r\u00e9duction de l’insuffisance valvulaire aortique paravalvulaire. La valve Lotus est implant\u00e9e via un cath\u00e9ter de 18 ou 20 French, elle est certifi\u00e9e CE et est disponible commercialement depuis octobre 2013 dans les tailles 23 mm et 27 mm.<\/p>\n

Jude Medical Portico :<\/strong> La valve cardiaque Portico\u2122 (St Jude Medical, St Paul, MN, \u00c9tats-Unis) est une proth\u00e8se TAVI auto-expansible compos\u00e9e d’un cadre de stent en nitinol dans lequel est cousue une valve p\u00e9ricardique bovine avec une bordure p\u00e9ricardique porcin. Visuellement, la valve ressemble \u00e0 la bioproth\u00e8se Medtronic Corevalve, mais sa forme diff\u00e8re principalement au niveau de la partie distale et annulaire. En outre, les cellules du cadre du stent sont plus grandes et la force radiale est plus faible. Le concept repose sur le fait que cela devrait r\u00e9duire le risque de perturbation de la conduction \u00e9lectrique et am\u00e9liorer l’adaptation de la proth\u00e8se \u00e0 l’anatomie native. Le plan de la valve est en outre intra-annulaire. Le Portico\u2122 r\u00e9cemment approuv\u00e9 (tailles de proth\u00e8ses de 23 \u00e0 25 mm) est introduit via un cath\u00e9ter 18-French et peut \u00eatre partiellement repositionn\u00e9.<\/p>\n

Direct Flow Medical :<\/strong> La proth\u00e8se de valve cardiaque Direct Flow Medical (Santa Rosa, CA, \u00c9tats-Unis), r\u00e9cemment certifi\u00e9e CE, se caract\u00e9rise par une structure compl\u00e8tement diff\u00e9rente de celle des autres bioproth\u00e8ses TAVI. Il ne comporte pas de parties m\u00e9talliques, dispose d’un anneau aortique et ventriculaire qui pr\u00e9vient les insuffisances paravalvulaires et peut \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9 en termes de position et d’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 et repositionn\u00e9 le cas \u00e9ch\u00e9ant apr\u00e8s sa lib\u00e9ration compl\u00e8te. L’exp\u00e9rience clinique avec cette valve p\u00e9ricardique bovine est encore limit\u00e9e, des dimensions d’annulus allant jusqu’\u00e0 28 mm peuvent \u00eatre trait\u00e9es avec cette valve.<\/p>\n

Nouveaux syst\u00e8mes non certifi\u00e9s CE utilis\u00e9s dans des essais cliniques<\/h2>\n

Edwards Centera :<\/strong> L’Edwards Centera (Edwards Lifesciences Inc., CA, \u00c9tats-Unis) est une proth\u00e8se valvulaire auto-expansible compos\u00e9e d’un cadre de stent en nitinol avec une valve p\u00e9ricardique bovine. La forme sp\u00e9ciale du stent valvulaire vise \u00e0 simplifier l’auto-alignement et le centrage de la proth\u00e8se valvulaire dans le canal valvulaire natif et utilise une gaine de poly\u00e9thyl\u00e8ne t\u00e9r\u00e9phtalate (PET) dans la partie inf\u00e9rieure pour assurer l’\u00e9tanch\u00e9it\u00e9 et \u00e9viter les fuites paravalvulaires. La lib\u00e9ration tr\u00e8s contr\u00f4l\u00e9e est command\u00e9e par un m\u00e9canisme \u00e9lectrique motoris\u00e9. Malgr\u00e9 une force radiale \u00e9lev\u00e9e, il est \u00e9galement possible de repositionner et de retirer la proth\u00e8se valvulaire pendant l’implantation si le positionnement n’est pas optimal. Le Centera d’Edwards est test\u00e9 dans le cadre d’\u00e9tudes cliniques dans les tailles 23 mm, 26 mm et 29 mm et peut \u00eatre ins\u00e9r\u00e9 via un cath\u00e9ter guide de 14 French. Les premiers r\u00e9sultats de cette proth\u00e8se valvulaire ont \u00e9t\u00e9 bien accueillis.<\/p>\n

Medtronic CoreValve Evolut R :<\/strong> Le syst\u00e8me Medtronic CoreValve Revalving (Medtronic, Minneapolis, MN, \u00c9tats-Unis) (Fig. 1b) <\/strong>a \u00e9t\u00e9 le deuxi\u00e8me syst\u00e8me \u00e0 \u00eatre introduit avec succ\u00e8s en tant que syst\u00e8me de transcath\u00e9ter pour le traitement du r\u00e9tr\u00e9cissement aortique s\u00e9v\u00e8re.<\/p>\n

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Depuis l’obtention du marquage CE en 2007, il est r\u00e9guli\u00e8rement utilis\u00e9 dans le monde entier et se caract\u00e9rise par une position supra-annulaire de la valve et une technologie d’implantation auto-expansible. La prochaine g\u00e9n\u00e9ration (Evolut R) vise \u00e0 simplifier et \u00e0 r\u00e9p\u00e9ter le positionnement de la proth\u00e8se, c’est-\u00e0-dire que le syst\u00e8me peut \u00eatre r\u00e9tract\u00e9 dans le cath\u00e9ter et repositionn\u00e9 en cas de position non optimale. Cette nouvelle technologie a d\u00e9j\u00e0 fait l’objet d’\u00e9tudes cliniques et consiste en un alliage de nickel et de titane l\u00e9g\u00e8rement modifi\u00e9 (Nitinol) avec une g\u00e9om\u00e9trie cellulaire am\u00e9lior\u00e9e ainsi qu’une nouvelle structure de la zone d’\u00e9coulement et une r\u00e9duction de 10% de la taille de la proth\u00e8se. Le design modifi\u00e9 devrait permettre une meilleure adaptation et un meilleur alignement de la proth\u00e8se valvulaire, m\u00eame dans les anatomies de la racine aortique sp\u00e9cialement angul\u00e9es, et couvre la plus grande plage de tailles d’annulus (18 -29 mm). L’autorisation de mise sur le march\u00e9 de ce syst\u00e8me am\u00e9lior\u00e9, qui utilise du p\u00e9ricarde porcin, est attendue pour 2014 \/ 2015.<\/p>\n

Autres syst\u00e8mes de valves transf\u00e9morales de nouvelle g\u00e9n\u00e9ration : dans un avenir proche, d’autres syst\u00e8mes TAVI viendront compl\u00e9ter l’offre (Fig. 2). <\/strong> <\/p>\n

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On d\u00e9veloppe principalement des syst\u00e8mes auto-expansibles qui, selon l’anatomie, peuvent \u00eatre ins\u00e9r\u00e9s directement dans l’annulus natif sans pr\u00e9dilatation. Il s’agit de syst\u00e8mes tels que Symetis Acurate TF (Symetis Inc, Ecublens, Suisse) ou JenaValve Plus (Munich, Allemagne), qui sont d\u00e9j\u00e0 approuv\u00e9s par voie transapicale et font maintenant l’objet d’essais cliniques pour la voie transf\u00e9morale. Ils se caract\u00e9risent par une technique d’ancrage alternative et des m\u00e9canismes d’autocentrage et de stabilisation innovants. Les m\u00e9canismes d’ancrage \u00e0 l’aide des feuillets valvulaires natifs et des poches valvulaires \u00e9vitent le contact avec la r\u00e9gion sous-valvulaire, ce qui minimise \u00e9galement le risque de troubles de la conduction \u00e9lectrique et la n\u00e9cessit\u00e9 d’implanter un stimulateur cardiaque d\u00e9finitif. Cette derni\u00e8re est un inconv\u00e9nient pour les syst\u00e8mes auto-expansibles qui se placent partiellement dans la voie d’\u00e9coulement du ventricule gauche.<\/p>\n

Le registre Swiss TAVI<\/h2>\n

Le registre Swiss TAVI est un projet national interdisciplinaire du Groupe de travail suisse de cardiologie interventionnelle et de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse de chirurgie cardiaque. Il a \u00e9t\u00e9 lanc\u00e9 en 2011 afin de d\u00e9finir un standard de qualit\u00e9 national pour le traitement TAVI et de pouvoir le proposer de mani\u00e8re uniforme en Suisse. Actuellement, environ 50 \u00e0 60 interventions TAVI sont r\u00e9alis\u00e9es chaque mois en Suisse. Les patients sont des patients \u00e0 haut risque (risque de mortalit\u00e9 calcul\u00e9 \u00e0 30 jours selon le score STS de 8,2%), s\u00e9v\u00e8rement symptomatiques (73% NYHA III et IV) et \u00e2g\u00e9s en moyenne de 82 ans. Dans la plupart des cas, une voie d’implantation f\u00e9morale est utilis\u00e9e (79%), plus rarement la voie transapicale, la voie directement aortique ou l’acc\u00e8s par l’art\u00e8re sous-clavi\u00e8re (Fig. 3). <\/strong>Le taux de mortalit\u00e9 relev\u00e9 \u00e0 30 jours (4,8%) \u00e9tait inf\u00e9rieur au taux attendu. 3,3% ont pr\u00e9sent\u00e9 des \u00e9v\u00e9nements c\u00e9r\u00e9brovasculaires (2,5% avec des d\u00e9ficits permanents) et 0,4% un infarctus du myocarde dans les 30 jours suivant l’intervention. Les complications les plus fr\u00e9quentes \u00e9taient d’ordre vasculaire (11,8%), ainsi que les h\u00e9morragies locales (16,6%) et l’implantation d’un stimulateur cardiaque (20,5%).<\/p>\n

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R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

Le traitement par cath\u00e9ter mini-invasif de la st\u00e9nose valvulaire aortique s\u00e9v\u00e8re s’est impos\u00e9 comme une alternative au remplacement valvulaire aortique chirurgical et correspond aujourd’hui \u00e0 un traitement \u00e9tabli chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s. Les innovations techniques et les d\u00e9veloppements continus permettent de r\u00e9pondre aux limites actuelles, telles que l’insuffisance aortique paravalvulaire et les complications d’acc\u00e8s, ou de les minimiser. La nouvelle g\u00e9n\u00e9ration de proth\u00e8ses valvulaires TAVI et de syst\u00e8mes d’implantation promet ainsi une am\u00e9lioration suppl\u00e9mentaire des crit\u00e8res cliniques gr\u00e2ce \u00e0 une r\u00e9duction significative des complications p\u00e9riproc\u00e9durales. Les \u00e9tudes cliniques en cours montreront si ces attentes \u00e9lev\u00e9es peuvent \u00eatre satisfaites. Il en d\u00e9pendra \u00e9galement si, dans un avenir plus lointain, les indications d’utilisation des bioproth\u00e8ses TAVI peuvent \u00eatre \u00e9largies.<\/p>\n

Pr Dr. med. Peter Wenaweser
\nDr. med. Stefan Stortecky<\/strong><\/p>\n

Source : “Neue transfemorale TAVI Systeme und Swiss TAVI Registry”, pr\u00e9sentation au 4e symposium bernois sur les valves cardiaques, 13 f\u00e9vrier 2014, Berne<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/h3>\n
    \n
  1. Wenaweser P, et al. : Short-term clinical outcomes among patients undergoing transcatheter aortic valve implantation in Switzerland : the Swiss TAVI registry. EuroIntervention 2014 (March [epub ehead of print]).<\/li>\n
  2. Blumenstein J, et al : Avanc\u00e9es r\u00e9centes dans l’implantation de valves aortiques transcath\u00e9ter : nouveaux dispositifs et raccourcissements potentiels. Current Cardiology Reviews 2013 ; 9 : 274-280.<\/li>\n
  3. Leon MB, et al : Implantation aortique-valvulaire par transcath\u00e9ter pour la st\u00e9nose aortique chez les patients qui ne peuvent pas subir d’op\u00e9ration. N Engl J Med 2010 ; 363(17) : 1597-1607.<\/li>\n
  4. Smith CR, et al : Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011 ; 364(23) : 2187-2198.<\/li>\n
  5. Wenaweser P, et al : R\u00e9sultats cliniques des patients atteints de st\u00e9nose aortique s\u00e9v\u00e8re avec un risque chirurgical accru selon la modalit\u00e9 de traitement. J Am Coll Cardiol 2011 ; 58(21) : 2151-2162.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 39-42<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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