{"id":345697,"date":"2014-04-11T00:00:00","date_gmt":"2014-04-10T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-bases-dun-choosing-wisely-individualise\/"},"modified":"2014-04-11T00:00:00","modified_gmt":"2014-04-10T22:00:00","slug":"les-bases-dun-choosing-wisely-individualise","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-bases-dun-choosing-wisely-individualise\/","title":{"rendered":"Les bases d’un “Choosing wisely” individualis\u00e9"},"content":{"rendered":"

Les ACOD sont au moins aussi s\u00fbrs et efficaces que le traitement standard par AVK en cas d’HVF non valvulaire et de thromboembolie veineuse. Le risque d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne est r\u00e9duit de moiti\u00e9. Ils constituent donc une alternative valable aux AVK. En cas d’insuffisance r\u00e9nale, les limites d’utilisation doivent \u00eatre strictement respect\u00e9es. Lorsque la demi-vie des DOAK est courte et que l’exigence de fid\u00e9lit\u00e9 au m\u00e9dicament est donc \u00e9lev\u00e9e, l’observance et une bonne instruction jouent un r\u00f4le important. D’autres \u00e9tudes comparant directement les DOAK entre eux et examinant d’autres indications sont importantes pour permettre un traitement individualis\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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Pendant plus de 50 ans, les antagonistes de la vitamine K (AVK) ont \u00e9t\u00e9 la seule forme d’anticoagulation per os. Malgr\u00e9 leur excellente efficacit\u00e9 et leur degr\u00e9 \u00e9lev\u00e9 de familiarit\u00e9, leur utilisation est soumise \u00e0 diverses limitations telles que les interactions avec les m\u00e9dicaments et l’alimentation, les contr\u00f4les th\u00e9rapeutiques \u00e9troits et les ajustements de dose. Ces facteurs, ainsi que le respect des h\u00e9morragies graves, ont un effet critique sur l’acceptation par les patients et les m\u00e9decins et sont probablement responsables de la sous-repr\u00e9sentation des AVK dans la fibrillation auriculaire (environ 50%) [1, 2].<\/p>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, des anticoagulants oraux directs (AOD) sont apparus sur le march\u00e9, avec un d\u00e9but d’action rapide sans n\u00e9cessit\u00e9 de relais parent\u00e9ral et une pharmacocin\u00e9tique favorable avec une relation dose-effet pr\u00e9dictive et l’absence de surveillance th\u00e9rapeutique \u00e9troite. Bien que ces pr\u00e9parations soient efficaces et s\u00fbres, il y a des points \u00e0 conna\u00eetre, comme la d\u00e9pendance \u00e0 la fonction r\u00e9nale, les interactions avec les m\u00e9dicaments et les antidotes sp\u00e9cifiques qui ne sont pas encore disponibles dans la pratique clinique quotidienne. L’objectif de ce chapitre est de donner un aper\u00e7u des aspects cliniques de l’anticoagulation orale du point de vue de la m\u00e9decine interne. L’objectif est de faciliter les choix th\u00e9rapeutiques croissants dans l’esprit de la m\u00e9decine individualis\u00e9e.<\/p>\n

Nouveaux DOAK – Un aper\u00e7u (Tab. 1)<\/h2>\n

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Inhibiteurs directs du facteur Xa (rivaroxaban ; apixaban ; edoxaban) : <\/strong>L’effet anticoagulant se d\u00e9ploie via l’inhibition directe du facteur Xa (figure 1) <\/strong>et secondairement via l’inhibition indirecte de la g\u00e9n\u00e9ration de thrombine.<\/p>\n

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Une mol\u00e9cule de facteur Xa peut g\u00e9n\u00e9rer plus de 1000 mol\u00e9cules de thrombine dans le complexe de prothrombinase.<\/p>\n

Inhibiteur direct de la thrombine (dabigatran) : <\/strong>L’enzyme thrombine convertit le fibrinog\u00e8ne en fibrine et amplifie sa propre formation en activant les facteurs V, VIII et XI. Elle active \u00e9galement le facteur XIII, qui stabilise le fibrinog\u00e8ne, ainsi que les plaquettes, en fonction du r\u00e9cepteur. L’inhibition indirecte de la thrombine via l’antithrombine est connue depuis des ann\u00e9es avec l’h\u00e9parine non fractionn\u00e9e. Cependant, le m\u00e9canisme indirect n’inhibe que la thrombine libre, et non la thrombine li\u00e9e \u00e0 la fibrine, qui joue pourtant \u00e9galement un r\u00f4le important dans la croissance du thrombus. Les inhibiteurs directs de la thrombine sont capables d’inhiber \u00e0 la fois la thrombine libre et la thrombine li\u00e9e [3].<\/p>\n

Thromboembolie veineuse (TEV) et DOAK<\/h2>\n

Jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent, le traitement standard de la thromboembolie veineuse (TEV) consistait d’abord \u00e0 diluer le sang par voie parent\u00e9rale avec une pr\u00e9paration \u00e0 base d’h\u00e9parine pendant au moins cinq jours, suivie d’un traitement par AVK. Cela impliquait non seulement un besoin de contr\u00f4le r\u00e9gulier, mais aussi un risque accru de saignement dans le cadre de l’anticoagulation crois\u00e9e.<\/p>\n

Les \u00e9tudes RECORD et EINSTEIN ont pu d\u00e9montrer pour le rivaroxaban un effet \u00e9quivalent au traitement standard (r\u00e9cidive de la TEV 2,1% pour le rivaroxaban et 3% pour les AVK) dans la prophylaxie de la thrombose apr\u00e8s une intervention orthop\u00e9dique (TP de la hanche et du genou) et dans le traitement et la prophylaxie secondaire d’une embolie pulmonaire incluant une TEV, avec un taux de saignement statistiquement significatif plus faible (1,1% vs. 2,2% ; HR 0,49, IC 0,31 – 0,79 ; p=0,003) [4, 5]. La forme d’administration perorale directe est un avantage important.<\/p>\n

L’apixaban en tant que prophylaxie de la thrombose postop\u00e9ratoire apr\u00e8s une intervention orthop\u00e9dique et en tant que traitement et prophylaxie secondaire des \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques veineux a \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9 dans les \u00e9tudes ADVANCE et AMPLIFY, respectivement. Le r\u00e9sultat a \u00e9t\u00e9 l’\u00e9quivalence avec le traitement standard pour les crit\u00e8res d’\u00e9valuation primaires (TEV, d\u00e9c\u00e8s) avec un taux de saignement plus faible (0,6 % vs. 1,8 %, HR 0,31 ; IC 95 % 0,17- 0,55) [6, 7].<\/p>\n

Dans les \u00e9tudes RE-COVER, apr\u00e8s une anticoagulation parent\u00e9rale initiale d’environ neuf jours, le dabigatran a eu un effet pr\u00e9ventif \u00e9quivalent \u00e0 celui d’un AVK sur les TEV r\u00e9cidivantes (HR 1,08, IC 95% 0,45-1,48), avec un taux de saignement grave comparable (1,6% pour le dabigatran vs. 1,9% pour les AVK, HR 0,82 ; IC \u00e0 95% 0,45-1,48) et un taux de saignement total plus faible (16,1% vs 21,9%, HR 0,71 ; IC \u00e0 95% 0,59-0,85).<\/p>\n

Pour toutes les pr\u00e9parations, le taux d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne \u00e9tait inf\u00e9rieur \u00e0 celui des AVK.<\/p>\n

Les trois DOAK ont fait l’objet d’\u00e9tudes d’extension r\u00e9ussies, l’apixaban \u00e9galement \u00e0 une dose r\u00e9duite de 2\u00d72,5 mg et le dabigatran \u00e9galement par rapport aux AVK.<\/p>\n

Le rivaroxaban est actuellement autoris\u00e9 en Suisse pour le traitement et la prophylaxie secondaire de la TEV, \u00e0 la dose de 2\u00d715 mg sur trois semaines, suivie de 1\u00d720 mg. L’apixaban et le rivaroxaban sont tous deux approuv\u00e9s pour la prophylaxie postop\u00e9ratoire de la thrombose apr\u00e8s une PT de la hanche ou du genou, \u00e0 une dose de 2\u00d72,5 mg et 1\u00d710 mg respectivement.<\/p>\n

Fibrillation auriculaire et DOAK<\/h2>\n

La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardiaque la plus fr\u00e9quente, avec une grande pertinence clinique et en termes d’\u00e9conomie de la sant\u00e9.<\/p>\n

Outre les AVK, le rivaroxaban, le dabigatran et l’apixaban sont d\u00e9sormais autoris\u00e9s pour la prophylaxie des \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques en cas de FHV non valvulaire.<\/p>\n

L’\u00e9tude ROCKET-AF a d\u00e9montr\u00e9 que le rivaroxaban n’\u00e9tait pas inf\u00e9rieur aux AVK en termes de pr\u00e9vention des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et des \u00e9v\u00e9nements emboliques syst\u00e9miques chez plus de 14 000 patients (taux d’\u00e9v\u00e8nements 2,12% vs 2,42%, HR 0,88), avec m\u00eame une sup\u00e9riorit\u00e9 significative dans l’analyse au traitement. En outre, une r\u00e9duction significative du taux d’h\u00e9morragie intrac\u00e9r\u00e9brale (HR 0,67, IC 0,47 – 0,94, p=0,019) et une diminution significative des h\u00e9morragies fatales (HR 0,50, IC 0,31-0,79, p=0,003) ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9es avec une augmentation du risque d’h\u00e9morragie gastro-intestinale (HR 1,25, IC 1,01-1,55, p=0,04) [8].<\/p>\n

L’\u00e9tude ARISTOTLE a compar\u00e9 l’apixaban aux AVK chez plus de 18 000 patients, avec une efficacit\u00e9 similaire contre les AVC isch\u00e9miques (0,97% vs 1,05%, HR 0,92, IC 0,74 -1,13, p=0,42) et une r\u00e9duction significative des AVC h\u00e9morragiques (HR 0,51, IC 0,35-0,75, p<0,001) et de la mortalit\u00e9 (HR 0,89, IC 0,80 – 0,99, p=0,047) [9].<\/p>\n

L’\u00e9tude RE-LY a montr\u00e9 que le dabigatran \u00e0 la dose la plus \u00e9lev\u00e9e permettait de r\u00e9duire significativement le taux d’accidents isch\u00e9miques par rapport au traitement par AVK (RR 0,76, IC 0,60 – 0,98, p=0,03, ARR 0,28%\/ann\u00e9e-patient) tout en r\u00e9duisant le risque d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne. En outre, une l\u00e9g\u00e8re augmentation du taux d’\u00e9v\u00e9nements coronariens (0,82% vs 0,64%, p=0,09) a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e, qui est devenue significative dans la m\u00e9ta-analyse, sans influence sur la mortalit\u00e9 totale [10, 11].<\/p>\n

Une m\u00e9ta-analyse des \u00e9tudes de phase III des quatre ACOD a montr\u00e9 un profil b\u00e9n\u00e9fice\/risque favorable pour l’ensemble du groupe, avec une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 d’environ 10% et du taux d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne d’environ 50%, tout en conservant la m\u00eame efficacit\u00e9 contre les \u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques et en augmentant toutefois le taux d’h\u00e9morragie gastro-intestinale.<\/p>\n

De m\u00eame, l’efficacit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 du traitement par ACOD ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9es pour les groupes \u00e0 risque d’\u00e9v\u00e9nements isch\u00e9miques et h\u00e9morragiques cliniquement significatifs (\u00e2ge : >75 ans, ant\u00e9c\u00e9dents d’IVC, insuffisance r\u00e9nale).
\n[12].<\/p>\n

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Pharmacocin\u00e9tique et interactions m\u00e9dicamenteuses<\/h2>\n

Bien que les AOD pr\u00e9sentent moins d’interactions que les AVK, le clinicien prescripteur doit tenir compte de certains aspects de la pharmacocin\u00e9tique.<\/p>\n

Ainsi, pour tous les DOAK, \u00e0 l’exception du rivaroxaban, une re-s\u00e9cr\u00e9tion intestinale significative via le transporteur de la glycoprot\u00e9ine P (P-gp) est significative. Une inhibition comp\u00e9titive de cette voie entra\u00eene une augmentation des taux plasmatiques. De nombreux m\u00e9dicaments, souvent utilis\u00e9s chez les patients atteints de FHV, sont des substrats de la P-gp et doivent \u00eatre utilis\u00e9s avec pr\u00e9caution, voire pas du tout, en particulier avec le dabigatran (v\u00e9rapamil, dron\u00e9darone, amiodarone, quinidine).<\/p>\n

Le syst\u00e8me enzymatique CYP3A4 est largement impliqu\u00e9 dans l’\u00e9limination h\u00e9patique du rivaroxaban et de l’apixaban. En ce sens, les associations avec des inhibiteurs puissants de cette voie (clarithromycine, \u00e9rythromycine, ritonavir, k\u00e9toconazole, fluconazole) et des inducteurs (rifampicine, millepertuis, carbamaz\u00e9pine, ph\u00e9nyto\u00efne, ph\u00e9nobarbital) doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es autant que possible (tableau 2)<\/strong> [13].<\/p>\n

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Les DOAK eux-m\u00eames n’affectent pas les syst\u00e8mes enzymatiques mentionn\u00e9s et peuvent \u00eatre associ\u00e9s \u00e0 d’autres substrats (midazolam, atorvastatine, digoxine).<\/p>\n

Les associations de tous les DOAK avec des antiagr\u00e9gants plaquettaires et des AINS augmentent le risque de saignement d’au moins 60% [14, 15] et doivent \u00eatre trait\u00e9es avec prudence ; dans les grandes \u00e9tudes, jusqu’\u00e0 30% des patients \u00e9taient sous antiagr\u00e9gants plaquettaires suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n

En cas d’augmentation de 30 \u00e0 40 % de la biodisponibilit\u00e9 du rivaroxaban avec la prise d’aliments, celui-ci doit \u00eatre pris avec les repas.<\/p>\n

Contr\u00f4le du traitement sous DOAK<\/h2>\n

L’un des principaux avantages des DOAK r\u00e9side dans l’absence de contr\u00f4les r\u00e9guliers du traitement. Cependant, dans certains cas, les d\u00e9clarations sur l’effet anticoagulant d’un traitement auraient une pertinence clinique. Par exemple, en cas d’h\u00e9morragie grave, d’\u00e9v\u00e9nement thromboembolique, d’intervention chirurgicale urgente, de surdosage possible ou d’observance probl\u00e9matique.<\/p>\n

Pour les inhibiteurs de la thrombine, le “temps de clampage de l’\u00e9carine” (ECT) fournit une information directe sur leur activit\u00e9, avec toutefois une disponibilit\u00e9 limit\u00e9e. L’allongement de l’aPTT jusqu’au double apr\u00e8s 12 heures (niveau de la vall\u00e9e) peut indiquer un risque accru d’h\u00e9morragie avec le dabigatran. Une mesure standardis\u00e9e du temps de thrombine (par exemple Hemoclot\u00ae<\/sup> pour le dabigatran) peut refl\u00e9ter le statut de coagulation de mani\u00e8re plus pr\u00e9cise, un temps de thrombine direct de >65 secondes et une concentration plasmatique de dabigatran de >200 ng\/ml (vall\u00e9e) indiquant un risque accru d’h\u00e9morragie.<\/p>\n

Pour les antagonistes du facteur Xa, il existe un allongement du temps de prothrombine (TP) en fonction de la concentration. En outre, l’activit\u00e9 du facteur Xa peut \u00eatre d\u00e9termin\u00e9e sp\u00e9cifiquement \u00e0 l’aide d’un plasma calibr\u00e9 pour le m\u00e9dicament correspondant, bien que des associations directes entre les param\u00e8tres de coagulation et le risque de saignement ne soient pas encore assur\u00e9es actuellement (tableau 3) <\/strong>[13].<\/p>\n

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DOAK en cas d’insuffisance r\u00e9nale<\/h2>\n

L’insuffisance r\u00e9nale chronique est consid\u00e9r\u00e9e comme un facteur de risque \u00e0 la fois d’\u00e9v\u00e9nements thromboemboliques et h\u00e9morragiques chez les patients atteints de FHV [16].<\/p>\n

En l’absence de donn\u00e9es cliniques, les DOAK ne sont pas utilis\u00e9s en cas d’insuffisance r\u00e9nale avanc\u00e9e (DFG <30 ml\/min) selon les directives actuelles de l’ESC, alors qu’ils semblent constituer une alternative valable aux AVK en cas de fonction mod\u00e9r\u00e9ment alt\u00e9r\u00e9e (DFG 30 -50 ml\/min), \u00e0 des doses adapt\u00e9es \u00e0 chaque cas [17]. Personnellement, les auteurs sont d\u00e9j\u00e0 prudents \u00e0 partir d’un DFG de 40 ml\/min.<\/p>\n

En g\u00e9n\u00e9ral, les patients sous DOAK dont la fonction r\u00e9nale est alt\u00e9r\u00e9e doivent faire l’objet d’un suivi au moins tous les six mois. Encore plus fr\u00e9quent chez les patients \u00e2g\u00e9s et polymorbides, ainsi qu’en pr\u00e9sence de facteurs de risque d’aggravation aigu\u00eb (par ex. infections, insuffisance cardiaque).<\/p>\n

Complications h\u00e9morragiques des AOD<\/h2>\n

Comme tous les anticoagulants, les DOAK pr\u00e9sentent un risque accru d’h\u00e9morragies graves. En particulier, un traitement antiagr\u00e9gant additif, une combinaison avec des AINS et des troubles de la fonction r\u00e9nale augmentent le taux de saignement. Des antidotes sp\u00e9cifiques ne sont pas encore disponibles (actuellement en \u00e9tudes de phase II). Les experts recommandent, en plus des mesures non sp\u00e9cifiques habituelles, l’administration de concentr\u00e9 de complexe prothrombique activ\u00e9 ou r\u00e9gulier (PKK, par exemple Beriplex\u00ae<\/sup>; aPKK Feiba\u00ae<\/sup>), ainsi que de facteur VII activ\u00e9 (Novoseven\u00ae<\/sup>).<\/p>\n

Si le dabigatran est dialysable, il est possible de recourir \u00e0 l’h\u00e9modialyse th\u00e9rapeutique (en particulier en cas d’insuffisance r\u00e9nale).<\/p>\n

Maladie coronarienne et FHV sous ACO<\/h2>\n

L’association d’une FHV et d’une maladie coronarienne est non seulement fr\u00e9quente, mais aussi complexe et associ\u00e9e \u00e0 une augmentation significative de la mortalit\u00e9 [18].<\/p>\n

En situation aigu\u00eb, il convient d’agir conform\u00e9ment aux directives actuelles et de suspendre les ACO au profit d’une double antiagr\u00e9gation plaquettaire avec anticoagulation parent\u00e9rale.<\/p>\n

En cas de maladie coronarienne stable, le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque d’un traitement combin\u00e9 doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9 \u00e0 l’aide de scores courants de risque thromboembolique (CHA2DS2-VASc), ath\u00e9rothrombotique (GRACE) et h\u00e9morragique (score HAS-BLED).<\/p>\n

Le principe de base est qu’une trith\u00e9rapie associant une double antiagr\u00e9gation et des ACO entra\u00eene au moins un doublement du risque h\u00e9morragique et doit \u00eatre aussi courte que possible [19]. Les DOAK sont \u00e9galement une alternative aux AVK dans le cadre d’un traitement combin\u00e9. Les nouveaux inhibiteurs de P2Y12 (prasugrel, ticagrelor) ne sont pas recommand\u00e9s en raison d’une tendance accrue aux saignements en trith\u00e9rapie (exception : allergie au clopidogrel, thrombose de stent sous clopidogrel). Le tableau 4<\/strong> donne un aper\u00e7u des recommandations actuelles de l’ESC dans diff\u00e9rents sc\u00e9narios cliniques [20].<\/p>\n

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Valves cardiaques m\u00e9caniques et DOAK<\/h2>\n

L’\u00e9tude RE-ALIGN a compar\u00e9 le dabigatran aux AVK chez des patients porteurs de proth\u00e8ses valvulaires m\u00e9caniques.<\/p>\n

L’\u00e9tude a d\u00fb \u00eatre interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment en phase II apr\u00e8s la mise en \u00e9vidence d’une augmentation du taux d’accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux (5% vs 0%) et d’une augmentation du taux d’h\u00e9morragies graves (4% vs 2% ; HR 1,76, IC 95% 0,37-8,46) [21].<\/p>\n

En ce sens, les AVK restent la seule forme d’anticoagulation per os chez les patients porteurs de valves cardiaques m\u00e9caniques.<\/p>\n

Conclusions<\/h2>\n

Les AOD sont au moins aussi s\u00fbrs et efficaces que le traitement standard par AVK en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire et de thromboembolie veineuse, et sont m\u00eame parfois significativement sup\u00e9rieurs, tout en r\u00e9duisant de moiti\u00e9 le risque d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne. Ils constituent une alternative valable aux AVK (recommandation ESC classe IIa, niveau de preuve A). Le contr\u00f4le de routine de l’effet anticoagulant n’est plus n\u00e9cessaire. En cas d’insuffisance r\u00e9nale, les limites d’utilisation doivent \u00eatre strictement respect\u00e9es. Des contr\u00f4les biologiques de la fonction r\u00e9nale sont recommand\u00e9s tous les ans chez les patients dont la fonction est pr\u00e9serv\u00e9e et au moins tous les six mois chez les patients dont la fonction est r\u00e9duite (<40 ml\/min ; formellement \u00e0 partir d’un DFG de 30-60 ml\/min). En outre, il convient de garder \u00e0 l’esprit les sous-groupes tels que les patients “fragiles et \u00e2g\u00e9s”, les patients oncologiques, les \u00e9v\u00e9nements particuliers (infection, d\u00e9shydratation, insuffisance cardiaque, etc.), le risque accru de saignement gastro-intestinal et les interactions m\u00e9dicamenteuses. Lorsque la demi-vie des DOAK est courte et que l’exigence de fid\u00e9lit\u00e9 au m\u00e9dicament est donc \u00e9lev\u00e9e, l’observance et une bonne instruction sont particuli\u00e8rement importantes. Tous les patients doivent avoir sur eux une carte de m\u00e9dicaments et disposer d’instructions d’utilisation clairement d\u00e9finies. D’autres \u00e9tudes comparant directement les DOAK et v\u00e9rifiant les indications chez d’autres groupes de patients (p. ex. patients p\u00e9diatriques et oncologiques) sont importantes pour permettre un traitement individualis\u00e9.<\/p>\n

Dr. med. Nicole R. Bonetti<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Birman-Deych E, et al. : Utilisation et efficacit\u00e9 de la warfarine chez les b\u00e9n\u00e9ficiaires de Medicare atteints de fibrillation auriculaire. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2006 ; 37 : 1070-1074.<\/li>\n
  2. Hylek EM, et al : Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation 2007 ; 115 : 2689 -2696.<\/li>\n
  3. Weitz JI, Crowther M : Inhibiteurs directs de la thrombine. Thrombosis research 2002 ; 106 : V275 – 84.<\/li>\n
  4. The EINSTEIN Investigators : Oral Rivaroxaban for symptomatic vineous thromboembolism. N Engl J Med 2010 ; 363 : 2499-2510.<\/li>\n
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     <\/p>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(2) : 5-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    Les ACOD sont au moins aussi s\u00fbrs et efficaces que le traitement standard par AVK en cas d’HVF non valvulaire et de thromboembolie veineuse. Le risque d’h\u00e9morragie intracr\u00e2nienne est r\u00e9duit…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":42380,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"L'anticoagulation du point de vue de la m\u00e9decine interne ","footnotes":""},"category":[11378,11531,11549],"tags":[12894,15495,14861,15815,16812,20738,20740,54156,20745],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-345697","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-formation-continue","category-rx-fr","tag-accident-vasculaire-cerebral-fr","tag-doak-fr","tag-fibrillation-auriculaire","tag-insuffisance-renale","tag-maladie-coronarienne-fr","tag-tev","tag-thromboembolie-veineuse","tag-valve-cardiaque-mecanique","tag-vka-fr","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-23 19:46:23","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":345706,"slug":"basi-per-un-scegliere-con-saggezza-personalizzato","post_title":"Basi per un \"Scegliere con saggezza\" personalizzato","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/basi-per-un-scegliere-con-saggezza-personalizzato\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":345713,"slug":"fundamentos-para-uma-escolha-sensata-individualizada","post_title":"Fundamentos para uma \"escolha sensata\" individualizada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/fundamentos-para-uma-escolha-sensata-individualizada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":345716,"slug":"bases-para-una-eleccion-inteligente-individualizada","post_title":"Bases para una \"Elecci\u00f3n inteligente\" individualizada","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/bases-para-una-eleccion-inteligente-individualizada\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345697","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=345697"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/345697\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/42380"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=345697"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=345697"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=345697"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=345697"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}