{"id":345749,"date":"2014-03-20T00:00:00","date_gmt":"2014-03-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/time-is-brain-pourquoi-hospitaliser-rapidement\/"},"modified":"2014-03-20T00:00:00","modified_gmt":"2014-03-19T23:00:00","slug":"time-is-brain-pourquoi-hospitaliser-rapidement","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/time-is-brain-pourquoi-hospitaliser-rapidement\/","title":{"rendered":"Time is brain – Pourquoi hospitaliser rapidement ?"},"content":{"rendered":"

Le succ\u00e8s du traitement de l’AVC d\u00e9pend essentiellement du temps qui s’\u00e9coule entre le d\u00e9but des sympt\u00f4mes et la recanalisation du vaisseau obstru\u00e9. Pour cela, il est important que les sympt\u00f4mes suspects d’AVC soient rapidement identifi\u00e9s et qu’une orientation imm\u00e9diate vers un centre sp\u00e9cialis\u00e9 soit effectu\u00e9e. Le traitement standard de l’AVC aigu est la thrombolyse syst\u00e9mique par activateur du plasminog\u00e8ne recombinant (rtPA) dans les 4,5 heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes, la revascularisation endovasculaire \u00e9tant un compl\u00e9ment \u00e0 la thrombolyse syst\u00e9mique \u00e0 recommander, en particulier pour les occlusions proximales.<\/strong><\/p>\n

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L’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral (AVC) est une urgence m\u00e9dicale qui se manifeste par l’apparition d’un d\u00e9ficit neurologique focal aigu, tel qu’un trouble de la parole, une h\u00e9mipl\u00e9gie ou une perte de vision d’apparition soudaine. Il est l’une des principales causes de mortalit\u00e9 et de morbidit\u00e9 dans le monde. 85% des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux sont d’origine isch\u00e9mique et r\u00e9sultent donc d’un trouble circonscrit de la circulation sanguine dans le cerveau. Il n’est pas possible de les diff\u00e9rencier cliniquement avec certitude des 15% restants, qui sont caus\u00e9s par des h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes, sans recourir au diagnostic par appareil. Comme les concepts th\u00e9rapeutiques de l’AVC isch\u00e9mique sont fondamentalement diff\u00e9rents de ceux de l’AVC h\u00e9morragique, et que le concept “time is brain” s’applique essentiellement au premier, nous ne traiterons plus que de l’AVC isch\u00e9mique dans la suite de cet article.<\/p>\n

Concept de p\u00e9nombre<\/h2>\n

Th\u00e9orie : <\/strong>la notion de “time is brain” dans l’AVC isch\u00e9mique repose en grande partie sur le concept de p\u00e9nombre isch\u00e9mique, tel que d\u00e9crit par exemple par Astrup et al. 1981. La p\u00e9nombre isch\u00e9mique est d\u00e9finie comme une zone du cerveau fonctionnellement alt\u00e9r\u00e9e, mais structurellement intacte, qui entoure g\u00e9n\u00e9ralement un noyau d’infarctus. Dans la p\u00e9nombre isch\u00e9mique, un approvisionnement encore rudimentaire des cellules en oxyg\u00e8ne et en nutriments, par exemple via des vaisseaux collat\u00e9raux, est possible, de sorte que la mort cellulaire est au moins retard\u00e9e. Ce qui est crucial dans la p\u00e9nombre isch\u00e9mique, c’est qu’elle peut \u00e9voluer vers un \u00e9tat de l\u00e9sions permanentes et irr\u00e9versibles en un temps relativement court. Cette fen\u00eatre de temps permet de recanaliser un vaisseau obstru\u00e9 et de sauver ainsi la zone du cerveau correspondante (penumbra).<\/p>\n

Une exp\u00e9rience animale a montr\u00e9 que les troubles des fonctions neuronales surviennent lorsque la perfusion r\u00e9gionale descend en dessous d’une valeur d’environ 20 ml\/100 g\/min de sang et qu’ils sont r\u00e9versibles lorsque la perfusion est r\u00e9tablie. Si la circulation sanguine continue de baisser ou si cet \u00e9tat de diminution de la circulation sanguine persiste, la zone du cerveau concern\u00e9e subit des dommages irr\u00e9versibles [1]. Cette cascade d’isch\u00e9mie consiste en une d\u00e9polarisation et une \u00e9vacuation des acides amin\u00e9s toxiques. L’afflux d’ions calcium et sodium provoque un \u0153d\u00e8me cytotoxique. Cela active les enzymes prot\u00e9olytiques et lib\u00e8re des radicaux libres, ce qui provoque des dommages cellulaires suppl\u00e9mentaires. Ce processus peut s’\u00e9tendre \u00e0 la p\u00e9nombre, ce qui peut entra\u00eener une augmentation de la taille de l’infarctus [2].<\/p>\n

Le concept de “time is brain” bas\u00e9 sur ces observations est \u00e9galement \u00e9tay\u00e9 par des estimations selon lesquelles chaque minute de non traitement d’un AVC entra\u00eene potentiellement la mort de 1,9 millions de neurones et de 14 milliards de synapses [3].<\/p>\n

Aujourd’hui, l’imagerie multimodale permet de d\u00e9terminer en quelques minutes le tissu isch\u00e9mique d’un patient victime d’un AVC. le noyau de l’infarctus et la p\u00e9nombre (Fig. 1a-d, Fig. 2a-d). <\/strong>Cela est possible gr\u00e2ce \u00e0 la tomodensitom\u00e9trie (CT) et \u00e0 l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM). D’autres techniques d’imagerie comme le PET et le SPECT le permettraient \u00e9galement, mais elles ne sont pas disponibles suffisamment rapidement en situation d’urgence.<\/p>\n

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Pratique :<\/strong> En m\u00e9decine de l’AVC, il faut faire tout ce qui peut emp\u00eacher l’extension de l’infarctus c\u00e9r\u00e9bral dans le sens d’un infarctus de la p\u00e9nombre. Un \u00e9l\u00e9ment essentiel du traitement de l’AVC est la recanalisation la plus rapide possible du vaisseau obstru\u00e9. Le seul traitement autoris\u00e9 \u00e0 cet effet est la thrombolyse syst\u00e9mique avec un activateur du plasminog\u00e8ne recombinant (alt\u00e9plase ; rtPA) dans les 4,5 heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. Dans certains cas s\u00e9lectionn\u00e9s, une thrombectomie m\u00e9canique peut \u00e9galement \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e par angiographie interventionnelle.<\/p>\n

Conform\u00e9ment \u00e0 la physiopathologie d\u00e9crite, le succ\u00e8s de cette th\u00e9rapie d\u00e9pend clairement du temps. Le “number needed to treat” (NNT) pour un bon r\u00e9sultat est de 4,5 si le traitement par lyse est commenc\u00e9 dans les 90 premi\u00e8res minutes. Celle-ci passe \u00e0 9 si le d\u00e9but se situe entre 90 et 180 minutes et \u00e0 14,1 si le d\u00e9but se situe entre 180 et 270 minutes (figure 3).<\/strong><\/p>\n

D’autres mesures visant \u00e0 r\u00e9duire l’extension de l’infarctus sont une prophylaxie intensive des infections et une r\u00e9duction agressive des temp\u00e9ratures corporelles \u00e9lev\u00e9es, un contr\u00f4le optimal du taux de glucose sanguin, de l’\u00e9quilibre hydrique et \u00e9lectrolytique ainsi qu’un contr\u00f4le optimal de la pression art\u00e9rielle et de la respiration.<\/p>\n

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Perte de temps dans le parcours de soins de l’AVC aigu<\/h2>\n

La cha\u00eene de traitement de l’AVC est divis\u00e9e en deux phases : la phase de pr\u00e9hospitalisation (du d\u00e9but des sympt\u00f4mes \u00e0 l’entr\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital) et la phase d’hospitalisation (de l’entr\u00e9e \u00e0 l’h\u00f4pital au d\u00e9but du traitement). C’est sans aucun doute dans la phase de pr\u00e9hospitalisation que l’on perd le plus de temps [4]. Le temps perdu entre l’apparition des sympt\u00f4mes et l’alerte des services de secours d\u00e9pend du niveau de connaissance de la population sur les sympt\u00f4mes suspects d’AVC et sur la n\u00e9cessit\u00e9 d’alerter imm\u00e9diatement les services de secours. Un autre maillon important est le service d’urgence, o\u00f9 la reconnaissance de sympt\u00f4mes suspects d’AVC devrait d\u00e9clencher un algorithme d’orientation pr\u00e9d\u00e9fini avec une orientation imm\u00e9diate vers une clinique capable de proposer un traitement d’urgence de l’AVC (Stroke Units). Comme l’ont montr\u00e9 des \u00e9tudes, un transfert direct vers un centre sp\u00e9cialis\u00e9 avec une information pr\u00e9alable aussi pr\u00e9cise que possible permet de commencer le traitement plus rapidement et d’obtenir ainsi un meilleur r\u00e9sultat [5].<\/p>\n

Des \u00e9chelles telles que la “Cincinnati Prehospital-Stroke Scale” permettent d’identifier les sympt\u00f4mes suspects d’un AVC. Cette \u00e9chelle \u00e9value trois param\u00e8tres cliniques simples (par\u00e9sie faciale, par\u00e9sie unilat\u00e9rale du bras, aphasie) et a une sensibilit\u00e9 de 90% et une sp\u00e9cificit\u00e9 de 66% concernant la pr\u00e9sence d’un AVC dans le territoire du courant ant\u00e9rieur [6].<\/p>\n

Phase d’hospitalisation<\/h2>\n

Une fois arriv\u00e9 \u00e0 l’h\u00f4pital de destination, il convient d’\u00e9tablir rapidement un diagnostic \u00e0 l’aide d’un laboratoire de base (en particulier l’h\u00e9mogramme et la coagulation), des param\u00e8tres vitaux, d’une anamn\u00e8se ax\u00e9e sur les sympt\u00f4mes et d’examens cliniques standardis\u00e9s (“National Institutes of Health Stroke Scale” [NIHSS]), d’un ECG et, surtout, d’une imagerie c\u00e9r\u00e9brale. Les proc\u00e9dures de l’h\u00f4pital cible doivent \u00eatre structur\u00e9es de mani\u00e8re efficace afin que<\/p>\n

    \n
  • l’imagerie (scanner ou IRM) peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e au plus tard 25 minutes apr\u00e8s l’arriv\u00e9e (d\u00e9lai “porte \u00e0 porte”).<\/li>\n
  • la thrombolyse syst\u00e9mique peut \u00eatre effectu\u00e9e au plus tard 60 minutes apr\u00e8s l’arriv\u00e9e (d\u00e9lai “Door-to-Needle”).<\/li>\n
  • le patient peut ensuite continuer \u00e0 \u00eatre surveill\u00e9 et trait\u00e9 dans une stroke unit [7].<\/li>\n<\/ul>\n

    En cas d’occlusion proximale, la thrombolyse syst\u00e9mique pr\u00e9sente de faibles taux de recanalisation, de sorte que la possibilit\u00e9 d’un traitement endovasculaire (par cath\u00e9ter) doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e dans ces cas. En cas d’isch\u00e9mie li\u00e9e \u00e0 une thrombose de l’art\u00e8re basilaire, un tel traitement est m\u00eame possible jusqu’\u00e0 douze heures apr\u00e8s le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. La d\u00e9cision de savoir quels patients peuvent \u00eatre soumis \u00e0 ces traitements doit \u00eatre prise au cas par cas par des sp\u00e9cialistes exp\u00e9riment\u00e9s de l’AVC.<\/p>\n

    Gain de temps en phase de pr\u00e9hospitalisation<\/h2>\n

    Relations publiques :<\/strong> pour obtenir une orientation plus rapide des patients victimes d’un AVC vers une unit\u00e9 d’AVC, les campagnes d’information du grand public, qui doivent \u00eatre men\u00e9es \u00e0 intervalles r\u00e9guliers, ont fait leurs preuves, car sinon l’effet ne dure pas plus de cinq mois. L’exp\u00e9rience montre que les futures campagnes devraient se concentrer davantage sur des groupes cibles sp\u00e9cifiques tels que les personnes \u00e2g\u00e9es, les minorit\u00e9s, les voisins des patients ayant surv\u00e9cu \u00e0 un AVC, les \u00e9tudiants en m\u00e9decine et m\u00eame les enfants en tant que futurs patients potentiels, membres de la famille ou futurs m\u00e9decins [8].<\/p>\n

    Information pr\u00e9alable :<\/strong> tant la soci\u00e9t\u00e9 allemande de neurologie que les soci\u00e9t\u00e9s savantes internationales recommandent d’informer \u00e0 l’avance l’h\u00f4pital vis\u00e9 de l’arriv\u00e9e du patient. Cela permet l’activation pr\u00e9coce de l’\u00e9quipe d’urgence et la mise \u00e0 disposition du scanner, ce qui peut r\u00e9duire consid\u00e9rablement le temps n\u00e9cessaire \u00e0 la th\u00e9rapie et augmenter le taux de thrombolyse.<\/p>\n

    Gain de temps pendant la phase d’hospitalisation<\/h2>\n

    Des algorithmes d’action d\u00e9finis sont indispensables pour permettre un d\u00e9roulement sans heurts et une coordination optimale entre les disciplines impliqu\u00e9es. Il s’agit entre autres de<\/p>\n

      \n
    • D\u00e9clenchement d’un “lysecall” par le neurologue de garde d\u00e8s r\u00e9ception de la notification, afin d’informer toutes les parties concern\u00e9es.<\/li>\n
    • Pr\u00e9parer la salle de choc, l’\u00e9quipe Stroke (neurologue exp\u00e9riment\u00e9 et infirmiers dipl\u00f4m\u00e9s), le scanner ainsi que le radiologue.<\/li>\n<\/ul>\n

      T\u00e9l\u00e9m\u00e9decine : <\/strong>afin de permettre aux h\u00f4pitaux g\u00e9ographiquement \u00e9loign\u00e9s, ne disposant pas de l’expertise et des ressources humaines n\u00e9cessaires, de thrombolyser un patient le plus rapidement possible, le concept de connexion t\u00e9l\u00e9m\u00e9dicale \u00e0 un centre d’AVC a \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9, avec la possibilit\u00e9 d’interagir en direct et de transmettre les r\u00e9sultats.<\/p>\n

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      Litt\u00e9rature :<\/h4>\n
        \n
      1. Heiss WD, et al. : P\u00e9nombre isch\u00e9mique : preuve par l’imagerie fonctionnelle chez l’homme. J Cereb Blood Flow Metab. 2000 ; 20(9) : 1276-1293.<\/li>\n
      2. Sitzer M, Steinmetz H : Manuel de neurologie. Urban&Fischer 2011 ; 121-122.<\/li>\n
      3. Saver JL, et al : Time is brain – quantified. Accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral 2006 ; 37 : 263-266.<\/li>\n
      4. Puolakka T, et al : Analyse s\u00e9quentielle des retards de pr\u00e9traitement dans la thrombolyse du stroke. Acad Emerg Med. 2010 ; 17(9) : 965-969.<\/li>\n
      5. Pe’rez de la Ossa N, et al. : Influence de l’admission directe dans les centres d’AVC complets sur le r\u00e9sultat des patients victimes d’un AVC aigu trait\u00e9s par thrombolyse intraveineuse. J Neurolog 2009 ; 256(8) : 1270-1276.<\/li>\n
      6. Kothari RU, et al : Cincinnati prehospital stroke scale : reproducibility and validity. Ann  Emerg Med 1999 ; 33 : 373-378.<\/li>\n
      7. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Actes d’un symposium national sur l’identification rapide et le traitement des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux aigus 1996.<\/li>\n
      8. Haass A, et al : Le temps c’est le cerveau. Neurologue 2013 ; Nov 27. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(2) : 4-6<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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