{"id":345838,"date":"2014-02-27T00:00:00","date_gmt":"2014-02-26T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/a-quoi-ressemble-la-pratique-clinique-moderne\/"},"modified":"2014-02-27T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-26T23:00:00","slug":"a-quoi-ressemble-la-pratique-clinique-moderne","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/a-quoi-ressemble-la-pratique-clinique-moderne\/","title":{"rendered":"\u00c0 quoi ressemble la pratique clinique moderne ?"},"content":{"rendered":"

Lors du congr\u00e8s de la DGHO \u00e0 Vienne, diff\u00e9rents aspects de la pratique clinique ont \u00e9t\u00e9 abord\u00e9s dans le cas du cancer du poumon non \u00e0 petites cellules (CPNPC), du cancer des cellules r\u00e9nales (CCR) et de la leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde chronique. L’\u00e9tat actuel de la recherche sur les nouveaux inhibiteurs de tyrosine kinase crizotinib, sunitinib et bosutinib a notamment \u00e9t\u00e9 discut\u00e9.<\/strong><\/p>\n

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Le cancer du poumon non \u00e0 petites cellules (CPNPC) \u00e9volue g\u00e9n\u00e9ralement de mani\u00e8re asymptomatique pendant une longue p\u00e9riode. Plus de la moiti\u00e9 des patients sont d\u00e9j\u00e0 \u00e0 un stade tr\u00e8s avanc\u00e9 lors du premier diagnostic.<\/p>\n

“Le traitement m\u00e9dicamenteux du NSCLC m\u00e9tastatique est actuellement peu efficace, les cytostatiques classiques ont \u00e9t\u00e9 \u00e9puis\u00e9s. Dans les \u00e9tudes actuelles, la dur\u00e9e de survie est de 10 \u00e0 12 mois sans les m\u00e9dicaments biologiques”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Norbert Frickhofen de Wiesbaden. “Cependant, la g\u00e9n\u00e9tique a \u00e9t\u00e9 bien \u00e9tudi\u00e9e. L’ALK transloqu\u00e9 est un oncog\u00e8ne puissant et un facteur cl\u00e9 de la carcinogen\u00e8se chez une partie des patients atteints de NSCLC. Il est g\u00e9n\u00e9ralement associ\u00e9 au partenaire de fusion EML4, mais il existe \u00e9galement des partenaires plus rares tels que KIF5B et TFG. Dans le cas du NSCLC avec g\u00e8ne de fusion ALK, l’inhibition cibl\u00e9e est donc une bonne option th\u00e9rapeutique, car la fusion d\u00e9crite entra\u00eene une activation constitutive de la kinase ALK”.<\/p>\n

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Une telle inhibition de la tyrosine kinase ALK est r\u00e9alis\u00e9e par le crizotinib. Il s’agit d’une aminopyridine orale qui bloque \u00e9galement MET et ROS1. Il est autoris\u00e9 en Suisse sous le nom de Xalkori\u00ae<\/sup>. La FDA l’a approuv\u00e9 en 2011 pour le NSCLC localement avanc\u00e9 ou m\u00e9tastatique, ALK positif (\u00e9valu\u00e9 par un test approuv\u00e9 par la FDA). L’EMA l’a autoris\u00e9 en 2012 en tant que traitement du NSCLC ALK positif localement avanc\u00e9 ou m\u00e9tastatique pr\u00e9trait\u00e9.<\/p>\n

Une \u00e9tude de phase III dont le crit\u00e8re principal \u00e9tait la survie sans progression (RECIST 1.1, expertise radiologique ind\u00e9pendante) a \u00e9valu\u00e9 l’efficacit\u00e9 apr\u00e8s un traitement pr\u00e9alable (figure 1)<\/strong> [1]. Elle conclut que le crizotinib est sup\u00e9rieur \u00e0 la chimioth\u00e9rapie standard chez les patients atteints de CBNPC ALK-positif pr\u00e9c\u00e9demment trait\u00e9s. La m\u00e9diane de survie sans progression \u00e9tait de 7,7 mois dans le groupe crizotinib (n=173) et de trois mois dans le groupe chimioth\u00e9rapie (n=174), les r\u00e9sultats \u00e9tant statistiquement significatifs (p<0,001). Les taux de r\u00e9ponse \u00e9taient \u00e9galement significativement plus \u00e9lev\u00e9s avec le crizotinib (65 vs. 20%, p<0,001) et le d\u00e9lai m\u00e9dian de r\u00e9ponse plus rapide (6,3 vs. 12,6 semaines). Cependant, une analyse int\u00e9rimaire n’a pas montr\u00e9 d’am\u00e9lioration significative de la survie globale. Les effets secondaires les plus fr\u00e9quents ont \u00e9t\u00e9 des troubles visuels, des effets secondaires gastro-intestinaux et une augmentation des niveaux d’aminotransf\u00e9rase h\u00e9patique. Dans l’ensemble, les patients sous crizotinib vs chimioth\u00e9rapie ont remarqu\u00e9 une plus grande r\u00e9duction des sympt\u00f4mes du cancer du poumon et une plus grande am\u00e9lioration de la qualit\u00e9 de vie g\u00e9n\u00e9rale.<\/p>\n

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Le crizotinib en pratique<\/h2>\n

Dans la pratique, la question est de savoir qui tester pour ALK. “La r\u00e9ponse est : tout patient pour lequel l’inhibition de l’ALK est une option th\u00e9rapeutique. Le diagnostic de l’ALK passe par un d\u00e9pistage IHC et une v\u00e9rification par FISH. En ce qui concerne les effets secondaires, les troubles visuels tels que les traces lumineuses dans le champ visuel p\u00e9riph\u00e9rique en cas de lumi\u00e8re limite, l’accrochage d’objets, les flashs lumineux sans r\u00e9f\u00e9rence ou les inversions de contraste sont fonctionnels et non critiques. L’effet secondaire le plus critique est l’h\u00e9patotoxicit\u00e9, qui atteint le grade 3\/4 dans 16% des cas. Elle peut entra\u00eener des d\u00e9c\u00e8s et doit donc \u00eatre soigneusement contr\u00f4l\u00e9e et rapidement prise en charge. En cas d’augmentation de l’alanine aminotransf\u00e9rase (ALT) ou de l’aspartate aminotransf\u00e9rase (AST) de grade 3 ou 4 et de bilirubine totale \u2264degr\u00e9 1, il est recommand\u00e9 d’arr\u00eater le traitement jusqu’\u00e0 ce qu’il se r\u00e9tablisse au \u2264degr\u00e9 1 ou \u00e0 la valeur initiale, puis de reprendre le traitement \u00e0 2\u00d7200 mg\/jour. Si la bilirubine totale augmente \u00e9galement jusqu’au grade 2, 3 ou 4 (en l’absence de cholestase ou d’h\u00e9molyse), il est n\u00e9cessaire d’arr\u00eater le traitement”, explique le professeur Frickhofen. “Globalement, le traitement sp\u00e9cifique par crizotinib est efficace et bien tol\u00e9r\u00e9 dans le cas d’un NSCLC ALK-positif”.<\/p>\n

Possibilit\u00e9s dans le mRCC<\/h2>\n

“Les possibilit\u00e9s de traitement du carcinome m\u00e9tastatique des cellules r\u00e9nales doivent \u00eatre exploit\u00e9es au maximum. Concr\u00e8tement, cela signifie un traitement coh\u00e9rent aussi long que possible avec une seule substance et l’obtention de la meilleure r\u00e9mission possible. En outre, la deuxi\u00e8me ligne doit \u00eatre prise en compte d\u00e8s le traitement de premi\u00e8re ligne. La gestion des effets secondaires doit \u00eatre optimis\u00e9e et l’information et la participation du patient et des autres soignants (m\u00e9decins de famille) doivent \u00eatre encourag\u00e9es”, a d\u00e9clar\u00e9 le PD Dr Jochen Casper, Oldenburg.<\/p>\n

En premi\u00e8re ligne, le sunitinib, le bevacizumab plus IFN et le pazopanib peuvent \u00eatre envisag\u00e9s en cas d’histologie \u00e0 cellules claires et de pronostic bon\/interm\u00e9diaire. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une \u00e9tude comparative directe, le Dr Casper a montr\u00e9, sur la base de plusieurs \u00e9tudes randomis\u00e9es de phase III \u00e0 risque faible et interm\u00e9diaire, que les trois facteurs que sont la survie sans progression, la survie globale et la r\u00e9ponse ont tendance \u00e0 \u00eatre meilleurs avec le sunitinib (Sutent\u00ae<\/sup>) qu’avec les autres options de traitement. Une analyse r\u00e9trospective [2] sur le sunitinib conclut en outre que la r\u00e9ponse est corr\u00e9l\u00e9e \u00e0 la survie globale. Chez les r\u00e9pondeurs, elle \u00e9tait significativement plus \u00e9lev\u00e9e, et m\u00eame en cas de r\u00e9ponse tardive, la survie globale \u00e9tait longue.<\/p>\n

“Non seulement la r\u00e9duction de la tumeur est li\u00e9e \u00e0 la survie globale, tant en premi\u00e8re qu’en deuxi\u00e8me ligne, mais la r\u00e9ponse et l’ampleur de la r\u00e9ponse sont \u00e9galement pertinentes \u00e0 cet \u00e9gard. Cet effet, pour autant qu’il ait \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9, est ind\u00e9pendant du traitement utilis\u00e9 (inhibiteur de tyrosine kinase [TKI], mTOR, cytokine). La prise en compte du traitement de premi\u00e8re ligne ou de la bonne s\u00e9quence dans le choix de la deuxi\u00e8me ligne peut avoir un impact consid\u00e9rable sur la survie globale. Des \u00e9tudes suppl\u00e9mentaires dans ce domaine sont n\u00e9cessaires. Mais l’objectif doit toujours \u00eatre la survie globale, et celle-ci s’est nettement am\u00e9lior\u00e9e depuis l’introduction des ITK”, conclut le Dr Casper.<\/p>\n

Optimiser le traitement par ITK \u00e9galement dans la LMC<\/h2>\n

Le PD Dr Philipp le Coutre, Berlin, a parl\u00e9 de la leuc\u00e9mie my\u00e9lo\u00efde chronique (LMC). Un nouvel inhibiteur de tyrosine kinase, approuv\u00e9 par la FDA en 2012 pour le traitement de la LMC, s’appelle le bosutinib. Il est utilis\u00e9 chez les patients pour lesquels les autres ITK sont inefficaces ou mal tol\u00e9r\u00e9s. En Europe, la substance active a \u00e9t\u00e9 autoris\u00e9e sous conditions par la Commission europ\u00e9enne en 2013 en tant que m\u00e9dicament pour le traitement d’une maladie orpheline (pas encore autoris\u00e9 en Suisse).
\n“Cette nouvelle option th\u00e9rapeutique pourrait offrir une alternative possible en cas de r\u00e9ponse insuffisante et de r\u00e9sistance, de comorbidit\u00e9s sp\u00e9cifiques ou de facteurs de risque des patients, ainsi qu’en cas d’intol\u00e9rance due \u00e0 des traitements ant\u00e9rieurs”, a conclu le Dr le Coutre dans son expos\u00e9.<\/p>\n

Source : “Evidence and clinical practice in NSCLC, RCC and CML”, symposium satellite de la soci\u00e9t\u00e9 Pfizer Pharma GmbH au congr\u00e8s de la DGHO, 18-22 octobre 2013, Vienne.<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Shaw AT, et al : Crizotinib versus Chemotherapy in Advanced ALK-Positive Lung Cancer. N Engl J Med 2013 ; 368 : 2385-2394.<\/li>\n
  2. Molina AM, et al : Sunitinib objective response in metastatic renal cell carcinoma : Analysis of 1059 patients treated on clinical trials. Eur J Cancer 2013 Sep 16. pii : S0959-8049(13)00789-2. doi : 10.1016\/j.ejca.2013.08.021. [Epub ahead of print].<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Oncologie & H\u00e9matologie 2014 ; 2(2) : 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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