{"id":345960,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-diagnostic-differentiel-est-il-difficile\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"le-diagnostic-differentiel-est-il-difficile","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-diagnostic-differentiel-est-il-difficile\/","title":{"rendered":"Le diagnostic diff\u00e9rentiel est-il difficile ?"},"content":{"rendered":"

Dans l’interview qu’il a accord\u00e9e \u00e0 l’InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE, le Dr Andreas R. Gantenbein, m\u00e9decin-chef du service de neurologie de la RehaClinic Bad Zurzach, donne des informations sur les causes possibles et les facteurs d\u00e9clencheurs de la migraine et discute des principaux sympt\u00f4mes qui permettent d’\u00e9tablir un diagnostic diff\u00e9rentiel et donc de distinguer les migraines des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux et des crises d’\u00e9pilepsie. Il aborde en outre les c\u00e9phal\u00e9es en grappe, qui n\u00e9cessitent un traitement m\u00e9dicamenteux diff\u00e9rent de celui de la migraine.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Dr Gantenbein, la pr\u00e9valence de la migraine a augment\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es dans les pays industrialis\u00e9s. Selon les derni\u00e8res d\u00e9couvertes, les pr\u00e9dispositions g\u00e9n\u00e9tiques ou les facteurs li\u00e9s au mode de vie sont-ils d\u00e9terminants dans le d\u00e9veloppement de la maladie ?<\/strong>
\n
\n Dr Gantenbein :<\/strong>
\n<\/em> Il s’agit probablement d’une interaction entre les deux domaines. Nous savons aujourd’hui que certains g\u00e8nes sont responsables de la migraine. Nous le voyons parfois \u00e0 la fr\u00e9quence \u00e9lev\u00e9e de la maladie dans certaines familles. Les facteurs environnementaux et le style de vie en termes d’alimentation, d’exercice ou de nourriture jouent \u00e9galement un r\u00f4le d\u00e9cisif.<\/p>\n

Les d\u00e9clencheurs varient en fonction du sexe, de l’\u00e2ge et de la situation. Quels sont les facteurs d\u00e9clencheurs contre lesquels les patients doivent \u00eatre mis en garde individuellement ?<\/strong>
\nIl existe de nombreux facteurs d\u00e9clencheurs pr\u00e9sum\u00e9s, certains sont bien \u00e9tablis, d’autres moins. De tr\u00e8s nombreuses personnes atteintes de cette maladie \u00e9voquent le stress lorsqu’on leur demande ce qui l’a d\u00e9clench\u00e9e. Toutefois, le stress n’est pas toujours n\u00e9gatif, il peut aussi \u00eatre positif, il ne faut donc pas porter de jugement global sur ce point. En outre, de nombreux patients ne souffrent de migraines que lorsque la p\u00e9riode de stress est termin\u00e9e et qu’ils pourraient en fait se d\u00e9tendre.
\nChez certaines femmes, les crises de migraine sont plus fr\u00e9quentes pendant ou avant les r\u00e8gles. Dans ce cas, des mesures de stabilisation, comme la prise constante de la pilule sans interruption pendant trois mois, permettent parfois d\u00e9j\u00e0 d’am\u00e9liorer les migraines. En principe, si les maux de t\u00eate changent lorsque l’on prend une pilule nouvellement prescrite, il faut certainement reconsid\u00e9rer son choix et \u00e9ventuellement proc\u00e9der \u00e0 des examens compl\u00e9mentaires. La pilule combin\u00e9e est en outre contre-indiqu\u00e9e chez les femmes souffrant de migraines avec aura.
\nL’alimentation est \u00e9galement un facteur : il ne s’agit pas n\u00e9cessairement de ce que l’on mange, mais du fait que l’on mange, et ce \u00e0 intervalles r\u00e9guliers. Les migraines sont souvent pr\u00e9c\u00e9d\u00e9es d’un “craving alimentaire”, c’est-\u00e0-dire d’une envie accrue de manger. Plus tard, ils associent la migraine \u00e0 l’aliment sp\u00e9cifique, par exemple le chocolat, qu’ils ont mang\u00e9 \u00e0 l’\u00e9poque. Ce faisant, ils oublient que l’envie de manger elle-m\u00eame \u00e9tait d\u00e9j\u00e0 un sympt\u00f4me partiel de la migraine et qu’\u00e0 un autre moment, lorsqu’ils mangent du chocolat, ils n’ont pas de migraine.
\nJe trouve qu’une nouvelle approche int\u00e9ressante consiste \u00e0 essayer de plus en plus d’apprendre aux patients \u00e0 g\u00e9rer les d\u00e9clencheurs plut\u00f4t que de les \u00e9viter strictement. Cela passe par exemple par des approches comportementales. L’objectif est d’obtenir une sorte de d\u00e9sensibilisation en s’exposant de mani\u00e8re r\u00e9p\u00e9t\u00e9e et cibl\u00e9e aux d\u00e9clencheurs. Toutefois, les \u00e9tudes scientifiques dans ce domaine font encore d\u00e9faut.
\nCe que l’on recommande aux migraineux, c’est un mode de vie \u00e9quilibr\u00e9, r\u00e9gulier et “ennuyeux” : se lever, prendre ses repas et se coucher toujours \u00e0 la m\u00eame heure. Pour cela, buvez suffisamment et faites de l’exercice. Or, dans certaines situations, par exemple au milieu de la vie professionnelle, il n’est pas toujours facile de respecter cette r\u00e8gle.<\/p>\n

L’utilisation excessive d’analg\u00e9siques (plus de dix fois par mois) peut \u00e0 son tour entra\u00eener des maux de t\u00eate plus fr\u00e9quents. Cela induit un cercle vicieux : c\u00e9phal\u00e9e, m\u00e9dicament, c\u00e9phal\u00e9e. Comment le patient peut-il en sortir ? <\/strong>
\nCe probl\u00e8me n’est pas si rare : On estime que 100 000 \u00e0 200 000 Suisses en souffrent. Lorsque les migraines deviennent plus fr\u00e9quentes en raison de facteurs li\u00e9s au mode de vie, et que la personne concern\u00e9e sait qu’un m\u00e9dicament particulier est efficace, elle l’utilise de mani\u00e8re r\u00e9p\u00e9t\u00e9e. Un seuil critique est atteint en cas de prise plus de dix jours par mois. Les maux de t\u00eate peuvent alors \u00eatre soudainement constants et ne plus dispara\u00eetre. Bien que les crises ne soient pas aussi intenses et que les sympt\u00f4mes puissent ne pas correspondre \u00e0 ceux d’une migraine typique, une douleur constante et diffuse similaire aux maux de t\u00eate de type tension s’installe. Il s’agit alors de c\u00e9phal\u00e9es par surconsommation de m\u00e9dicaments (MCS).
\nTout d’abord, en tant que m\u00e9decin, il faut reconna\u00eetre la TMS, ensuite, si possible, optimiser la prophylaxie, mais surtout, informer. L’\u00e9ducation \u00e0 elle seule peut d\u00e9j\u00e0 aider le patient. Dans certains cas, une pause m\u00e9dicamenteuse des m\u00e9dicaments aigus est n\u00e9cessaire. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, on peut ainsi s’attendre \u00e0 une am\u00e9lioration au bout de trois \u00e0 quatre semaines, si la surconsommation de m\u00e9dicaments a effectivement \u00e9t\u00e9 le facteur de chronicit\u00e9. Si cela ne fonctionne pas ou si quelqu’un pr\u00e9sente un nombre particuli\u00e8rement \u00e9lev\u00e9 de comorbidit\u00e9s, il se peut que la personne doive \u00eatre hospitalis\u00e9e avec un sevrage et une r\u00e9\u00e9ducation o\u00f9 elle apprendra \u00e0 renoncer \u00e0 l’utilisation de m\u00e9dicaments aigus.<\/p>\n

Le tableau clinique de la migraine est tr\u00e8s vari\u00e9. Quelles sont les principales formes principales qui peuvent \u00eatre distingu\u00e9es dans le diagnostic et quel est le risque de passer \u00e0 c\u00f4t\u00e9 d’un diagnostic diff\u00e9rentiel ?<\/strong>
\nIl existe deux grandes subdivisions : Migraine avec aura et migraine sans aura. Dans la premi\u00e8re forme, les maux de t\u00eate sont typiquement pr\u00e9c\u00e9d\u00e9s d’un dysfonctionnement neurologique, g\u00e9n\u00e9ralement visuel, car le cortex visuel est le plus grand. Cependant, des troubles sensitifs, moteurs ou du langage peuvent \u00e9galement appara\u00eetre. La distinction avec une attaque ou une crise d’\u00e9pilepsie, comme c’est souvent le cas avec les tumeurs, peut \u00eatre faite sur la base d’une symptomatologie typique : Dans la migraine, l’onde de d\u00e9charge, appel\u00e9e “cortical spreading depression”, se d\u00e9place tr\u00e8s lentement – \u00e0 raison de quelques millim\u00e8tres par minute sur la surface du cerveau. En cons\u00e9quence, les ph\u00e9nom\u00e8nes auriques se propagent lentement dans le champ visuel. En revanche, si les ph\u00e9nom\u00e8nes apparaissent brutalement, il faut plut\u00f4t penser \u00e0 une h\u00e9morragie, une attaque c\u00e9r\u00e9brale ou une crise d’\u00e9pilepsie. L’un des principaux sympt\u00f4mes associ\u00e9s \u00e0 la migraine est en outre l’hypersensibilit\u00e9 aux stimuli sensoriels – lumi\u00e8re, bruit, odeurs, mouvement.
\nLa plus grande partie du diagnostic passe donc par l’anamn\u00e8se, o\u00f9 les journaux de c\u00e9phal\u00e9es, par exemple, sont d’une grande aide. Si les sympt\u00f4mes typiques apparaissent p\u00e9riodiquement, mais que tout va bien entre-temps, cela indique une migraine. En cas de particularit\u00e9s ou d’anomalies dans l’\u00e9tat neurologique, si les sympt\u00f4mes augmentent ou changent, s’ils sont ressentis diff\u00e9remment ou s’ils sont tr\u00e8s soudains, cela justifie certainement des investigations suppl\u00e9mentaires.<\/p>\n

La migraine reste incurable. Y a-t-il eu des avanc\u00e9es th\u00e9rapeutiques m\u00e9dicamenteuses d\u00e9cisives dans le traitement au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es ?<\/strong>
\nDepuis une bonne vingtaine d’ann\u00e9es, nous avons les triptans, qui ont apport\u00e9 une am\u00e9lioration d\u00e9cisive dans le traitement aigu. Par rapport \u00e0 d’autres substances, ils sont certainement les plus efficaces, pour autant que l’on puisse les tol\u00e9rer. Ils sont contre-indiqu\u00e9s en cas d’accident vasculaire c\u00e9r\u00e9bral ou d’infarctus du myocarde ant\u00e9rieur, car ils r\u00e9tr\u00e9cissent les vaisseaux. On cherche donc actuellement des alternatives pour le traitement aigu qui n’impliquent pas cette contre-indication. Plusieurs \u00e9tudes sont en cours sur les antagonistes des r\u00e9cepteurs CGRP.
\nLes effets prophylactiques ont g\u00e9n\u00e9ralement \u00e9t\u00e9 d\u00e9couverts par hasard, avec des m\u00e9dicaments qui n’ont pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s pour la migraine. De telles \u00e9tudes sont \u00e9galement en cours. Dans ce domaine, le topiramate a r\u00e9cemment fourni de bonnes donn\u00e9es et a donc obtenu l’autorisation de mise sur le march\u00e9 pour le traitement prophylactique de la migraine.
\nSi les migraines, mais aussi et surtout les c\u00e9phal\u00e9es en grappe, ne peuvent plus \u00eatre trait\u00e9es par des m\u00e9dicaments, il existe d\u00e9sormais des approches qui testent des m\u00e9thodes neuromoductrices : chirurgicales ou transcutan\u00e9es.<\/p>\n

Dans quelle mesure faut-il traiter les comorbidit\u00e9s telles que la d\u00e9pression qui surviennent dans le cadre de la maladie ?<\/strong>
\nIl faut absolument les traiter. J’observe souvent le triangle infernal des troubles du sommeil, des troubles affectifs et de la douleur. Chez de nombreux patients, ces trois points sont li\u00e9s, c’est-\u00e0-dire que si l’un est atteint, les deux autres le sont \u00e9galement. Mais souvent, les autres s’am\u00e9liorent aussi si l’on agit th\u00e9rapeutiquement sur un point.
\nMais m\u00eame si quelqu’un a une tension art\u00e9rielle \u00e9lev\u00e9e ou dort mal, il faut en tenir compte et co-traiter, utiliser les “effets secondaires”.<\/p>\n

La migraine infantile est une forme particuli\u00e8re : quels sont les principes \u00e0 prendre en compte dans la pratique lorsque l’on a affaire \u00e0 de tr\u00e8s jeunes patients ?<\/strong>
\nJe ne suis pas neurop\u00e9diatre, mais je sais que chez les enfants, on travaille le moins possible avec des m\u00e9dicaments, mais plut\u00f4t avec le sommeil. Le sommeil est un tr\u00e8s bon m\u00e9dicament qui fonctionnerait \u00e9galement pour de nombreux adultes s’ils pouvaient prendre le temps de le faire.
\nSinon, on essaie d’en trouver les raisons, par exemple une d\u00e9ficience visuelle peut entra\u00eener un surmenage et des maux de t\u00eate.<\/p>\n

Les c\u00e9phal\u00e9es en grappe d\u00e9passent m\u00eame les migraines en termes d’intensit\u00e9. En sait-on plus sur l’\u00e9tiologie de ces attaques extr\u00eamement douloureuses ?<\/strong>
\nIl est probable que des syst\u00e8mes similaires \u00e0 ceux de la migraine soient impliqu\u00e9s dans son apparition. Fondamentalement, il s’agit \u00e9galement d’un dysfonctionnement du traitement central de la douleur. Toutefois, les d\u00e9tails ne sont pas encore connus. Les crises de cluster se produisent souvent en groupe tout au long de l’ann\u00e9e, de mani\u00e8re saisonni\u00e8re et \u00e0 des moments pr\u00e9cis, y compris la nuit. L'”horloge interne” joue probablement un r\u00f4le dans ce cas.
\nEn raison d’un traitement erron\u00e9 de la douleur, celle-ci appara\u00eet alors particuli\u00e8rement forte, souvent dans l’\u0153il.<\/p>\n

Quelles sont les mesures th\u00e9rapeutiques utiles en cas d’urgence et quelles sont les mesures prophylactiques ?<\/strong>
\nDans ce cas, on mise surtout sur des m\u00e9dicaments qui agissent le plus rapidement possible. Comme une telle crise dure en moyenne de 45 minutes \u00e0 une heure, il est impossible pour la personne concern\u00e9e d’attendre une heure pour que l’analg\u00e9sique fasse effet. Les triptans, sous forme de spray nasal ou d’injection, peuvent aider, ils p\u00e9n\u00e8trent rapidement dans le syst\u00e8me.
\nEn outre, chez de nombreux patients, l’oxyg\u00e8ne \u00e0 haute dose est \u00e9galement un traitement \u00e9tabli, moins pour supprimer la crise  que pour la r\u00e9duire et la retarder, la plupart du temps, il faut quand m\u00eame des triptans. Dans la forme \u00e9pisodique, dont souffrent environ 90% des personnes atteintes, on observe souvent une accumulation de crises une fois par an pendant quelques semaines, qui peut alors \u00e9ventuellement \u00eatre trait\u00e9e par de la cortisone ou une injection dans la r\u00e9gion du nerf occipital.
\nDans la forme prolong\u00e9e, mais aussi dans la forme chronique, le meilleur m\u00e9dicament est le v\u00e9rapamil \u00e0 une dose suffisamment \u00e9lev\u00e9e. Le topiramate ou le valproate peuvent \u00e9galement \u00eatre utilis\u00e9s. Dans tous les cas, le traitement m\u00e9dicamenteux doit \u00eatre planifi\u00e9 avec l’aide d’un sp\u00e9cialiste.
\nLa pire chose qui puisse arriver \u00e0 un patient souffrant de cluster est un diagnostic erron\u00e9 de migraine et un traitement en cons\u00e9quence (b\u00eatabloquants, antid\u00e9presseurs).<\/p>\n

Entretien : Andreas Grossmann<\/strong><\/em><\/p>\n

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InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(1) : 33-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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