{"id":346098,"date":"2013-12-06T00:00:00","date_gmt":"2013-12-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-approche-multimodale-plutot-quune-monotherapie-par-antibiotiques\/"},"modified":"2013-12-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-05T23:00:00","slug":"une-approche-multimodale-plutot-quune-monotherapie-par-antibiotiques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-approche-multimodale-plutot-quune-monotherapie-par-antibiotiques\/","title":{"rendered":"Une approche multimodale plut\u00f4t qu’une monoth\u00e9rapie par antibiotiques"},"content":{"rendered":"

Les cystites r\u00e9currentes chez les femmes de tous \u00e2ges deviennent un probl\u00e8me de plus en plus important dans la pratique, non pas en raison de la r\u00e9sistance aux antibiotiques, mais en raison de la prolif\u00e9ration de nouvelles bact\u00e9ries intestinales et cutan\u00e9es chez l’h\u00f4te. La pr\u00e9vention de leur ascension est la t\u00e2che la plus exigeante du traitement. Il est n\u00e9cessaire d’adopter une approche multimodale adapt\u00e9e \u00e0 chaque individu, qui restaure les m\u00e9canismes de d\u00e9fense naturels.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Les cystites r\u00e9cidivantes sont un sujet tr\u00e8s actuel dans la pratique quotidienne. 50% des femmes souffrent de cystites sporadiques. Il en r\u00e9sulte de plus en plus souvent des inflammations r\u00e9currentes – des infections apr\u00e8s chaque exposition au froid, apr\u00e8s des rapports intimes ou apr\u00e8s un stress physique ou psychologique. Ils touchent les jeunes et les moins jeunes et, plus ils durent et plus ils sont fr\u00e9quents, plus ils entra\u00eenent un d\u00e9sarroi massif et affectent la qualit\u00e9 de vie au travail et dans les activit\u00e9s de loisirs, la sexualit\u00e9 et la relation de couple.<\/p>\n

Les jeunes femmes pr\u00e9sentent g\u00e9n\u00e9ralement des signes d’inflammation typiques, tels que des douleurs v\u00e9sicales et une pollakiurie. En revanche, les femmes plus \u00e2g\u00e9es ne remarquent souvent pas ces sympt\u00f4mes d’infection. Ils sont plus susceptibles de se plaindre d’incontinence d’urgence (OAB wet) et d’une odeur d’urine d\u00e9sagr\u00e9able, ce qui peut conduire \u00e0 un isolement social et \u00e0 une humeur d\u00e9pressive. Avec un bon traitement suivi d’une prophylaxie cons\u00e9quente, de telles \u00e9volutions sont \u00e9vitables et r\u00e9versibles. Des r\u00e9ductions drastiques des taux de r\u00e9cidive d’infection et des gu\u00e9risons \u00e0 long terme sont possibles. Ainsi, Renard et al. dans un travail r\u00e9cent, chez des femmes ayant pris un vaccin oral, une r\u00e9duction de 59% des \u00e9pisodes infectieux, de 36% des sympt\u00f4mes d’anxi\u00e9t\u00e9 et de 25% des sympt\u00f4mes d\u00e9pressifs apr\u00e8s six mois [1].<\/p>\n

Plus de trois infections par an<\/h2>\n

La cystite r\u00e9cidivante est d\u00e9finie par \u22653 \u00e9pisodes d’infection par an [2]. L’infection doit \u00eatre prouv\u00e9e par une culture d’urine. Les cystites r\u00e9cidivantes sont g\u00e9n\u00e9ralement des r\u00e9infections et non une persistance de l’agent pathog\u00e8ne.<\/p>\n

Le probl\u00e8me des cystites r\u00e9cidivantes est tr\u00e8s important, surtout \u00e0 l’adolescence et en g\u00e9riatrie. Dans notre centre de la vessie et du plancher pelvien, nous voyons chaque jour de nombreuses nouvelles personnes atteintes avec des histoires de souffrance de longue dur\u00e9e, que nous traitons apr\u00e8s un simple examen et que nous guidons dans la prophylaxie jusqu’\u00e0 ce qu’une gu\u00e9rison de l’inflammation ou au moins une r\u00e9duction pertinente de la fr\u00e9quence des r\u00e9cidives soit atteinte. Ce n’est pas tant le d\u00e9veloppement de r\u00e9sistances qui nous pose probl\u00e8me. M\u00eame dans le cas de germes probl\u00e9matiques, il s’agit souvent, lors de l’infection suivante, d’un agent pathog\u00e8ne banal, sensible \u00e0 la plupart des antibiotiques. La r\u00e9sistance aux antibiotiques est plut\u00f4t un probl\u00e8me pour d’autres localisations d’infections, comme les voies urinaires sup\u00e9rieures.<\/p>\n

D\u00e9fense corporelle perturb\u00e9e<\/h2>\n

Dans le traitement et la prophylaxie des infections urinaires basses r\u00e9cidivantes chez la femme, nous nous int\u00e9ressons moins aux agents pathog\u00e8nes qu’\u00e0 l’\u00e9tat de l’h\u00f4te et \u00e0 ses m\u00e9canismes de d\u00e9fense [3].<\/p>\n

Les infections sont dues \u00e0 l’assimilation de germes de la flore locale, naturellement pr\u00e9sents dans le rectum et sur la peau dans la zone intime. Elles remontent \u00e0 travers l’ur\u00e8tre jusqu’\u00e0 la vessie lorsque la flore vaginale est souvent perturb\u00e9e. L’ur\u00e8tre court de la femme facilite cette ascension. En cas de cystite simple, les E. coli sont les agents pathog\u00e8nes les plus fr\u00e9quents (environ 80%), les ent\u00e9rocoques, les klebsielles et les proteus sont plus rarement d\u00e9tect\u00e9s [4].<\/p>\n

Culture d’urine n\u00e9gative ?<\/h2>\n

En cas de cystites r\u00e9cidivantes, la culture est souvent n\u00e9gative – jusqu’\u00e0 50% des cas. Cela n’exclut toutefois pas la possibilit\u00e9 d’une infection. Il existe ainsi des agents pathog\u00e8nes qui ne peuvent pas \u00eatre cultiv\u00e9s dans une culture d’urine normale. Seule une petite partie de ces infections peut \u00eatre d\u00e9tect\u00e9e par d’autres m\u00e9thodes sp\u00e9cialis\u00e9es (par ex. chlamydia, ur\u00e9aplasme et mycoplasme). Il peut \u00e9galement s’agir d’une infection chronique “occulte” de la paroi v\u00e9sicale, qui peut \u00eatre visualis\u00e9e par cystoscopie sous forme de cystite kystique. Il peut \u00e9galement s’agir d’une inflammation chronique des glandes de Skenes p\u00e9ri-ur\u00e9trales, appel\u00e9e syndrome ur\u00e9tral, qui se caract\u00e9rise par une induration douloureuse de l’ur\u00e8tre, une dyspareunie ur\u00e9trale et des cystites post-co\u00eftales typiques. Les dermatoses vulvaires peuvent \u00e9galement provoquer des sympt\u00f4mes subjectifs d’inflammation urog\u00e9nitale, par exemple un lichen scl\u00e9reux\/plan ou une atrophie (vulvite atrophique et colpite). Une barri\u00e8re cutan\u00e9e et muqueuse saine constitue la base d’une d\u00e9fense intacte contre les infections urog\u00e9nitales.<\/p>\n

Trois pics de fr\u00e9quence<\/h4>\n

Il existe trois pics de fr\u00e9quence des cystites dans la vie d’une femme.
\n <\/p>\n

Nourrissons et jeunes enfants : <\/strong>dans le premier groupe de nourrissons et de jeunes enfants, il s’agit g\u00e9n\u00e9ralement de malformations non encore d\u00e9tect\u00e9es ou non encore trait\u00e9es et d’infections par contact.<\/p>\n

Femmes pr\u00e9m\u00e9nopaus\u00e9es sexuellement actives : <\/strong>Dans le deuxi\u00e8me groupe, les femmes pr\u00e9m\u00e9nopaus\u00e9es sexuellement actives, la cystite simple a une incidence de 0,5 \u00e0 0,7 infection des voies urinaires par personne-ann\u00e9e [5]. En cas de cystite survenant \u00e0 proximit\u00e9 d’un rapport intime, c’est le facteur de risque. En cas de cystite post-co\u00eftale, nous observons souvent les sympt\u00f4mes d’un syndrome ur\u00e9tral avec une induration douloureuse de l’ur\u00e8tre et une culture d’urine n\u00e9gative, mais nous trouvons aussi parfois des frottis ur\u00e9traux positifs pour les ur\u00e9aplasmes, les mycoplasmes ou les chlamydiae.<\/p>\n

Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, on constate une augmentation des cystites r\u00e9cidivantes, en particulier chez les jeunes femmes. Cela peut \u00eatre d\u00fb \u00e0 des mesures d’hygi\u00e8ne intime excessives et \u00e0 des v\u00eatements serr\u00e9s et mal adapt\u00e9s, comme les strings, qui peuvent s’accompagner d’irritations cutan\u00e9es. En outre, la contraception hormonale, en particulier les pilules \u00e0 faible teneur en \u0153strog\u00e8nes, peut entra\u00eener une s\u00e9cheresse des muqueuses ou une perturbation de l’environnement vaginal avec une sensibilit\u00e9 accrue aux infections. Lorsque les d\u00e9fenses immunitaires sont affaiblies, nous voyons m\u00eame des cystites avec des germes en soi apathog\u00e8nes comme les lactobacilles.<\/p>\n

Les femmes post-m\u00e9nopaus\u00e9es : <\/strong>Le troisi\u00e8me groupe est celui des femmes post-m\u00e9nopaus\u00e9es. En post-m\u00e9nopause, la chute massive des \u0153strog\u00e8nes entra\u00eene une atrophie de la peau du vagin. Les cons\u00e9quences sont une diminution des bact\u00e9ries lactiques (lactobacilles), une augmentation du pH et la colonisation du vagin par des bact\u00e9ries intestinales et cutan\u00e9es et des ana\u00e9robies. Ceux-ci remontent alors facilement dans la bulle [6]. Il existe une corr\u00e9lation en post-m\u00e9nopause entre l’\u00e2ge croissant, la chute des \u0153strog\u00e8nes, l’atrophie urog\u00e9nitale, les cystites, l’incontinence urinaire, la cystoc\u00e8le, l’augmentation de l’urine r\u00e9siduelle et l’incontinence f\u00e9cale [7, 8].<\/p>\n

Avec l’\u00e2ge, d’autres facteurs de risque s’ajoutent sous la forme de processus d\u00e9g\u00e9n\u00e9ratifs li\u00e9s \u00e0 l’\u00e2ge, tels que l’immunod\u00e9ficience, la multimorbidit\u00e9, le diab\u00e8te, les maladies rhumatologiques accompagn\u00e9es de traitements immunosuppresseurs, l’ob\u00e9sit\u00e9, les probl\u00e8mes de mobilit\u00e9, les probl\u00e8mes d’hygi\u00e8ne intime en cas de syndrome psychorganique ou de d\u00e9mence et la consommation insuffisante de boissons en cas de diminution de la sensation de soif.<\/p>\n

Que peut faire le m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste ?<\/h2>\n

Parmi les \u00e9l\u00e9ments cl\u00e9s (tableau 1) <\/strong>, il faut tout d’abord proc\u00e9der \u00e0 une anamn\u00e8se cibl\u00e9e, en d\u00e9terminant depuis quand et \u00e0 quelle fr\u00e9quence les cystites surviennent, par exemple apr\u00e8s une activit\u00e9 sexuelle, sous pilule ou depuis la m\u00e9nopause. Les facteurs d’infection typiques et les traitements ant\u00e9rieurs doivent \u00eatre demand\u00e9s, ainsi que les soins intimes et la quantit\u00e9 de boisson.<\/p>\n

<\/p>\n

Il convient ensuite de proc\u00e9der \u00e0 un examen clinique. On recherche d’\u00e9ventuelles cha\u00eenes d’infections (vulve\/vagin\/ur\u00e9thra\/vessie), par exemple en cas d’incontinence f\u00e9cale. La peau et les muqueuses peuvent \u00e9galement \u00eatre \u00e9valu\u00e9es et examin\u00e9es \u00e0 la recherche de signes d’inflammation chronique et de l\u00e9sions ecz\u00e9mateuses p\u00e9rianales, vulvaires et vaginales. Les dolences de pression ur\u00e9trales et les indurations sont palp\u00e9es et des pr\u00e9l\u00e8vements ur\u00e9traux peuvent \u00e9ventuellement \u00eatre effectu\u00e9s pour rechercher des ur\u00e9aplasmes, des mycoplasmes et des chlamydiae. Un examen d’urine avec culture d’urine peut \u00eatre effectu\u00e9 soit par une urine de milieu de jet, soit – ce qui est plus probant en cas d’infections r\u00e9currentes – par une urine de cath\u00e9ter pour une d\u00e9termination suppl\u00e9mentaire de l’urine r\u00e9siduelle. Bien que le stick urinaire soit un bon moyen de d\u00e9pistage de la pr\u00e9sence d’une infection urinaire, il ne remplace pas une culture d’urine, car il ne permet pas de d\u00e9terminer le germe et le niveau de r\u00e9sistance.<\/p>\n

Th\u00e9rapie et prophylaxie \u00e0 long terme<\/h2>\n

Pour obtenir une gu\u00e9rison, il faut d’abord traiter l’infection, puis \u00e9tablir une prophylaxie \u00e0 long terme (tableau 2). <\/strong> <\/p>\n

<\/p>\n

Les infections urog\u00e9nitales r\u00e9cidivantes doivent \u00eatre trait\u00e9es initialement de mani\u00e8re cibl\u00e9e par des antibiotiques ou des antifongiques. Les traitements antibiotiques dits “aveugles” sont adapt\u00e9s aux inflammations non probl\u00e9matiques et \u00e0 l’auto-traitement imm\u00e9diat en cas de r\u00e9cidive apr\u00e8s une longue p\u00e9riode sans inflammation. Un antibiotique en r\u00e9serve offre \u00e0 la patiente une s\u00e9curit\u00e9 psychologique et r\u00e9duit les sympt\u00f4mes d’anxi\u00e9t\u00e9, ce qui peut avoir une influence favorable sur le processus de gu\u00e9rison.<\/p>\n

Vient ensuite le d\u00e9veloppement d’une barri\u00e8re cutan\u00e9e et muqueuse intacte et d’un environnement vaginal sain. Pour la toilette intime, il convient de se laver \u00e0 l’eau ou avec des lotions lavantes bien tol\u00e9r\u00e9es, au pH neutre et relipidantes (par exemple Lubex\u00ae, Der-med\u00ae, antidry\u00ae, Pruri-med\u00ae) (fig. 2).<\/strong> En outre, nous recommandons un graissage r\u00e9gulier une \u00e0 deux fois par jour au niveau vulvaire et p\u00e9rianal.<\/p>\n

Les produits phytoth\u00e9rapeutiques favorisent la d\u00e9fense contre les infections dans la vessie [9]. Pour les soins de la peau, les huiles essentielles sont utilis\u00e9es comme additifs dans les cr\u00e8mes grasses (figure 3)<\/strong>.<\/p>\n

<\/p>\n

Il est tr\u00e8s important de boire suffisamment, 2 \u00e0 3 litres, pour \u00e9vacuer les bact\u00e9ries qui remontent. En cas d’atrophie urog\u00e9nitale, une \u0153strog\u00e9nisation locale est indiqu\u00e9e, car elle permet de r\u00e9duire d’un facteur 10 le nombre d’infections urinaires (tableau 3)<\/strong> [10].<\/p>\n

<\/p>\n

Vaccination contre E. coli<\/h2>\n

Une vaccination, par exemple avec Uro-Vaxom\u00ae contre les bact\u00e9ries E. coli, sert \u00e0 la stimulation immunitaire adjuvante et est recommand\u00e9e en cas de d\u00e9tection r\u00e9p\u00e9t\u00e9e d’E. coli (classe de preuves 1a).
\nSelon les derni\u00e8res recommandations de l’EAU, la stimulation immunitaire, par exemple avec Uro-Vaxom\u00ae, est actuellement la meilleure mesure non antimicrobienne prouv\u00e9e contre les cystites r\u00e9cidivantes (niveau de recommandation B) [11]. Si ces mesures ne donnent pas de r\u00e9sultats, un examen et un traitement urogyn\u00e9cologiques ou des conseils de prophylaxie sont recommand\u00e9s. Au Centre de la vessie et du plancher pelvien de Frauenfeld, nous avons d\u00e9velopp\u00e9 au cours des derni\u00e8res ann\u00e9es le concept suivant pour le diagnostic et le traitement des cystites r\u00e9cidivantes [12].<\/p>\n

Diagnostic avanc\u00e9<\/h2>\n

En plus des mesures mentionn\u00e9es ci-dessus, nous effectuons une localisation de la douleur et de l’inflammation (p\u00e9ri-ur\u00e9trale, vulvaire ou v\u00e9sicale) lors de l’examen gyn\u00e9cologique. Nous \u00e9valuons les \u00e9ventuels troubles de la miction et les probl\u00e8mes d’urine r\u00e9siduelle. La texture de la peau et la trophicit\u00e9 des muqueuses sont tr\u00e8s importantes. Dans la pr\u00e9paration native, nous \u00e9valuons l’aspect des cellules, la trophicit\u00e9, la flore vaginale et les signes d’inflammation. Une mesure de l’urine r\u00e9siduelle et une culture d’urine sont effectu\u00e9es par cath\u00e9t\u00e9risme v\u00e9sical. Les pr\u00e9l\u00e8vements ur\u00e9traux sp\u00e9ciaux pour la recherche de chlamydia et d’ur\u00e9aplasmes r\u00e9v\u00e8lent certains agents pathog\u00e8nes cach\u00e9s qui sont particuli\u00e8rement pertinents en cas de troubles ur\u00e9traux chroniques.
\nUne cystoscopie (fig. 1a-d) <\/strong>est obligatoire afin de d\u00e9tecter une inflammation chronique de la paroi v\u00e9sicale ou d’exclure d’autres diagnostics pouvant provoquer des sympt\u00f4mes similaires \u00e0 ceux de l’inflammation, comme une cystite interstitielle, mais aussi des dermatoses, des tumeurs et des corps \u00e9trangers (p. ex. perforation d’une bandelette TVT) [13].<\/p>\n

<\/p>\n

Concept de th\u00e9rapie multimodale<\/h4>\n

Le traitement des cystites r\u00e9cidivantes se fait selon notre approche th\u00e9rapeutique multimodale, qui a fait ses preuves dans la pratique au cours des 20 derni\u00e8res ann\u00e9es.<\/p>\n

Tout d’abord, nous assainissons l’infection de mani\u00e8re cibl\u00e9e et adapt\u00e9e \u00e0 la r\u00e9sistance, puis nous soutenons l’h\u00f4te et ses m\u00e9canismes de d\u00e9fense afin de r\u00e9duire autant que possible les taux de r\u00e9cidive et d’obtenir \u00e0 long terme une am\u00e9lioration, voire une gu\u00e9rison compl\u00e8te des infections.<\/p>\n

Les points cl\u00e9s sont une hygi\u00e8ne intime sp\u00e9cifique avec des lotions lavantes au pH neutre et l’utilisation de cr\u00e8mes grasses, parfois m\u00e9lang\u00e9es \u00e0 des huiles essentielles. En cas de muqueuses tr\u00e8s fines en p\u00e9ri-m\u00e9nopause ou en cas d’utilisation d’une certaine contraception hormonale, une cr\u00e8me hormonale locale est \u00e9galement indiqu\u00e9e pour reconstituer les muqueuses vaginales et v\u00e9sicales. Si la quantit\u00e9 de boisson est insuffisante, elle doit \u00eatre augment\u00e9e avec pour objectif d’atteindre au moins deux litres d’urine sur 24 heures.<\/p>\n

Le polysulfate de pentosane, le sulfate de chondro\u00eftine et le sulfate de glucosamine aident \u00e0 construire la couche de protection de la paroi v\u00e9sicale, appel\u00e9e couche de glycosaminoglycanes (GAG).<\/p>\n

La flore vaginale, g\u00e9n\u00e9ralement perturb\u00e9e par des prises d’antibiotiques r\u00e9p\u00e9t\u00e9es ou des lavages excessifs, peut \u00eatre reconstitu\u00e9e et soutenue par des produits vaginaux contenant de l’acide lactique, en compl\u00e9ment des cr\u00e8mes hormonales.<\/p>\n

Les d\u00e9fenses immunitaires sont \u00e9galement stimul\u00e9es par une vaccination contre la bact\u00e9rie E. coli (vaccination Uro-Vaxom\u00ae<\/sup>). En cas d’inflammation chronique fr\u00e9quente des glandes de Skenes (coloration extr\u00eame de l’ur\u00e8tre \u00e0 la palpation ou lors de rapports intimes), il est n\u00e9cessaire de masser l’ur\u00e8tre avec un pessaire. Le pessaire est g\u00e9n\u00e9ralement port\u00e9 le jour, pendant une p\u00e9riode de trois mois, avec application de la cr\u00e8me hormonale. Nous n’utilisons g\u00e9n\u00e9ralement pas de prophylaxie permanente \u00e0 faible dose avec des antibiotiques ou une acidification de l’urine dans le cadre de nos th\u00e9rapies.<\/p>\n

R\u00e9sum\u00e9<\/h2>\n

Les infections urinaires font partie des affections f\u00e9minines les plus courantes. 40 \u00e0 50% des femmes sont concern\u00e9es. L’\u00e9valuation et le traitement des infections urinaires r\u00e9currentes peuvent \u00eatre tr\u00e8s exigeants, ce qui n\u00e9cessite une grande exp\u00e9rience, un haut niveau d’expertise et une \u00e9troite collaboration entre les sp\u00e9cialistes tels que les urogyn\u00e9cologues, les infirmi\u00e8res et les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes.<\/p>\n

La plupart du temps, plusieurs causes sont \u00e0 l’origine d’infections urinaires r\u00e9currentes et d’\u00e9tats inflammatoires chroniques. Le meilleur r\u00e9sultat th\u00e9rapeutique est obtenu lorsque toutes les causes de la maladie sont identifi\u00e9es \u00e0 un stade pr\u00e9coce et trait\u00e9es simultan\u00e9ment. Des mesures simples permettent d\u00e9j\u00e0 \u00e0 chaque femme de contribuer largement \u00e0 la gu\u00e9rison et \u00e0 la pr\u00e9vention de cette maladie.<\/p>\n

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE<\/h4>\n