{"id":346099,"date":"2013-12-06T00:00:00","date_gmt":"2013-12-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-questions-dapplication-pratique-doivent-etre-clarifiees\/"},"modified":"2013-12-06T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-05T23:00:00","slug":"les-questions-dapplication-pratique-doivent-etre-clarifiees","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-questions-dapplication-pratique-doivent-etre-clarifiees\/","title":{"rendered":"Les questions d&#8217;application pratique doivent \u00eatre clarifi\u00e9es"},"content":{"rendered":"<p><strong>Les nouveaux anticoagulants rivaroxaban, apixaban et dabigatran promettent divers avantages, mais ne conviennent pas \u00e0 tous les groupes de patients. Dans la pratique de la m\u00e9decine g\u00e9n\u00e9rale, diff\u00e9rentes questions se posent, qui ont \u00e9t\u00e9 discut\u00e9es lors des Medidays de cette ann\u00e9e \u00e0 Zurich. Il convient tout d&#8217;abord de d\u00e9cider pour quels patients il est judicieux de r\u00e9ajuster ou de passer \u00e0 ces substances.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Le Dr Jan-Dirk Studt, de la clinique d&#8217;h\u00e9matologie de l&#8217;h\u00f4pital universitaire de Zurich, a fait un expos\u00e9 sur les probl\u00e8mes fr\u00e9quemment rencontr\u00e9s par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes. Il a tout d&#8217;abord pr\u00e9sent\u00e9 bri\u00e8vement les nouveaux anticoagulants disponibles en Suisse, le dabigatran, un inhibiteur direct de la thrombine par voie orale, et le rivaroxaban et l&#8217;apixaban, deux inhibiteurs directs du facteur Xa par voie orale.<br \/>\n&#8220;Le dabigatran est autoris\u00e9 en Suisse pour la prophylaxie de l&#8217;embolie en cas de fibrillation auriculaire (FAV) aux deux doses de 110 et 150 mg (2\u00d7\/jour chacune). Le rivaroxaban est autoris\u00e9 pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse (TEV) lors d&#8217;interventions orthop\u00e9diques majeures aux membres inf\u00e9rieurs (1\u00d710 mg\/jour), pour le traitement aigu et la prophylaxie secondaire de la TEV (2\u00d715 les trois premi\u00e8res semaines, puis 1\u00d720&nbsp;mg\/jour) et pour la prophylaxie de l&#8217;embolie en cas de FVH (1\u00d720 ou 1\u00d715&nbsp;mg\/jour). Jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent, l&#8217;autorisation de l&#8217;apixaban en Suisse s&#8217;\u00e9tend \u00e0 la prophylaxie thromboembolique apr\u00e8s une op\u00e9ration de proth\u00e8se totale de hanche ou de genou&nbsp; (2\u00d72,5 mg\/jour)&#8221;, a d\u00e9clar\u00e9 le Dr Studt.<br \/>\nCe sont les faits bruts, mais la pratique fait appara\u00eetre de multiples questions et aspects non r\u00e9solus :<\/p>\n<ul>\n<li>Qui doit-on convertir aux nouveaux anticoagulants ?<\/li>\n<li>Comment r\u00e9agir en cas d&#8217;h\u00e9morragie, de surdose ou d&#8217;intervention ?<\/li>\n<li>Comment traiter des groupes de patients sp\u00e9cifiques (patients atteints de tumeurs, valves cardiaques m\u00e9caniques, grossesse, patients souffrant d&#8217;insuffisance r\u00e9nale) ?<\/li>\n<li>Monitoring : quand, qui et comment ?<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"qui-deplacer\">Qui d\u00e9placer ?<\/h2>\n<p>Il n&#8217;y a actuellement aucune raison de g\u00e9n\u00e9raliser le passage aux nouveaux anticoagulants chez les patients trait\u00e9s jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent sans probl\u00e8me par les AVK. Cependant, cela peut \u00eatre utile pour certains groupes de patients, par exemple<\/p>\n<ul>\n<li>Difficult\u00e9s pratiques li\u00e9es \u00e0 la mesure du Quick\/INR (par exemple, mauvaise accessibilit\u00e9 du site de mesure, d\u00e9placements fr\u00e9quents)<\/li>\n<li>R\u00e9glage instable de l&#8217;INR malgr\u00e9 une bonne observance ou besoin tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9 de doses d&#8217;AVK (&#8220;r\u00e9sistance \u00e0 Marcoumar&#8221;)<\/li>\n<li>Effets secondaires ind\u00e9sirables des AVK (par ex. h\u00e9patite)<\/li>\n<li>Interactions m\u00e9dicamenteuses d\u00e9favorables avec les AVK<\/li>\n<li>Interventions fr\u00e9quentes n\u00e9cessitant un pontage AVK<\/li>\n<li>Cas particuliers d&#8217;h\u00e9mostase (par ex. d\u00e9ficit pr\u00e9existant en facteur VII, mutation du propeptide du facteur IX)<\/li>\n<li>En raison du taux l\u00e9g\u00e8rement inf\u00e9rieur d&#8217;h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes, du moins selon les \u00e9tudes men\u00e9es jusqu&#8217;\u00e0 pr\u00e9sent, les nouveaux anticoagulants pourraient constituer une option int\u00e9ressante, en particulier pour les patients atteints de FHV.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"comment-reagir-en-cas-dintervention-et-de-saignement\">Comment r\u00e9agir en cas d&#8217;intervention et de saignement ?<\/h2>\n<p>En ce qui concerne les interventions, voici par exemple ce que l&#8217;on peut dire du rivaroxaban :<\/p>\n<ul>\n<li>Dose 10 mg -&gt; Arr\u00eat au moins 18 (24) heures avant l&#8217;intervention ou la pose ou l&#8217;ablation du cath\u00e9ter<\/li>\n<li>Dose de 15 ou 20 mg -&gt; au moins 24 heures avant l&#8217;intervention<\/li>\n<li>Dose suivante \u00e0 partir d&#8217;environ 6-8 heures apr\u00e8s l&#8217;intervention.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Ces dur\u00e9es peuvent \u00eatre consid\u00e9rablement allong\u00e9es en cas d&#8217;insuffisance r\u00e9nale. Le dabigatran doit \u00eatre suspendu au moins 24 heures avant l&#8217;intervention, 36 \u00e0 48 heures avant en cas d&#8217;intervention \u00e0 haut risque (par ex. SNC), \u00e9ventuellement plus longtemps en cas de fonction r\u00e9nale r\u00e9duite.<br \/>\n&#8220;Quelle attitude adopter en cas d&#8217;h\u00e9morragie ?&#8221;, s&#8217;est demand\u00e9 le Dr Studt. &#8220;Il convient de noter qu&#8217;aucun antidote sp\u00e9cifique n&#8217;est actuellement disponible pour les nouveaux anticoagulants. Il convient donc d&#8217;adopter une approche pragmatique.<br \/>\nEn cas de saignement mineur, une approche symptomatique est recommand\u00e9e (mesures locales, utilisation d&#8217;acide tranexamique si n\u00e9cessaire, report de la dose suivante si n\u00e9cessaire). En g\u00e9n\u00e9ral, il n&#8217;est pas encore n\u00e9cessaire d&#8217;interrompre compl\u00e8tement la prise de m\u00e9dicaments.<br \/>\nEn revanche, en cas de saignement plus grave, il est conseill\u00e9 de l&#8217;interrompre et de l&#8217;hospitaliser. Pour optimiser l&#8217;h\u00e9mostase, on administre alors le plus souvent un concentr\u00e9 de complexe prothrombinique, parfois aussi du facteur VII activ\u00e9 recombinant. En outre, pour le dabigatran, qui est \u00e9limin\u00e9 par voie r\u00e9nale, une dialyse peut \u00eatre tent\u00e9e dans les premi\u00e8res heures&#8221;.<\/p>\n<h2 id=\"groupes-de-patients-specifiques\">Groupes de patients sp\u00e9cifiques<\/h2>\n<p>Il convient de tenir compte de plusieurs restrictions :<\/p>\n<ul>\n<li>Patients atteints d&#8217;insuffisance r\u00e9nale : pas d&#8217;utilisation des nouveaux anticoagulants en cas de clairance de la cr\u00e9atinine &lt;30 ml\/min, \u00e9valuation minutieuse du risque\/b\u00e9n\u00e9fice et, si n\u00e9cessaire, monitorage &lt;30 ml\/min. Dans la plage 30-50 ml\/min. une \u00e9valuation minutieuse des risques et des b\u00e9n\u00e9fices, l&#8217;examen \u00e9ventuel d&#8217;une r\u00e9duction de la dose en fonction de l&#8217;indication et de la pr\u00e9paration, ainsi qu&#8217;un monitorage si n\u00e9cessaire Il est recommand\u00e9 de contr\u00f4ler r\u00e9guli\u00e8rement la fonction r\u00e9nale, par exemple avant de commencer \u00e0 prendre des m\u00e9dicaments et tous les six mois. Par ailleurs, pas d&#8217;utilisation du rivaroxaban en cas d&#8217;h\u00e9patopathie avanc\u00e9e.<\/li>\n<li>Selon les \u00e9tudes disponibles \u00e0 ce jour, les nouveaux anticoagulants ne sont pas utilis\u00e9s chez les patients porteurs de proth\u00e8ses valvulaires cardiaques m\u00e9caniques (contre-indication pour le dabigatran, donn\u00e9es d&#8217;\u00e9tudes insuffisantes pour les autres).<\/li>\n<li>Pas d&#8217;utilisation des nouveaux anticoagulants chez les femmes enceintes et allaitantes<\/li>\n<li>Pas de donn\u00e9es suffisantes pour l&#8217;utilisation des nouveaux anticoagulants dans la prophylaxie ou le traitement des thromboembolies associ\u00e9es aux tumeurs<\/li>\n<li>Pas d&#8217;autorisation des nouveaux anticoagulants pour la prophylaxie thromboembolique chez les patients m\u00e9dicaux ou pour la prophylaxie de la thrombose dite du voyageur.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"oubli-dune-prise\">Oubli d&#8217;une prise<\/h2>\n<p>En prenant l&#8217;exemple du rivaroxaban, le Dr Studt a expliqu\u00e9 la conduite \u00e0 tenir en cas d&#8217;oubli de prise :<br \/>\n<strong>En cas de prise unique quotidienne : <\/strong>la dose doit \u00eatre prise d\u00e8s que l&#8217;erreur est constat\u00e9e, la dose journali\u00e8re ne doit pas \u00eatre d\u00e9pass\u00e9e.<br \/>\n<strong>En cas de prise biquotidienne<\/strong> (phase initiale du traitement aigu des thromboembolies veineuses) : Prendre imm\u00e9diatement la dose oubli\u00e9e et poursuivre la prise le lendemain \u00e0 l&#8217;heure habituelle.<\/p>\n<p><em>Source : &#8220;Der Wandel in der Antikoagulation aus drei Perspektiven : Guidelines, Patient, Hausarzt&#8221;, symposium satellite des soci\u00e9t\u00e9s Bayer (Schweiz) AG &amp; baumann medical ag aux Medidays, 2-6 septembre 2013, Zurich<\/em><\/p>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2013 ; 8(11) : 37-38<\/em><br \/>\n<em>SP\u00c9CIAL CONGR\u00c8S 2014, 6(1) : 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les nouveaux anticoagulants rivaroxaban, apixaban et dabigatran promettent divers avantages, mais ne conviennent pas \u00e0 tous les groupes de patients. 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