{"id":346141,"date":"2013-12-05T00:00:00","date_gmt":"2013-12-04T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-nouveaux-medicaments-vont-changer-radicalement-le-paysage-therapeutique\/"},"modified":"2013-12-05T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-04T23:00:00","slug":"les-nouveaux-medicaments-vont-changer-radicalement-le-paysage-therapeutique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-nouveaux-medicaments-vont-changer-radicalement-le-paysage-therapeutique\/","title":{"rendered":"“Les nouveaux m\u00e9dicaments vont changer radicalement le paysage th\u00e9rapeutique”"},"content":{"rendered":"

Dans une interview accord\u00e9e \u00e0 InFo ONKOLOGIE & H\u00c4MATOLOGIE, le professeur Christoph Driessen, m\u00e9decin-chef du service d’oncologie\/h\u00e9matologie de l’h\u00f4pital cantonal de Saint-Gall, donne des informations sur la pathogen\u00e8se, le diagnostic et le traitement dans le domaine des lymphomes non hodgkiniens (LNH). Il aborde en particulier le my\u00e9lome multiple et discute des objectifs th\u00e9rapeutiques et des innovations en mati\u00e8re de recherche qui d\u00e9finiront les futurs traitements m\u00e9dicamenteux.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Professeur Driessen, quel est le r\u00f4le des virus et bact\u00e9ries oncog\u00e8nes dans le d\u00e9veloppement d’un lymphome non hodgkinien (LNH) ?<\/strong>
\nLe professeur Driessen :<\/strong> <\/em>Nous disposons de relativement peu d’informations s\u00fbres \u00e0 ce sujet. Nous savons que certains LNH sont associ\u00e9s \u00e0 des maladies virales et nous trouvons \u00e9galement des g\u00e9nomes viraux, par exemple le virus d’Epstein-Barr (EBV), dans diff\u00e9rentes cellules dans les maladies hodgkiniennes et non hodgkiniennes avec des fr\u00e9quences diff\u00e9rentes. Mais nous ne pouvons pas dire que l’apparition de la maladie trouve son origine dans des infections virales.
\nPour les bact\u00e9ries, il n’existe pas de preuves d\u00e9finitives d’un lien d’ontogen\u00e8se entre les lymphomes et les maladies bact\u00e9riennes dans notre zone g\u00e9ographique.<\/p>\n

Quelles sont les m\u00e9thodes d’examen histologiques et d’imagerie qui sont imp\u00e9rativement n\u00e9cessaires pour obtenir un diagnostic de certitude ?<\/strong>
\nIl convient de distinguer deux choses : Nous devons \u00e9tablir un diagnostic en soi et un diagnostic de propagation.
\nPour poser un diagnostic, il faut toujours une histologie significative, c’est-\u00e0-dire qu’il faut g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9lever un ganglion lymphatique ou un tissu. Une ponction \u00e0 l’aiguille fine ne suffit g\u00e9n\u00e9ralement pas.
\nPour le diagnostic de propagation, la norme pour les LNH est certainement encore une proc\u00e9dure d’imagerie en coupe du corps entier. Il s’agit g\u00e9n\u00e9ralement d’un scanner, parfois d’une IRM. L’examen TEP est tr\u00e8s sensible pour un diagnostic de propagation et prend de plus en plus d’importance clinique. Pour l’instant, il ne s’agit pas d’un diagnostic standard indispensable. Dans les cas peu clairs, elle constitue n\u00e9anmoins une proc\u00e9dure tr\u00e8s utile. En outre, l’examen de la moelle osseuse par cytologie et histologie de la moelle osseuse fait toujours partie de l’examen standard du LNH. Toutefois, il a \u00e9t\u00e9 clairement d\u00e9montr\u00e9, du moins pour les LNH hautement malins, que si un diagnostic TEP a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9 et qu’il s’est av\u00e9r\u00e9 n\u00e9gatif en ce qui concerne le signal de la moelle osseuse, il est possible de renoncer \u00e0 la cytologie\/l’histologie de la moelle osseuse.
\nL’examen du SNC \u00e0 l’imagerie et l’examen du liquide c\u00e9phalorachidien ne sont en fait pas r\u00e9alis\u00e9s de mani\u00e8re standard, premi\u00e8rement si le patient n’a pas une clinique correspondante qui le sugg\u00e8re, ou deuxi\u00e8mement s’il n’appartient pas \u00e0 certaines populations \u00e0 risque pour lesquelles on sait que les atteintes du SNC sont fr\u00e9quentes.<\/p>\n

Dans quelles formes et \u00e0 l’aide de quels traitements existe-t-il une chance de gu\u00e9rison compl\u00e8te ?<\/strong>
\nEn principe, les LNH hautement malins et \u00e0 croissance rapide ont une chance de gu\u00e9rison. Le traitement est donc effectu\u00e9 dans le but d’obtenir une gu\u00e9rison d\u00e9finitive, ce qui implique une polychimioth\u00e9rapie associ\u00e9e \u00e0 un anticorps. Dans la plupart des cas de LNH, on utilise ici le sch\u00e9ma R-CHOP ou des th\u00e9rapies apparent\u00e9es. Cela permet d’obtenir une gu\u00e9rison d\u00e9finitive dans une grande partie des cas. En cas d’\u00e9chec, la gu\u00e9rison est possible gr\u00e2ce \u00e0 une chimioth\u00e9rapie \u00e0 plus forte dose ou autre, associ\u00e9e \u00e0 une autogreffe de cellules souches, m\u00eame en cas de r\u00e9cidive. La transplantation allog\u00e9nique est \u00e9galement une m\u00e9thode qui permet d’obtenir des gu\u00e9risons d\u00e9finitives, mais uniquement dans des cas tr\u00e8s pr\u00e9cis, g\u00e9n\u00e9ralement apr\u00e8s l’\u00e9chec de plusieurs th\u00e9rapies.
\nDans le cas des LNH faiblement malins, le traitement primaire n’a pas de vis\u00e9e curative, c’est-\u00e0-dire qu’il n’a pas pour objectif premier de gu\u00e9rir d\u00e9finitivement le patient de sa maladie. Les traitements utilis\u00e9s sont toutefois similaires. Ce n’est que dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s qu’il est possible d’obtenir la gu\u00e9rison par une transplantation de cellules souches allog\u00e9niques, mais avec de tr\u00e8s grands risques individuels.<\/p>\n

Un lymphome non hodgkinien agressif des lymphocytes B est le my\u00e9lome multiple. Il est possible d’en caract\u00e9riser diff\u00e9rents types (avec les prot\u00e9ines IgG, IgA, IgD, Bence-Jones). En quoi la th\u00e9rapie diff\u00e8re-t-elle ?<\/strong>
\nLes sous-formes de my\u00e9lome multiple se d\u00e9finissent principalement par leur origine g\u00e9n\u00e9tique, c’est-\u00e0-dire par la modification du mat\u00e9riel g\u00e9n\u00e9tique de ces cellules. Le type d’immunoglobuline s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e n’a aucune incidence sur le choix du traitement.
\nLe profil g\u00e9n\u00e9tique et les marqueurs cliniques et s\u00e9rologiques permettent de distinguer les my\u00e9lomes multiples \u00e0 risque standard, \u00e0 risque plus \u00e9lev\u00e9 et \u00e0 risque maximal. Ces distinctions font encore l’objet de discussions au niveau international. Il y a certains points pour lesquels on est s\u00fbr qu’il s’agit d’un risque tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9, mais pour tout ce qui se situe entre les deux, les avis divergent sur la mani\u00e8re de le classer exactement. Des approches th\u00e9rapeutiques adapt\u00e9es au risque font l’objet de recherches, mais nous n’avons pas de preuve d\u00e9finitive qu’un traitement sp\u00e9cifique, et uniquement ce traitement, doit \u00eatre utilis\u00e9 dans certaines constellations de risque. La translocation (4;14), dont nous savons qu’elle \u00e9tait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent associ\u00e9e \u00e0 un risque d\u00e9favorable mais qui a un r\u00e9sultat de risque standard lorsque le bort\u00e9zomib (Velcade\u00ae) est utilis\u00e9 en traitement primaire, constitue peut-\u00eatre une exception. La constellation de risques peut donc \u00eatre surmont\u00e9e gr\u00e2ce \u00e0 ce m\u00e9dicament.<\/p>\n

Le my\u00e9lome multiple n’est pas curable. Quels sont les objectifs r\u00e9alistes qui peuvent \u00eatre atteints avec les m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques actuelles ?<\/strong>
\nLes objectifs d\u00e9pendent bien s\u00fbr du patient et de la maladie. Chez les jeunes patients ou chez les patients de moins de 65 ans \u00e9ligibles pour un traitement \u00e0 haute dose, l’objectif est de prolonger la survie statistique en minimisant l’impact du traitement sur la qualit\u00e9 de vie. Concr\u00e8tement, cela signifie un intervalle sans traitement aussi long que possible apr\u00e8s le traitement primaire et une toxicit\u00e9 contr\u00f4l\u00e9e.
\nM\u00eame chez les patients “elderly fit”, qui ne sont pas \u00e9ligibles pour un traitement \u00e0 haute dose, l’objectif est de prolonger la survie statistique et d’\u00e9viter les complications li\u00e9es au my\u00e9lome tout en maintenant une bonne qualit\u00e9 de vie. Pour cela, on n’utilise pas le traitement \u00e0 haute dose, mais de nouveaux m\u00e9dicaments en combinaison. Cela permet d’obtenir des r\u00e9sultats similaires, du moins num\u00e9riquement.
\nLa troisi\u00e8me cat\u00e9gorie est celle des patients “elderly-unfit”. Dans ce cas, nous ne pouvons plus faire de th\u00e9rapie intensive en raison de consid\u00e9rations de toxicit\u00e9. L’objectif est clairement d’\u00e9viter les complications li\u00e9es au my\u00e9lome, mais aussi celles li\u00e9es au traitement, et d’optimiser la qualit\u00e9 de vie, mais pas de prolonger la survie globale. Un traitement faiblement toxique est donc appliqu\u00e9.<\/p>\n

Y a-t-il des innovations ou des pistes de recherche dans le domaine du traitement du my\u00e9lome multiple qui suscitent de l’espoir ?<\/strong>
\nIl existe de tr\u00e8s nombreuses approches qui donnent des raisons d’esp\u00e9rer. D’une part, nous avons les nouveaux m\u00e9dicaments introduits, comme le l\u00e9nalidomide (Revlimid\u00ae) et le bort\u00e9zomib (Velcade\u00ae), qui ont tous maintenant des m\u00e9dicaments successeurs issus des m\u00eames groupes de substances, qui sont moins toxiques et qui continuent parfois \u00e0 agir lorsque les m\u00e9dicaments de premi\u00e8re g\u00e9n\u00e9ration ne le font plus. Certains de ces m\u00e9dicaments ont \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9s aux \u00c9tats-Unis, d’autres l’ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 par l’EMA et seront disponibles en Suisse dans un avenir proche. Dans le cadre du traitement standard, ils ne le sont pas encore \u00e0 l’heure actuelle.
\nEn outre, de nombreux anticorps sp\u00e9cifiques au my\u00e9lome sont en cours de d\u00e9veloppement et seront commercialis\u00e9s dans les prochaines ann\u00e9es. Je m’attends \u00e0 un changement du paysage th\u00e9rapeutique similaire \u00e0 celui que nous avons vu \u00e0 l’\u00e9poque avec l’introduction du rituximab.
\nLes immunoth\u00e9rapies font de grands progr\u00e8s. Dans le traitement du my\u00e9lome, nous sommes confront\u00e9s \u00e0 la situation suivante : au d\u00e9but, nous obtenons un tr\u00e8s bon contr\u00f4le de la maladie, mais nous ne pouvons pas contr\u00f4ler la maladie r\u00e9siduelle minimale. C’est en fait le meilleur domaine d’application pour les immunoth\u00e9rapies et je trouve tr\u00e8s encourageants les succ\u00e8s qui ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9t\u00e9 obtenus dans ce domaine et qui sont attendus dans les ann\u00e9es \u00e0 venir.
\nTous ces nouveaux m\u00e9dicaments, pour la plupart oraux, ont relativement peu d’effets secondaires et constituent une option valable pour les trois groupes de patients d\u00e9crits ci-dessus.<\/p>\n

Chez quels patients une transplantation de cellules souches autologues ou allog\u00e9niques est-elle indiqu\u00e9e ?<\/strong>
\nL’autogreffe de cellules souches associ\u00e9e \u00e0 une chimioth\u00e9rapie \u00e0 haute dose reste le traitement de premi\u00e8re intention pour les patients qui en sont biologiquement capables, g\u00e9n\u00e9ralement ceux de moins de 60 ans, parfois de moins de 70 ans.
\nLa transplantation allog\u00e9nique de cellules souches dans le my\u00e9lome est \u00e9galement, comme pour les autres my\u00e9lomes de faible malignit\u00e9, une forme de traitement qui, contrairement aux autres options th\u00e9rapeutiques, offre potentiellement une chance de gu\u00e9rison, mais qui est associ\u00e9e \u00e0 des risques individuels tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9s. Globalement, dans le cas du my\u00e9lome multiple, on est plut\u00f4t prudent avec la forme allog\u00e9nique, car les effets immunologiques obtenus avec la moelle osseuse \u00e9trang\u00e8re ne sont pas aussi bons que dans d’autres lymphomes de faible malignit\u00e9.
\nActuellement, il semble que certains patients atteints de my\u00e9lome multiple \u00e0 haut risque pourraient b\u00e9n\u00e9ficier d’une autogreffe\/allogreffe en premi\u00e8re intention.<\/p>\n

Entretien : Andreas Grossmann<\/strong><\/p>\n

InFo Oncologie & H\u00e9matologie 2013 ; 1(1) : 30-32<\/em>
\nPRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(1) : 61-63<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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