{"id":346142,"date":"2013-11-29T00:00:00","date_gmt":"2013-11-28T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/de-nombreuses-questions-restent-en-suspens\/"},"modified":"2013-11-29T00:00:00","modified_gmt":"2013-11-28T23:00:00","slug":"de-nombreuses-questions-restent-en-suspens","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/de-nombreuses-questions-restent-en-suspens\/","title":{"rendered":"De nombreuses questions restent en suspens"},"content":{"rendered":"

Le cancer du poumon est le cancer le plus meurtrier au monde et son incidence continue d’augmenter de nos jours. Malgr\u00e9 les progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s dans le domaine du diagnostic et du traitement, le taux de l\u00e9talit\u00e9 du cancer du poumon est le plus \u00e9lev\u00e9 pour les deux sexes par rapport \u00e0 tous les autres types de cancer. En principe, on distingue les cancers du poumon \u00e0 petites cellules des cancers non \u00e0 petites cellules, ce qui est d’une importance capitale pour le r\u00e9gime th\u00e9rapeutique et le pronostic. Alors que les cancers du poumon \u00e0 petites cellules sont le domaine de la chimioth\u00e9rapie et de la radioth\u00e9rapie, les cancers du poumon non \u00e0 petites cellules (“non-small cell lung cancer”, NSCLC) sont op\u00e9r\u00e9s au stade localis\u00e9, ce qui permet d’obtenir une gu\u00e9rison. Cet article de synth\u00e8se traite exclusivement du suivi et du pronostic des CBNPC op\u00e9r\u00e9s \u00e0 vis\u00e9e curative.<\/strong><\/p>\n

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Comme le cancer du poumon n’est souvent diagnostiqu\u00e9 qu’\u00e0 un stade avanc\u00e9 et souvent d\u00e9j\u00e0 m\u00e9tastas\u00e9, seuls 25 \u00e0 30 % des cancers du poumon non \u00e0 petites cellules (NSCLC) peuvent \u00eatre op\u00e9r\u00e9s [1]. La condition pr\u00e9alable \u00e0 un concept de traitement chirurgical est la possibilit\u00e9 d’une r\u00e9section radicale, \u00e0 condition que le patient soit op\u00e9rable [2]. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, pour les stades I \u00e0 IIIA, il convient d’opter pour une approche chirurgicale, \u00e9ventuellement accompagn\u00e9e d’une chimioth\u00e9rapie (n\u00e9o)adjuvante. Le taux de survie \u00e0 5 ans correspondant aux stades de la tumeur se situe entre 24 et 73% pour ce groupe de patients (Fig. 1) <\/strong>[2].<\/p>\n

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R\u00e9cidive et carcinome m\u00e9tachrone<\/h2>\n

La probabilit\u00e9 de survie du patient d\u00e9pend du stade de la tumeur et du risque de r\u00e9cidive correspondant. Ce dernier augmente au cours des deux premi\u00e8res ann\u00e9es apr\u00e8s l’op\u00e9ration pour atteindre un maximum de 10% par an, puis diminue lentement [3]. De mani\u00e8re cumulative, 5 \u00e0 71% des patients – en fonction du stade initial de la tumeur – souffrent d’une r\u00e9cidive, qui survient dans la moiti\u00e9 des cas au cours des deux premi\u00e8res ann\u00e9es postop\u00e9ratoires [4\u20137]. Il faut \u00e9galement distinguer la r\u00e9cidive de la survenue d’un carcinome m\u00e9tachrone (“second primary carcinoma”), dont le risque augmente progressivement avec le temps apr\u00e8s l’op\u00e9ration (figure 2).<\/strong><\/p>\n

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Le pour et le contre du suivi postop\u00e9ratoire<\/h2>\n

Compte tenu du taux de r\u00e9cidive et du risque de carcinome m\u00e9tachrone, il semble judicieux que ces n\u00e9oplasmes puissent \u00eatre d\u00e9tect\u00e9s pr\u00e9cocement, c’est-\u00e0-dire \u00e0 un stade asymptomatique, gr\u00e2ce \u00e0 un suivi structur\u00e9 (en anglais “post therapy surveillance”) – \u00e0 condition qu’une nouvelle intervention th\u00e9rapeutique am\u00e9liore les chances de survie et la qualit\u00e9 de vie.<\/p>\n

Malheureusement, les donn\u00e9es concernant la valeur des contr\u00f4les postop\u00e9ratoires apr\u00e8s un cancer du poumon op\u00e9r\u00e9 sont plut\u00f4t rares et parfois m\u00eame contradictoires. Le taux de chirurgie des r\u00e9cidives locor\u00e9gionales \u00e9tant relativement faible (1-4%), il n’est pas possible de tirer des conclusions fiables sur l’utilit\u00e9 d’un suivi de la tumeur [7]. Les \u00e9tudes randomis\u00e9es et contr\u00f4l\u00e9es qui se sont pench\u00e9es sur cette question sont totalement absentes. Une \u00e9tude prospective non randomis\u00e9e a montr\u00e9 que la dur\u00e9e m\u00e9diane de survie \u00e9tait significativement plus longue pour les r\u00e9cidives asymptomatiques que pour les r\u00e9cidives symptomatiques [6]. D’autres auteurs n’ont cependant pas constat\u00e9 d’influence d’un suivi structur\u00e9 sur la dur\u00e9e de survie ou sur la qualit\u00e9 de vie [8\u201310]. Cependant, malgr\u00e9 l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des programmes de suivi utilis\u00e9s dans les \u00e9tudes incluses, une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente a montr\u00e9 que le suivi structur\u00e9 permettait de diagnostiquer plus facilement les r\u00e9cidives \u00e0 un stade d’\u00e9tude asymptomatique, ce qui am\u00e9liore significativement la probabilit\u00e9 de survie (Hazard Ratio 0,61, intervalle de confiance \u00e0 95% 0,50-0,74, p<0,01) [11]. Il faut toutefois tenir compte du rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9 des contr\u00f4les postop\u00e9ratoires r\u00e9guliers, qui s’\u00e9l\u00e8ve \u00e0 environ 90 000 francs suisses par patient-ann\u00e9e [12, 13].<\/p>\n

Malheureusement, les \u00e9tudes qui se sont pench\u00e9es sur cette question jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent n’ont pas pris en compte le stade initial de la tumeur ni la r\u00e9s\u00e9cabilit\u00e9 d’une r\u00e9cidive locor\u00e9gionale. C’est la raison pour laquelle plusieurs voix s’\u00e9l\u00e8vent pour r\u00e9clamer un programme de suivi “individualis\u00e9”, c’est-\u00e0-dire adapt\u00e9 au stade de la tumeur et \u00e0 l’\u00e9tat de sant\u00e9 [7].<\/p>\n

M\u00e9thodes de suivi postop\u00e9ratoire<\/h2>\n

En principe, le suivi postop\u00e9ratoire peut faire appel \u00e0 diff\u00e9rentes modalit\u00e9s, seules ou combin\u00e9es (radiographie, scanner, tomographie par \u00e9mission de positons [PET], bronchoscopie, laboratoire et examen clinique).<\/p>\n

Cependant, l’h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 des programmes de suivi rend difficile une \u00e9valuation d\u00e9finitive de leur utilit\u00e9 et de leur rentabilit\u00e9. Comme nous l’avons d\u00e9j\u00e0 mentionn\u00e9, il n’existe pas d’\u00e9tudes randomis\u00e9es comparant les diff\u00e9rentes strat\u00e9gies chez les patients op\u00e9r\u00e9s d’un NSCLC. Ainsi, on ne sait pas actuellement quelle m\u00e9thode de contr\u00f4le a posteriori doit \u00eatre appliqu\u00e9e et \u00e0 quels intervalles. A cet \u00e9gard, les recommandations et les avis d’experts des diff\u00e9rentes soci\u00e9t\u00e9s savantes ne sont pas non plus uniformes. En revanche, tout le monde s’accorde \u00e0 dire que des contr\u00f4les de suivi r\u00e9guliers sont utiles (tableau 1).<\/strong> En ce qui concerne la m\u00e9thode, la tomodensitom\u00e9trie semble \u00eatre la m\u00e9thode de choix en raison de son rapport co\u00fbt-efficacit\u00e9, de son exposition relativement faible aux radiations et de sa sensibilit\u00e9 relativement bonne (62-100%), bien que la TEP\/TDM soit sup\u00e9rieure en termes de sensibilit\u00e9 (97-100%) [7].<\/p>\n

Autre question non r\u00e9solue : qui doit effectuer les contr\u00f4les postop\u00e9ratoires ? N\u00e9anmoins, une \u00e9tude r\u00e9trospective portant sur 245 patients indique qu’il n’y a pas de diff\u00e9rence significative en termes de mortalit\u00e9 lorsque les contr\u00f4les postop\u00e9ratoires sont effectu\u00e9s par l’\u00e9quipe chirurgicale traitante ou par un m\u00e9decin g\u00e9n\u00e9raliste [14]. Selon une \u00e9tude britannique, il semble m\u00eame justifiable que des infirmi\u00e8res sp\u00e9cifiquement form\u00e9es puissent assurer un suivi comparable \u00e0 celui des m\u00e9decins en termes de satisfaction des patients et de co\u00fbts [15]. Cependant, l’impact sur les taux de mortalit\u00e9 n’a pas \u00e9t\u00e9 pris en compte dans cette \u00e9tude.<\/p>\n

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Conclusion<\/h2>\n

Bien qu’il n’y ait pas de donn\u00e9es claires sur l’utilit\u00e9 d’un suivi postop\u00e9ratoire structur\u00e9 pour le NSCLC, un programme de suivi semble \u00eatre recommand\u00e9 lorsqu’une approche th\u00e9rapeutique curative peut \u00eatre propos\u00e9e. La fr\u00e9quence des r\u00e9cidives \u00e9tant nettement plus \u00e9lev\u00e9e au cours des deux premi\u00e8res ann\u00e9es postop\u00e9ratoires qu’au cours des ann\u00e9es suivantes, les contr\u00f4les de suivi doivent \u00eatre plus rapproch\u00e9s (par exemple tous les 3 \u00e0 6 mois), en particulier au cours de cette p\u00e9riode. Dans le m\u00eame temps, il convient toutefois de noter que le nombre de tomographies, en particulier chez les jeunes patients, doit \u00eatre pris en compte en raison de l’exposition aux radiations. N\u00e9anmoins, la tomodensitom\u00e9trie semble \u00eatre la m\u00e9thode de choix pour le suivi des tumeurs en raison de sa grande sensibilit\u00e9 et de son exposition relativement faible aux radiations.<\/p>\n

Conclusion pour la pratique<\/h2>\n