{"id":346263,"date":"2014-02-12T00:00:00","date_gmt":"2014-02-11T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/actualites-sur-le-traitement-des-avc\/"},"modified":"2014-02-12T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-11T23:00:00","slug":"actualites-sur-le-traitement-des-avc","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/actualites-sur-le-traitement-des-avc\/","title":{"rendered":"Actualit\u00e9s sur le traitement des AVC"},"content":{"rendered":"

Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude IMS-III montrent que le traitement endovasculaire de l’AVC aigu n’est pas encore arriv\u00e9 \u00e0 maturit\u00e9. Ind\u00e9pendamment de cela, ils soulignent une fois de plus le facteur temps dans le traitement des AVC. Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude DESTINY II sur l’h\u00e9micraniectomie prophylactique chez les personnes de plus de 60 ans donnent \u00e9galement mati\u00e8re \u00e0 discussion.<\/strong><\/p>\n

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L’extension de la fen\u00eatre de temps pour la lyse i.v. (IVT) de 3 \u00e0 4,5 heures a \u00e9t\u00e9 le dernier changement significatif dans le traitement des AVC. Avec les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude IMS III publi\u00e9s en 2013, il y a maintenant des nouvelles concernant le traitement endovasculaire des AVC [1].<\/p>\n

Il n’existe \u00e0 ce jour aucune norme d\u00e9finissant la proc\u00e9dure endovasculaire. En r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale, les occlusions des gros vaisseaux de la base du cerveau sont une combinaison d’IVT et d’intervention endovasculaire (EVT) – il peut s’agir d’une thrombolyse i.a. m\u00e9dicamenteuse ou d’une thrombectomie m\u00e9canique. L’\u00e9tude internationale de phase III, randomis\u00e9e et en ouvert, a compar\u00e9 l’efficacit\u00e9 du traitement combin\u00e9 (IVT plus EVT subs\u00e9quente) \u00e0 l’IVT seule chez des patients pr\u00e9sentant un d\u00e9ficit neurologique mod\u00e9r\u00e9 \u00e0 s\u00e9v\u00e8re et ayant re\u00e7u une IVT dans les trois heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal de l’\u00e9tude \u00e9tait un score de 2 ou moins sur l’\u00e9chelle de Rankin modifi\u00e9e (mRS) 90 jours apr\u00e8s le traitement. Apr\u00e8s avoir trait\u00e9 plus des deux tiers des 900 participants pr\u00e9vus, l’\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 interrompue en raison de l’absence de diff\u00e9rence entre les th\u00e9rapies compar\u00e9es (40,8% IVT + EVT, 38,7% IVT). Cependant, une tendance positive en faveur du traitement combin\u00e9 a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e lorsque le traitement \u00e9tait initi\u00e9 dans les deux heures suivant le d\u00e9but des sympt\u00f4mes. Plus le temps s’\u00e9coulait avant le d\u00e9but du traitement, plus les r\u00e9sultats \u00e9taient en faveur de l’IVT.<\/p>\n

“On ne s’attendait pas \u00e0 un tel r\u00e9sultat”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Andreas Luft, directeur du centre de traitement des AVC \u00e0 la clinique de neurologie de l’h\u00f4pital universitaire de Zurich. Sur la base d’\u00e9tudes sur la monoth\u00e9rapie i.a., on pensait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent que les patients hospitalis\u00e9s en dehors d’une fen\u00eatre de 4,5 heures pouvaient \u00e9galement b\u00e9n\u00e9ficier d’un traitement endovasculaire. Cette \u00e9tude montre maintenant que la probabilit\u00e9 d’un r\u00e9sultat positif d\u00e9pend aussi fortement du temps lors d’une intervention endovasculaire. La coordination de l’\u00e9quipe de traitement pour l’intervention endovasculaire, qui prend beaucoup de temps, pourrait avoir eu un impact n\u00e9gatif sur les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude.
\nParmi les r\u00e9sultats secondaires importants de l’\u00e9tude figurait l’information selon laquelle la localisation de l’occlusion est un crit\u00e8re important pour l’indication de la lyse. Ainsi, en cas d’occlusion de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne (ACM), le traitement combin\u00e9 a permis d’obtenir un taux de recanalisation plus \u00e9lev\u00e9 que sous IVT seule. Il n’en a cependant pas r\u00e9sult\u00e9 une am\u00e9lioration des r\u00e9sultats. Il en va autrement pour les occlusions en tandem de l’art\u00e8re carotide interne et de l’ACM ainsi que pour les occlusions de la carotide en T : “Dans ce cas, il s’est av\u00e9r\u00e9 que la lyse pourrait constituer une intervention valable en termes de r\u00e9sultat fonctionnel”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Luft. En principe, avant toute consid\u00e9ration sur le pour et le contre d’une EVT, il faut disposer d’un diagnostic correct, c’est-\u00e0-dire au moins d’une angiographie par scanner.<\/p>\n

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H\u00e9micr\u00e2niectomie prophylactique<\/h2>\n

Afin d’\u00e9viter la hernie transtentorielle ou transforaminale, redout\u00e9e en cas d’occlusion maligne de l’ACM, une h\u00e9micraniectomie est pratiqu\u00e9e depuis 2007 chez les patients de moins de 60 ans \u00e0 titre de mesure prophylactique pr\u00e9coce. Une m\u00e9ta-analyse des \u00e9tudes DESTINY I, DECIMAL et HAMLET (toutes trois arr\u00eat\u00e9es pr\u00e9matur\u00e9ment) avait montr\u00e9 que l’h\u00e9micr\u00e2niectomie pr\u00e9coce entra\u00eenait une r\u00e9duction significative de la mortalit\u00e9 et une am\u00e9lioration du r\u00e9sultat [2]. Bien qu’environ la moiti\u00e9 des accidents vasculaires c\u00e9r\u00e9braux malins surviennent chez des personnes \u00e2g\u00e9es de plus de 60 ans, l’utilit\u00e9 d’une telle mesure chez les patients \u00e2g\u00e9s n’\u00e9tait jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent pas \u00e9tablie. Les donn\u00e9es de l’\u00e9tude DESTINY II pr\u00e9sent\u00e9es lors de la 22e European Stroke Conference \u00e0 Londres ont permis de r\u00e9pondre \u00e0 cette question [3] : Les r\u00e9sultats de cette \u00e9tude prospective – \u00e9galement interrompue pr\u00e9matur\u00e9ment – portent sur l’analyse des donn\u00e9es de 80 patients randomis\u00e9s 1:1 et trait\u00e9s dans les 48 heures soit de mani\u00e8re conservatrice (mesures de r\u00e9duction de la pression intracr\u00e2nienne), soit par h\u00e9micraniectomie compl\u00e9mentaire. Le crit\u00e8re d’\u00e9valuation principal de l’\u00e9tude \u00e9tait le r\u00e9sultat fonctionnel (mRS) \u00e0 six mois. Un Rankin de 0-4 \u00e9tait consid\u00e9r\u00e9 comme un succ\u00e8s th\u00e9rapeutique, les valeurs de 5-6 comme un \u00e9chec th\u00e9rapeutique.
\nLes r\u00e9sultats ont montr\u00e9 que l’h\u00e9micraniectomie prophylactique r\u00e9duisait le risque absolu de Rankin de 5-6 de 24,9%. Cependant, il est \u00e9galement apparu que beaucoup plus de patients ont surv\u00e9cu \u00e0 l’intervention combin\u00e9e avec un Rankin de 4 (34,7% vs 12,7%). Un Rankin de 4 signifie que les personnes concern\u00e9es ne peuvent pas marcher et ont besoin de soins intensifs \u00e0 domicile ou en maison de retraite. “On sauve donc beaucoup plus de vies, mais elles survivent avec de graves handicaps”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Luft. M\u00eame avec les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude DESTINY II, le choix du traitement appropri\u00e9 pour les patients \u00e2g\u00e9s souffrant d’un insu maligne de MCA est une question \u00e9thiquement difficile et ne peut \u00eatre r\u00e9solue qu’au cas par cas.<\/p>\n

Source : 18e Journ\u00e9e zurichoise de la circulation cardiaque, 5 d\u00e9cembre 2013, World Trade Center, Oerlikon.<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Broderick JP, et al. : Traitement endovasculaire apr\u00e8s t-PA intraveineux versus t-PA seul pour l’AVC. NEJM 2013 ; 368(10) : 893-903.<\/li>\n
  2. Vahedi K, et al : Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery : a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007 ; 6(3) : 215-222.<\/li>\n
  3. J\u00fcttler E, et al. : DESTINY II – Chirurgie d\u00e9compressive pour le traitement des INfarctus malins de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenneY. R\u00e9sultats primaires et \u00e0 un an d’un essai inter-fonctionnel contr\u00f4l\u00e9 randomis\u00e9 chez des patients \u00e2g\u00e9s de plus de 60 ans. Cerebrovasc Dis 2013 ; 35 (suppl 3) : 192.<\/li>\n<\/ol>\n

    CARDIOVASC 2014 ; 13(1) : 18-19<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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