{"id":346295,"date":"2014-02-06T00:00:00","date_gmt":"2014-02-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/cinq-jours-de-prednisone-40-mg-suffisent\/"},"modified":"2014-02-06T00:00:00","modified_gmt":"2014-02-05T23:00:00","slug":"cinq-jours-de-prednisone-40-mg-suffisent","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/cinq-jours-de-prednisone-40-mg-suffisent\/","title":{"rendered":"Cinq jours de prednisone 40 mg suffisent"},"content":{"rendered":"<p><em><strong>Contexte :<\/strong><\/em><strong><em> <\/em>En Suisse, environ 5 \u00e0 7% de la population et certainement 28% des fumeurs souffrent de BPCO (&#8220;broncho-pneumopathie chronique obstructive&#8221;). L&#8217;exacerbation aigu\u00eb de la BPCO est un facteur de risque d&#8217;aggravation suppl\u00e9mentaire de la maladie, avec une augmentation correspondante de la morbidit\u00e9 et de la mortalit\u00e9.  <\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Les patients pr\u00e9sentant des exacerbations fr\u00e9quentes, en particulier, ont un taux de mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9. D&#8217;apr\u00e8s l&#8217;\u00e9tude de cohorte suisse sur la BPCO, 23 \u00e0 25% des patients souffrent chaque ann\u00e9e d&#8217;exacerbations de la BPCO n\u00e9cessitant un traitement pharmacologique [1, 2]. Les directives suisses et internationales recommandent toutes deux l&#8217;utilisation de glucocortico\u00efdes syst\u00e9miques (par exemple 30-40 mg de prednisone par voie orale pendant 10-14 jours) dans le traitement des exacerbations de la BPCO [3, 4]. Des \u00e9tudes randomis\u00e9es contr\u00f4l\u00e9es par placebo ont montr\u00e9 il y a plus de dix ans que les glucocortico\u00efdes syst\u00e9miques entra\u00eenaient une am\u00e9lioration clinique, une r\u00e9duction de la dur\u00e9e d&#8217;hospitalisation et \u00e9galement une am\u00e9lioration de la limitation de la fonction pulmonaire [5]. La dur\u00e9e et la dose optimales de ce traitement syst\u00e9mique par glucocortico\u00efdes ne sont toutefois pas connues. Une revue Cochrane publi\u00e9e r\u00e9cemment et portant sur sept \u00e9tudes n&#8217;a pas montr\u00e9 de diff\u00e9rence clinique entre un traitement par glucocortico\u00efdes de moins ou de plus de sept jours chez 281 patients souffrant d&#8217;exacerbations de BPCO [6]. Cependant, les traitements syst\u00e9miques prolong\u00e9s par glucocortico\u00efdes sont un facteur de risque ind\u00e9pendant d&#8217;augmentation de la mortalit\u00e9 dans la BPCO et entra\u00eenent clairement une augmentation des effets secondaires tels que le d\u00e9veloppement d&#8217;un diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2, l&#8217;ost\u00e9oporose ou le d\u00e9veloppement d&#8217;une insuffisance surr\u00e9nale.<\/p>\n<h2 id=\"questionnement\">Questionnement<\/h2>\n<p>Avec l&#8217;\u00e9tude REDUCE (&#8220;Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD&#8221;), nous voulions tester l&#8217;hypoth\u00e8se selon laquelle une th\u00e9rapie syst\u00e9mique par glucocortico\u00efdes de cinq jours \u00e9tait aussi bonne et efficace qu&#8217;une th\u00e9rapie syst\u00e9mique par glucocortico\u00efdes de 14 jours (&#8220;non-inferiority&#8221;). Nous nous sommes donc demand\u00e9 si un traitement syst\u00e9mique par glucocortico\u00efdes plus court (5 jours 40&nbsp;mg\/jour) \u00e9tait aussi efficace en termes de r\u00e9cidive d&#8217;une exacerbation dans les six mois suivants qu&#8217;un traitement de 14 jours (14 jours 40 mg\/jour).<\/p>\n<h2 id=\"critere-dinclusion\">Crit\u00e8re d&#8217;inclusion<\/h2>\n<ul>\n<li>Exacerbation de la BPCO d\u00e9finie par au moins deux des facteurs suivants : modification de la dyspn\u00e9e, de la toux ou du volume ou de la couleur des crachats.<\/li>\n<li>\u00c2ge &gt;40 ans<\/li>\n<li>Fumeur ou ex-fumeur d&#8217;au moins 20 py<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"criteres-dexclusion\">Crit\u00e8res d&#8217;exclusion<\/h2>\n<ul>\n<li>Ant\u00e9c\u00e9dents d&#8217;asthme<\/li>\n<li>Pas d&#8217;obstruction (VEMS\/CVF &gt;70%)<\/li>\n<li>Diagnostic radiologique de la pneumonie<\/li>\n<li>Survie attendue de &lt;6 mois en raison d&#8217;une autre comorbidit\u00e9<\/li>\n<li>grossesse ou allaitement<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"conception-de-letude\">Conception de l&#8217;\u00e9tude<\/h2>\n<p>\u00c9tude randomis\u00e9e, en double aveugle, contr\u00f4l\u00e9e par placebo et en groupes parall\u00e8les, con\u00e7ue pour la non-inf\u00e9riorit\u00e9. L&#8217;\u00e9tude a \u00e9t\u00e9 men\u00e9e de mani\u00e8re multicentrique.<\/p>\n<h2 id=\"lieu-detudes\">Lieu d&#8217;\u00e9tudes<\/h2>\n<ul>\n<li>H\u00f4pital cantonal de B\u00e2le-Campagne sur les sites de Liestal et Bruderholz<\/li>\n<li>H\u00f4pital universitaire de B\u00e2le<\/li>\n<li>R\u00e9gion hospitali\u00e8re de Bienne<\/li>\n<li>H\u00f4pital de l&#8217;\u00cele, Berne<\/li>\n<li>H\u00f4pital cantonal de Lucerne<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"groupes\">Groupes<\/h2>\n<p><strong>Groupe 1 : <\/strong>prednisone 40 mg\/jour du jour 1 au jour 5 et placebo du jour 6 au jour 14<br \/>\n<strong>Groupe 2 : <\/strong>prednisone 40 mg\/jour du jour 1 au jour 14.<br \/>\nLes m\u00e9dicaments administr\u00e9s \u00e9taient indiscernables les uns des autres (prednisone ou placebo).<br \/>\nTous les patients ont re\u00e7u des bronchodilatateurs \u00e0 effet imm\u00e9diat pendant l&#8217;hospitalisation aigu\u00eb, un antibiotique \u00e0 large spectre (type <sup>Clamoxyl\u00ae\/acide<\/sup> clavulanique pendant 7 jours), du bromure de tiotropium (<sup>Spiriva\u00ae<\/sup> 18 g 1\u00d7\/jour pendant 6 mois), un traitement combin\u00e9 par inhalation, par exemple <sup>Symbicort\u00ae<\/sup> ou Seretide\u00ae 2\u00d7\/jour pendant 6 mois.<\/p>\n<h2 id=\"methodes-de-mesure\">M\u00e9thodes de mesure<\/h2>\n<p>Les patients ont \u00e9t\u00e9 examin\u00e9s avant le d\u00e9but de l&#8217;administration de prednisone (service des urgences) ou quotidiennement jusqu&#8217;\u00e0 la sortie de l&#8217;h\u00f4pital, ainsi qu&#8217;aux jours 6, 15, 30, 90 et 180. Les jours 15 et 90, cela s&#8217;est fait uniquement par entretien t\u00e9l\u00e9phonique.<\/p>\n<p>Le crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation principal \u00e9tait le d\u00e9lai jusqu&#8217;\u00e0 la prochaine exacerbation de la BPCO dans les six mois suivants (d\u00e9finie comme une aggravation aigu\u00eb d&#8217;une variation pr\u00e9existante de la symptomatologie au jour le jour, qui a n\u00e9cessit\u00e9 une intervention du m\u00e9decin traitant). Cela pouvait se faire pendant l&#8217;exacerbation de l&#8217;indice, c&#8217;est-\u00e0-dire \u00e9galement au cours des six mois suivants.<\/p>\n<p>Les crit\u00e8res d&#8217;\u00e9valuation secondaires \u00e9taient la mortalit\u00e9, la modification du VEMS, la dose cumul\u00e9e de corticost\u00e9ro\u00efdes, la dyspn\u00e9e, la qualit\u00e9 de vie et la d\u00e9tection des effets secondaires li\u00e9s aux st\u00e9ro\u00efdes (tels que l&#8217;augmentation de la glyc\u00e9mie ou de la pression art\u00e9rielle).<\/p>\n<h2 id=\"calcul-de-lechantillon\">Calcul de l&#8217;\u00e9chantillon<\/h2>\n<p>Sur la base d&#8217;un taux de r\u00e9-exacerbation suppos\u00e9 de 50%, onze sp\u00e9cialistes diff\u00e9rents (endocrinologues, internistes, pneumologues) ont jug\u00e9 qu&#8217;une diff\u00e9rence absolue de 15% entre les deux groupes \u00e9tait tol\u00e9rable au moyen de la technique Delphi. En cons\u00e9quence, selon les crit\u00e8res de &#8220;non-inf\u00e9riorit\u00e9&#8221;, pas plus de 65% des patients du bras court (5 jours) de corticost\u00e9ro\u00efdes ne devaient souffrir d&#8217;une exacerbation dans les six mois suivants, ce qui correspondait \u00e0 un &#8220;critical hazard ratio&#8221; (HR) de 1,515. Nous avons donc calcul\u00e9 que nous devions recruter 150 patients par bras.<\/p>\n<h2 id=\"resultats\">R\u00e9sultats<\/h2>\n<p>Les effets secondaires et les incidents ont \u00e9t\u00e9 demand\u00e9s et enregistr\u00e9s les jours de l&#8217;enqu\u00eate.<\/p>\n<ul>\n<li>770 patients ont \u00e9t\u00e9 \u00e9valu\u00e9s, 314 ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s.<\/li>\n<li>3 patients ont \u00e9t\u00e9 exclus apr\u00e8s la randomisation en aveugle en raison d&#8217;un diagnostic initial erron\u00e9 de BPCO.<\/li>\n<li>311 patients ont pu \u00eatre utilis\u00e9s pour l&#8217;analyse en intention de traiter.<\/li>\n<li>296 patients ont termin\u00e9 la phase de traitement de 14 jours et ont pu \u00eatre inclus dans l&#8217;analyse per protocole.<\/li>\n<li>12 patients (7,7%) dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 5 jours et 13 patients (8,4%) dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 14 jours ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s en ambulatoire.<\/li>\n<li>En moyenne, les deux bras de traitement \u00e9taient comparables lors de l&#8217;examen de base et ne diff\u00e9raient pas en termes d&#8217;\u00e2ge, d&#8217;obstruction des voies respiratoires ou de traitement ant\u00e9rieur par st\u00e9ro\u00efdes. Cependant, il y avait plus de femmes dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 14 jours par rapport au bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 5 jours (46,5% vs 32,7%, p=0,02).<\/li>\n<li>56 patients (35,9%) ont atteint le crit\u00e8re d&#8217;\u00e9valuation principal et ont subi une nouvelle exacerbation de la BPCO dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de cinq jours, contre 57 patients (36,8%) dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 14 jours. Le d\u00e9lai avant une nouvelle exacerbation de la BPCO n&#8217;\u00e9tait donc pas diff\u00e9rent dans les deux bras de traitement. Nous avons donc clairement montr\u00e9 la non-inf\u00e9riorit\u00e9 d&#8217;un traitement par glucocortico\u00efdes de cinq jours par rapport \u00e0 un traitement par glucocortico\u00efdes de 14 jours.<\/li>\n<li>Chez les patients qui ont subi une r\u00e9exacerbation au cours des six mois \u00e9tudi\u00e9s, cette exacerbation est survenue apr\u00e8s un d\u00e9lai m\u00e9dian de 43,5 jours dans le groupe glucocortico\u00efdes de 5 jours et de 29 jours dans le groupe glucocortico\u00efdes de 14 jours.<\/li>\n<li>Des crit\u00e8res d&#8217;\u00e9valuation secondaires, tels que le d\u00e9c\u00e8s, sont survenus chez 12 patients (7,7%) dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 5 jours, contre 13 patients (8,4%) dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 14 jours ; la n\u00e9cessit\u00e9 d&#8217;une ventilation m\u00e9canique est apparue chez 17 patients (11%) dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 5 jours, contre 21 patients (13,6%) dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 14 jours.<\/li>\n<li>La dose cumul\u00e9e de prednisone \u00e9tait de 200 mg dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 5 jours, contre 560 mg dans le bras de traitement par glucocortico\u00efdes de 14 jours. Ainsi, dans l&#8217;ensemble, une dose de prednisone nettement inf\u00e9rieure a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e lors du traitement glucocortico\u00efde plus court de cinq jours.<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"discussion\">Discussion<\/h2>\n<p>Notre \u00e9tude a montr\u00e9 qu&#8217;un traitement par glucocortico\u00efdes de cinq jours avec 40 mg de prednisone\/jour \u00e9tait aussi efficace qu&#8217;un traitement par glucocortico\u00efdes de 14 jours en termes de d\u00e9lai avant la prochaine exacerbation de la BPCO. Environ un tiers des patients dans les deux bras de traitement ont subi une nouvelle exacerbation de la BPCO au cours de la p\u00e9riode de suivi de six mois. Il n&#8217;y avait pas de diff\u00e9rence selon que l&#8217;exacerbation de la BPCO \u00e9tait trait\u00e9e pendant 5 ou 14 jours avec 40 mg de prednisone\/jour. Nous n&#8217;avons pas non plus constat\u00e9 de diff\u00e9rence en termes de mortalit\u00e9, que les patients aient \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s pendant 5 jours ou pendant 14 jours avec 40 mg de prednisone\/jour.<\/p>\n<p>&#8220;Less is more&#8221; s&#8217;applique certainement \u00e0 cette situation. Il convient toutefois de noter que nous avons trait\u00e9 tous les patients simultan\u00e9ment pendant sept jours avec un antibiotique \u00e0 large spectre et des bronchodilatateurs \u00e0 action imm\u00e9diate. Nous avons administr\u00e9 \u00e0 tous les patients un anticholinergique \u00e0 longue dur\u00e9e d&#8217;action (tiotropium) ainsi qu&#8217;une des pr\u00e9parations combin\u00e9es par inhalation (<sup>Symbicort\u00ae<\/sup> ou <sup>Seretide\u00ae<\/sup>) 2\u00d7\/jour pendant les six mois d&#8217;observation, ind\u00e9pendamment de leur degr\u00e9 de gravit\u00e9 BPCO.<\/p>\n<p>La majorit\u00e9 de nos patients souffraient d&#8217;une BPCO s\u00e9v\u00e8re \u00e0 tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8re. Par cons\u00e9quent, l&#8217;\u00e9tude ne peut pas s&#8217;appliquer automatiquement \u00e0 tous les stades de la BPCO. Cependant, il est tr\u00e8s peu probable que les patients atteints de BPCO de stade inf\u00e9rieur (1-2) b\u00e9n\u00e9ficient d&#8217;un traitement st\u00e9ro\u00efdien syst\u00e9mique prolong\u00e9.<\/p>\n<h2 id=\"conclusions\">Conclusions<\/h2>\n<p>Les r\u00e9sultats de notre \u00e9tude montrent qu&#8217;un traitement par glucocorticost\u00e9ro\u00efdes de cinq jours (40 mg de prednisone\/jour) n&#8217;est pas inf\u00e9rieur \u00e0 un traitement de plus longue dur\u00e9e (14 jours de prednisone) dans le traitement d&#8217;une exacerbation de la BPCO chez un groupe de patients dont la BPCO est majoritairement s\u00e9v\u00e8re \u00e0 tr\u00e8s s\u00e9v\u00e8re. Ainsi, moins est plus ou au moins pas pire. Chez les patients pr\u00e9sentant une exacerbation de la BPCO, il suffit d&#8217;administrer des glucocortico\u00efdes syst\u00e9miques pendant cinq jours.<\/p>\n<p><em><strong>J\u00f6rg Daniel Leuppi, professeur et docteur en m\u00e9decine<\/strong><\/em><\/p>\n<p><em>Source : Leuppi JD, et al : Short-term versus conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease : the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013 Jun 5 ; 309(21) : 2223-2231.<\/em><\/p>\n<p>Litt\u00e9rature :<\/p>\n<ol>\n<li>Jochmann A, et al : Adh\u00e9sion des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes aux lignes directrices GOLD pour la BPCO : donn\u00e9es de r\u00e9f\u00e9rence de l&#8217;\u00e9tude Swiss COPD Cohort. Swiss Med Wkly 2010 Apr 21 ; 140.<\/li>\n<li>Jochmann A, et al : Impact of adherence to the GOLD guidelines on symptom prevalence, lung function decline and exacerbation rate in the Swiss COPD cohort. Swiss Med Wkly 2012 Apr 5 ; 142.<\/li>\n<li><a href=\"http:\/\/www.goldcopd.com\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.goldcopd.com<\/a><\/li>\n<li>Russi EW, et al : Diagnostic et prise en charge de la bronchopneumopathie chronique obstructive : les lignes directrices suisses. Lignes directrices officielles de la Swiss Respiratory Society. Respiration 2013 ; 85(2) : 160-74.<\/li>\n<li>Niewoehner DE, et al : Groupe d&#8217;\u00e9tude coop\u00e9ratif du minist\u00e8re des Anciens combattants. Effet des glucocortico\u00efdes syst\u00e9miques sur les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive. N Engl J Med 1999 ; 340(25) : 1941-1947.<\/li>\n<li>Walters JAE, et al : Diff\u00e9rentes dur\u00e9es de corticoth\u00e9rapie pour les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Cochrane Database Syst Rev 2011 ; 10 : CD006897.<\/li>\n<\/ol>\n<p><em>PRATIQUE DU M\u00c9DECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(1) : 36-38<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Contexte : En Suisse, environ 5 \u00e0 7% de la population et certainement 28% des fumeurs souffrent de BPCO (&#8220;broncho-pneumopathie chronique obstructive&#8221;). 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