{"id":346304,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-tumeurs-borderline-resectable-comme-defi-specifique\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"les-tumeurs-borderline-resectable-comme-defi-specifique","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-tumeurs-borderline-resectable-comme-defi-specifique\/","title":{"rendered":"Les tumeurs “borderline resectable” comme d\u00e9fi sp\u00e9cifique"},"content":{"rendered":"

Lors de l’ASCO-GI \u00e0 San Francisco, il a \u00e9t\u00e9 question, entre autres, de l’ad\u00e9nocarcinome pancr\u00e9atique. Les tumeurs dites “borderline resectable” ont notamment suscit\u00e9 l’int\u00e9r\u00eat. La question est de savoir si la chirurgie primaire est vraiment utile dans ce cas ou si la chimioth\u00e9rapie n\u00e9oadjuvante et la chimioradiation peuvent pr\u00e9senter des avantages. En outre, les progr\u00e8s des combinaisons cytotoxiques ont \u00e9t\u00e9 retrac\u00e9s et des pistes de recherche futures possibles ont \u00e9t\u00e9 identifi\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

(ag)<\/em> L’expression “borderline resectable” a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e pour la premi\u00e8re fois en 2006 par le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) pour caract\u00e9riser un groupe sp\u00e9cifique de patients, \u00e0 savoir ceux atteints d’un ad\u00e9nocarcinome pancr\u00e9atique localis\u00e9 et pr\u00e9sentant un risque \u00e9lev\u00e9 de marge de r\u00e9section positive et d’\u00e9chec pr\u00e9coce du traitement en cas de r\u00e9section de novo. En 2008, une conf\u00e9rence de consensus a suivi, dont l’objectif \u00e9tait de standardiser le diagnostic et le traitement de ce groupe sp\u00e9cifique de patients. Cependant, aucun algorithme multimodal optimal n’a \u00e9t\u00e9 trouv\u00e9 \u00e0 ce jour.<\/p>\n

En principe, “borderline resectable” signifie qu’il existe des preuves d’une implication veineuse ou art\u00e9rielle l\u00e9g\u00e8re \u00e0 mod\u00e9r\u00e9e. Dans le cas d’une tumeur compl\u00e8tement r\u00e9s\u00e9cable, cette participation est absente, alors que dans le cas d’une tumeur non r\u00e9s\u00e9cable, elle est plus prononc\u00e9e.<\/p>\n

La chirurgie comme traitement primaire ?<\/h2>\n

“Alors que la r\u00e9section chirurgicale primaire suivie d’une chimioth\u00e9rapie adjuvante (et parfois d’une radioth\u00e9rapie) est actuellement la norme th\u00e9rapeutique pour les patients dont la tumeur est potentiellement r\u00e9s\u00e9cable, de nombreux \u00e9l\u00e9ments indiquent que cette strat\u00e9gie n’est pas particuli\u00e8rement efficace pour les cancers impliquant le syst\u00e8me vasculaire m\u00e9sent\u00e9rique”, a d\u00e9clar\u00e9 Matthew H. G. Katz, MD, Texas. Dans une analyse r\u00e9trospective de 279 patients atteints d’un cancer du pancr\u00e9as et subissant une pancr\u00e9atectomie de novo, Yamada et al. a constat\u00e9 une augmentation des ganglions lymphatiques positifs et des marges d’ex\u00e9r\u00e8se, ainsi qu’une diminution de la survie des patients atteints de tumeurs impliquant la veine porte, l’art\u00e8re h\u00e9patique ou l’art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure (visibles sur les images pr\u00e9op\u00e9ratoires). “La survie des patients atteints d’une maladie r\u00e9s\u00e9cable a \u00e9t\u00e9 de 24,4 mois, tandis que celle des patients avec une implication de la veine porte a \u00e9t\u00e9 de 14,9 mois et celle de ceux avec une implication de l’art\u00e8re m\u00e9sent\u00e9rique sup\u00e9rieure de 12,8 mois [1]”, a expliqu\u00e9 Katz. “D’autres \u00e9tudes confirment \u00e9galement le mauvais pronostic de la chirurgie en tant qu’option th\u00e9rapeutique primaire dans cette population sp\u00e9cifique, raison pour laquelle l’administration d’une chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique et d’une chimioradiation avant la pancr\u00e9atectomie semble judicieuse”.<\/p>\n

Concr\u00e8tement, cette strat\u00e9gie offre les avantages suivants :<\/p>\n

    \n
  • Promotion pr\u00e9coce d’un traitement syst\u00e9mique efficace contre un type de cancer o\u00f9 la propagation microm\u00e9tastatique de la maladie est omnipr\u00e9sente<\/li>\n
  • Potentiel d’am\u00e9lioration du taux de r\u00e9sections chirurgicales R0<\/li>\n
  • Meilleur \u00e9tat fonctionnel du patient au moment du traitement<\/li>\n
  • S\u00e9lection de patients pr\u00e9sentant une biologie canc\u00e9reuse favorable pour la tentative de r\u00e9section <\/li>\n
  • Meilleure oxyg\u00e9nation de la tumeur et meilleure r\u00e9partition des agents pour la chimioradiation<\/li>\n
  • Champs d’irradiation plus petits (par rapport au setting adjuvant), ce qui implique moins de toxicit\u00e9.<\/li>\n<\/ul>\n

    Questions en suspens<\/h2>\n

    La strat\u00e9gie n\u00e9oadjuvante garantit donc que tous les patients qui subiront ult\u00e9rieurement une intervention chirurgicale seront trait\u00e9s selon une approche multimodale. Selon Katz, plusieurs \u00e9tudes, principalement r\u00e9trospectives, ont montr\u00e9 que les patients atteints d’une tumeur “borderline resectable” b\u00e9n\u00e9ficient d’une chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique et\/ou d’une chimioradiation pr\u00e9alables ou que les taux de survie s’am\u00e9liorent [2]. Cependant, la grande variabilit\u00e9 de ces \u00e9tudes en ce qui concerne les caract\u00e9ristiques des patients, les modalit\u00e9s de traitement, les algorithmes et le calcul des r\u00e9sultats ne permet pas d’obtenir une confirmation d\u00e9finitive et laisse certaines questions en suspens, par exemple, quels sont actuellement les agents cytotoxiques et les strat\u00e9gies de radioth\u00e9rapie optimaux. Et combien de temps ils doivent \u00eatre appliqu\u00e9s. Des taux de r\u00e9ponse clinique encourageants ont \u00e9t\u00e9 observ\u00e9s avec le 5-fluorouracile, la leucovorine, l’irinot\u00e9can et l’oxaliplatine (FOLFIRINOX) dans le cadre pr\u00e9op\u00e9ratoire [3]. L’administration pendant quatre \u00e0 six mois, comme cela est g\u00e9n\u00e9ralement recommand\u00e9 en situation adjuvante, est-elle obligatoire ou utile pour la chimioth\u00e9rapie syst\u00e9mique avant pancr\u00e9atectomie ? “Des \u00e9tudes prospectives sont n\u00e9cessaires de toute urgence pour \u00e9tablir un standard et clarifier les questions”, conclut Katz.<\/p>\n

    Th\u00e9rapie syst\u00e9mique – O\u00f9 va-t-on ?<\/h2>\n

    Eileen E. O’Reilly, MD, New York, a \u00e9galement fait r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 l’\u00e9tude de Conroy [3] qui a compar\u00e9 le 5-fluorouracile, la leucovorine, l’irinot\u00e9can et l’oxaliplatine (FOLFIRINOX) \u00e0 la gemcitabine en tant que traitement de premi\u00e8re ligne pour les patients atteints d’ad\u00e9nocarcinome pancr\u00e9atique m\u00e9tastatique de grade 0-1. L’association FOLFIRINOX a montr\u00e9 de meilleures valeurs de survie globale (11,1 vs. 6,8 mois, p<0,001), de survie sans progression (6,4 vs. 3,3 mois, p<0,001) et de r\u00e9ponse tumorale (31,6 vs. 9,4%, p<0,01). Selon O’Reilly, ces r\u00e9sultats ont conduit \u00e0 l’inclusion de FOLFIRINOX dans le traitement standard de l’ad\u00e9nocarcinome pancr\u00e9atique m\u00e9tastatique. En outre, la combinaison est \u00e9galement \u00e9tudi\u00e9e dans les cas localement avanc\u00e9s, non r\u00e9s\u00e9cables, “borderline resectable” et en situation adjuvante. L’enthousiasme a \u00e9t\u00e9 quelque peu temp\u00e9r\u00e9 par les toxicit\u00e9s accrues par rapport \u00e0 la gemcitabine “mono-agent”.<\/p>\n

    “R\u00e9cemment, von Hoff et al. ont pr\u00e9sent\u00e9 les r\u00e9sultats d’une \u00e9tude randomis\u00e9e de phase III [4]. Comme dans l’\u00e9tude FOLFIRINOX, la combinaison de paclitaxel li\u00e9 \u00e0 l’albumine (nab-paclitaxel) et de gemcitabine a montr\u00e9 des taux de survie et de r\u00e9ponse significativement meilleurs que la gemcitabine seule, et son utilisation dans d’autres contextes, par exemple dans les formes avanc\u00e9es, est \u00e9galement \u00e0 l’\u00e9tude. Nous avons \u00e9galement l’intention d’\u00e9tudier d’autres formes de traitement, en partie en combinaison avec d’autres nouvelles substances”, a d\u00e9clar\u00e9 O’Reilly. “Actuellement, il existe donc deux options cytotoxiques standard pour le traitement de l’ad\u00e9nocarcinome pancr\u00e9atique non trait\u00e9, le FOLFIRINOX \u00e9tant l\u00e9g\u00e8rement plus efficace en tant que traitement initial en termes de survie globale, mais la combinaison nab-paclitaxel plus gemcitabine semble plus appropri\u00e9e pour une population plus large. Dans tous les cas, le patient doit \u00eatre inform\u00e9 des deux options et les profils de toxicit\u00e9 et d’administration des deux traitements doivent \u00eatre compar\u00e9s pour chaque cas individuel. N\u00e9anmoins, ce n’est que lorsque l’on aura identifi\u00e9 des biomarqueurs sp\u00e9cifiques \u00e0 la maladie qui confirment une meilleure r\u00e9ponse d’une population donn\u00e9e \u00e0 l’un des deux r\u00e9gimes que des approches personnalis\u00e9es appara\u00eetront [5]”.<\/p>\n

    Caract\u00e9ristiques mol\u00e9culaires et g\u00e9nomiques<\/h2>\n

    L’ad\u00e9nocarcinome pancr\u00e9atique est caract\u00e9ris\u00e9 par quatre grandes mutations oncog\u00e8nes r\u00e9pandues dans KRAS, SMAD4, p53 et TGF-Beta, qui n’ont jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent pas pu \u00eatre exploit\u00e9es \u00e0 grande \u00e9chelle sur le plan th\u00e9rapeutique. Selon O’Reilly, les besoins en mati\u00e8re de recherche restent tr\u00e8s importants dans ce domaine. Pour un petit sous-ensemble de patients pr\u00e9sentant une mutation BRCA1, BRCA2 ou BRAC2(PALB2), le traitement \u00e0 base de platine et l’inhibition de la PARP pourraient jouer un r\u00f4le [6, 7]. Mais ces approches sont encore purement exp\u00e9rimentales.<\/p>\n

    Une lueur d’espoir \u00e0 l’horizon ?<\/h2>\n

    “Pour r\u00e9sumer : Le traitement standard de l’ad\u00e9nocarcinome pancr\u00e9atique avanc\u00e9 a \u00e9t\u00e9 compl\u00e9t\u00e9 ces derni\u00e8res ann\u00e9es par diff\u00e9rentes combinaisons cytotoxiques et est actuellement int\u00e9gr\u00e9 dans le traitement de tous les stades de la maladie. Il existe de nouvelles approches visant \u00e0 compl\u00e9ter ces combinaisons cytotoxiques par des cibles mol\u00e9culaires et \u00e0 tester des possibilit\u00e9s immunoth\u00e9rapeutiques. Certaines d’entre elles sont tout \u00e0 fait prometteuses”, conclut O’Reilly.<\/p>\n

    Source : “Pancreatic Cancer”, General Session 5 \u00e0 l’ASCO GI -Gastrointestinal Cancers Symposium, 16-18 janvier 2014, San Francisco<\/em><\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/h3>\n
      \n
    1. Yamada S, et al : Pancr\u00e9as 2013 ; 42 : 1004 -1010.<\/li>\n
    2. Katz MH, et al : Ann Surg Oncol 2013 ; 20 : 2787-2795.<\/li>\n
    3. Conroy T, et al : N Engl J Med 2011 ; 364 : 1817-1825.<\/li>\n
    4. Von Hoff DD, et al : N Engl J Med 2013 ; 369 : 1691-1703.<\/li>\n
    5. Fong ZV, Winter JM : Cancer J 2012 ; 18 : 530-538.<\/li>\n
    6. Lowery MA, et al : Oncologist 2011 ; 16 : 1397-1402.<\/li>\n
    7. Fong PC, et al : N Engl J Med 2009 ; 361 : 123-134.<\/li>\n<\/ol>\n

      InFo Oncologie & H\u00e9matologie 2014 ; (2)1 : 23-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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