{"id":346347,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnostic-irm-avance-spectroscopie-dwi-pwi-et-biopsie-assistee-par-irm\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"diagnostic-irm-avance-spectroscopie-dwi-pwi-et-biopsie-assistee-par-irm","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/diagnostic-irm-avance-spectroscopie-dwi-pwi-et-biopsie-assistee-par-irm\/","title":{"rendered":"Diagnostic IRM avanc\u00e9 (spectroscopie, DWI, PWI) et biopsie assist\u00e9e par IRM"},"content":{"rendered":"

Introduction : <\/em>Les lymphomes primaires du SNC, principalement du type \u00e0 cellules B, sont des tumeurs rares avec un pic de fr\u00e9quence \u00e0 un \u00e2ge moyen ou avanc\u00e9. L’examen IRM conventionnel fournit essentiellement des r\u00e9sultats non sp\u00e9cifiques d’une masse occupant le plus souvent le CM et typiquement proche du ventricule. La valeur du diagnostic avanc\u00e9 par IRM et de la biopsie assist\u00e9e par IRM est pr\u00e9sent\u00e9e dans le rapport de cas suivant.<\/strong><\/p>\n

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Rapport de cas :<\/strong> Un patient de 21 ans a d\u00e9velopp\u00e9 une h\u00e9mipar\u00e9sie gauche lentement progressive. Une IRM \u00e9valuative a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 une l\u00e9sion droite centr\u00e9e sur le thalamus et prenant le contraste. Une ponction de liquide c\u00e9phalorachidien a donn\u00e9 des r\u00e9sultats normaux. Il n’y avait aucun signe d’immunod\u00e9ficience, ni dans l’anamn\u00e8se ni dans le diagnostic de laboratoire. Une dizaine d’ann\u00e9es auparavant, une neurofibromatose 1 (NF1) sans manifestation neurologique avait \u00e9t\u00e9 diagnostiqu\u00e9e. L’h\u00e9mipar\u00e9sie s’est nettement am\u00e9lior\u00e9e apr\u00e8s l’administration d’une faible dose de cortisone et le patient a ensuite \u00e9t\u00e9 rapatri\u00e9.
\nA l’admission, le principal sympt\u00f4me \u00e9tait une h\u00e9misymptomatique gauche persistante. Sur les clich\u00e9s pond\u00e9r\u00e9s T2\/FLAIR, la l\u00e9sion \u00e9tait inhomog\u00e8ne avec des parties centrales nettement hypo-intenses\/isointes (Fig. 1).<\/strong> Le volume sanguin c\u00e9r\u00e9bral relatif n’\u00e9tait pas augment\u00e9 dans la comparaison lat\u00e9rale et les valeurs ADC \u00e9taient parfois nettement r\u00e9duites (Fig. 2) <\/strong>. <\/p>\n

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La spectroscopie a r\u00e9v\u00e9l\u00e9 un quotient choline\/cr\u00e9atinine (4,8) et choline\/NAA (5,2) nettement plus \u00e9lev\u00e9, ainsi qu’un pic de lactate important. (Fig.3).<\/strong> En raison de la localisation de la l\u00e9sion, mais aussi et surtout des r\u00e9sultats de l’IRM \u00e9largie, on pouvait ici supposer un lymphome primaire du SNC, d’autant plus que le PET-CT n’avait r\u00e9v\u00e9l\u00e9 aucun indice d’une atteinte syst\u00e9mique. 
\nLe diagnostic de suspicion a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 par une biopsie st\u00e9r\u00e9otaxique r\u00e9alis\u00e9e en IRM per-op\u00e9ratoire (Polestar, Medtronic). La trajectoire bioptique a atteint les zones de r\u00e9ception du contraste du thalamus sup\u00e9rieur post\u00e9rieur par voie pari\u00e9tale droite, en contournant le rayonnement visuel. Il n’y a pas eu de d\u00e9ficit neurologique (Fig. 4).<\/strong> Le diagnostic histologique \u00e9tait celui d’un lymphome non hodgkinien \u00e0 cellules B agressif (indice de prolif\u00e9ration Mib1 [Ki67] 92-98%).<\/p>\n

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Une immunochimioth\u00e9rapie consistant en l’association de cytosinarabinoside \u00e0 haute dose et de m\u00e9thotrexate \u00e0 haute dose a \u00e9t\u00e9 initi\u00e9e, par analogie avec l’\u00e9tude IELSG PCNSL [1]. En raison d’une forte expression de l’antig\u00e8ne CD20, le rituximab (375 mg\/m2<\/sup>, jour 1) a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9. Le patient a montr\u00e9 une am\u00e9lioration de son h\u00e9mipar\u00e9sie gauche d\u00e8s le premier cycle de traitement. Une IRM \u00e9volutive r\u00e9alis\u00e9e trois mois apr\u00e8s le d\u00e9but du traitement ne montrait pratiquement plus de zones prenant le contraste (Fig. 5).<\/strong><\/p>\n

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Discussion :<\/strong> Le lymphome primaire du SNC est une entit\u00e9 tumorale rare (environ 2 \u00e0 5% de toutes les tumeurs intracr\u00e2niennes) et son incidence diminue \u00e9galement chez les patients s\u00e9ropositifs depuis l’introduction du traitement antir\u00e9troviral. Notre patient pr\u00e9sente des particularit\u00e9s en ce qui concerne les caract\u00e9ristiques typiques de la maladie : Il est jeune et ne pr\u00e9sentait pas de particularit\u00e9s neuropsychologiques sur le plan clinique, mais seulement une h\u00e9mipar\u00e9sie spastique gauche. En ce qui concerne la NF1 connue chez le patient, aucun lien n’a \u00e9t\u00e9 \u00e9tabli avec l’apparition d’un lymphome du SNC, seuls quelques cas isol\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 rapport\u00e9s.<\/p>\n

L’imagerie RM \u00e9tait typique d’un lymphome primaire du SNC en raison de la localisation de la l\u00e9sion et des caract\u00e9ristiques du signal. Les diagnostics diff\u00e9rentiels d’autres pathologies focales prenant le contraste \u00e9taient tr\u00e8s improbables, en particulier en raison de l’imagerie IRM \u00e9tendue avec des valeurs ADC r\u00e9duites et l’absence d’augmentation du volume sanguin. N\u00e9anmoins, un diagnostic histologiquement \u00e9tabli constitue, du moins \u00e0 l’heure actuelle, une condition pr\u00e9alable \u00e0 la chimioth\u00e9rapie ou \u00e0 la radioth\u00e9rapie.
\nEn raison des structures c\u00e9r\u00e9brales profondes qui sont souvent touch\u00e9es, comme dans ce cas, une biopsie st\u00e9r\u00e9otaxique guid\u00e9e est g\u00e9n\u00e9ralement la meilleure m\u00e9thode pour obtenir un \u00e9chantillon de tissu. Nous avons r\u00e9alis\u00e9 la biopsie en utilisant l’IRM per-op\u00e9ratoire [2]. Contrairement \u00e0 la biopsie bas\u00e9e uniquement sur les donn\u00e9es IRM pr\u00e9op\u00e9ratoires, l’imagerie perop\u00e9ratoire \u00e9limine pratiquement le risque de mauvaise position de l’aiguille de biopsie, ce qui permet d’atteindre la zone cible en toute s\u00e9curit\u00e9 et de v\u00e9rifier avec pr\u00e9cision la position de l’aiguille de biopsie en perop\u00e9ratoire.<\/p>\n

Le patient a heureusement r\u00e9agi rapidement \u00e0 l’immunochimioth\u00e9rapie. En raison de son jeune \u00e2ge, si une r\u00e9mission compl\u00e8te ou partielle est obtenue \u00e0 la fin des quatre cycles de chimioth\u00e9rapie, la neurotoxicit\u00e9 doit faire renoncer \u00e0 une irradiation consolidante du cerveau entier et une th\u00e9rapie \u00e0 haute dose avec remplacement autologue des cellules souches doit \u00eatre effectu\u00e9e. Il est difficile d’\u00e9valuer les chances de gu\u00e9rison : selon la litt\u00e9rature, des r\u00e9missions \u00e0 long terme sont observ\u00e9es chez 30 \u00e0 40% de tous les patients apr\u00e8s un traitement \u00e0 haute dose de m\u00e9thotrexate\/cytosineabino\u00efde. L’int\u00e9r\u00eat du rituximab n’est pas encore clairement d\u00e9montr\u00e9, mais il atteint dans certaines \u00e9tudes un gain d’environ 10 % de r\u00e9missions \u00e0 long terme. Les premiers r\u00e9sultats des \u00e9tudes de phase II de la th\u00e9rapie de consolidation \u00e0 haute dose avec transplantation de cellules souches montrent des r\u00e9missions \u00e0 long terme allant jusqu’\u00e0 70%, mais les phases de suivi de ces \u00e9tudes sont encore trop courtes pour pouvoir tirer des conclusions fiables sur les chances de r\u00e9mission ou de gu\u00e9rison \u00e0 long terme.<\/p>\n

PD Dr. med. Ralf A. Kockro
\nDr. med. Achim Mallmann
\nProfesseur Dr. med. Christoph Renner<\/strong>
\nProfesseur Dr. med. Stephan G. Wetzel<\/strong><\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Ferreri AJ, et al : International Extranodal Lymphoma Study Group (IELSG). High-dose cytarabine plus high-dose methotrexate versus high-dose methotrexate alone in patients with primary CNS lymphoma : a randomised phase 2 trial. Lancet 2009 31 ; 374(9700) : 1512-1520.<\/li>\n
  2. Quinn J, Spiro D, Schulder M : Biopsie c\u00e9r\u00e9brale st\u00e9r\u00e9otaxique avec un imageur \u00e0 r\u00e9sonance magn\u00e9tique \u00e0 bas champ perop\u00e9ratoire. Neurosurgery 2011 ; 68(1 Suppl Operative) : 217-224.<\/li>\n
  3. Schlegel U, Thiel E : Lymphomes primaires du SNC. In : Commission “Guidelines” de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de neurologie, Diener HC, Weimar C (\u00e9d.) : Guidelines for Diagnostic and Therapy in the Neurology. Thieme Verlag Stuttgart, septembre 2012.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(1) : 14-16<\/em>
    \nInFo Oncologie & H\u00e9matologie 2014 ; 2(2) : 8-10<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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