{"id":346360,"date":"2014-01-31T00:00:00","date_gmt":"2014-01-30T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/possibilites-endovasculaires-et-neurochirurgicales\/"},"modified":"2014-01-31T00:00:00","modified_gmt":"2014-01-30T23:00:00","slug":"possibilites-endovasculaires-et-neurochirurgicales","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/possibilites-endovasculaires-et-neurochirurgicales\/","title":{"rendered":"Possibilit\u00e9s endovasculaires et neurochirurgicales"},"content":{"rendered":"

L’h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne an\u00e9vrismale (aSAB) est associ\u00e9e \u00e0 une mortalit\u00e9 et une morbidit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es. Apr\u00e8s la stabilisation initiale du patient, la source de l’h\u00e9morragie doit \u00eatre \u00e9limin\u00e9e par des formes de traitement neurochirurgical et\/ou endovasculaire. Les an\u00e9vrismes \u00e9ligibles pour les deux options th\u00e9rapeutiques doivent \u00eatre trait\u00e9s de pr\u00e9f\u00e9rence par voie endovasculaire. N\u00e9anmoins, tous les an\u00e9vrismes ne se pr\u00eatent pas au traitement endovasculaire et les options chirurgicales ont jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent une place clairement d\u00e9finie. En raison du caract\u00e8re peu invasif et du d\u00e9veloppement progressif de la m\u00e9thode endovasculaire, on peut n\u00e9anmoins s’attendre \u00e0 une augmentation de cette forme de traitement. Le pr\u00e9sent document vise \u00e0 pr\u00e9senter les possibilit\u00e9s offertes par ces deux options th\u00e9rapeutiques.<\/strong><\/p>\n

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L’apparition soudaine d’une “c\u00e9phal\u00e9e de destruction” comme sympt\u00f4me pathognomonique principal d’une h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne an\u00e9vrismale (aSAB) due \u00e0 la rupture d’un an\u00e9vrisme de la base du cerveau marque le d\u00e9but d’un \u00e9v\u00e9nement d\u00e9cisif pour la plupart des patients, qui marquera au mieux les semaines \u00e0 venir, mais souvent tout le reste de leur vie [1]. Dans ce cas, ce sont souvent des femmes et des hommes jeunes (\u00e2ge moyen de la maladie 40-60 ans) et par ailleurs en bonne sant\u00e9 (sex-ratio 1,6:1) qui sont touch\u00e9s. La pr\u00e9sentation clinique d’un aSAB peut varier consid\u00e9rablement, mais elle comprend souvent des c\u00e9phal\u00e9es s\u00e9v\u00e8res, un m\u00e9ningisme, des naus\u00e9es\/vomissements et une vigilance r\u00e9duite. La constellation de sympt\u00f4mes conduit au mieux \u00e0 une hospitalisation rapide et \u00e0 un diagnostic par tomodensitom\u00e9trie (TDM) et, le cas \u00e9ch\u00e9ant, par ponction de LCR. Si le diagnostic de suspicion est retard\u00e9 et confirm\u00e9, cela peut avoir un impact n\u00e9gatif sur le traitement ult\u00e9rieur et sur les r\u00e9sultats cliniques et fonctionnels, c’est pourquoi il faut toujours \u00eatre tr\u00e8s attentif lors de l’\u00e9valuation des patients souffrant de c\u00e9phal\u00e9es.<\/p>\n

Gestion de l’aSAB<\/h2>\n

Diagnostic et classification : <\/strong>lorsqu’un patient est adress\u00e9 pour suspicion de SAB, le diagnostic doit \u00eatre rapidement confirm\u00e9 par scanner (fig. 1a et b) <\/strong>apr\u00e8s v\u00e9rification des fonctions vitales et un examen neurologique orient\u00e9 (tab. 1)<\/strong>, et le SAB peut \u00eatre class\u00e9 selon l’\u00e9chelle de Fisher (tab. 2) <\/strong>[2].<\/p>\n

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L’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique peut \u00eatre utile en cas d’intervalle prolong\u00e9 entre l’\u00e9v\u00e9nement h\u00e9morragique et le premier diagnostic ; dans les cas aigus, le scanner est pr\u00e9f\u00e9rable. En l’absence de d\u00e9tection de saignement au scanner, une ponction de LCR est indispensable en cas de forte suspicion clinique afin de d\u00e9tecter les \u00e9rythrocytes (et les sid\u00e9rophages\/xantochromie le cas \u00e9ch\u00e9ant). En pr\u00e9sence d’une BAS, il faut s’efforcer de r\u00e9aliser une angiographie afin de diff\u00e9rencier la BAS an\u00e9vrismale de la BAS non an\u00e9vrismale et d’identifier la source du saignement. Une angiographie par tomodensitom\u00e9trie (TDM-A) peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e au cours de la m\u00eame s\u00e9ance que la TDM native et, avec une TDM-A moderne, la source du saignement peut \u00eatre diagnostiqu\u00e9e de mani\u00e8re fiable dans de nombreux cas. Toutefois, elle ne sert de base de d\u00e9cision concernant le traitement occlusif ult\u00e9rieur que pour les patients dont le pronostic vital est gravement menac\u00e9 et qui n\u00e9cessitent une intervention chirurgicale imm\u00e9diate (par ex. h\u00e9morragie extra-axiale ou intrac\u00e9r\u00e9brale n\u00e9cessitant un espace). La meilleure repr\u00e9sentation de l’an\u00e9vrisme symptomatique du saignement (et de la morphologie du collet de l’an\u00e9vrisme), \u00e9ventuellement d’autres an\u00e9vrismes asymptomatiques et de l’anatomie vasculaire propre au patient est obtenue avec l’angiographie conventionnelle \u00e0 4 vaisseaux.<\/p>\n

Prise en charge p\u00e9riop\u00e9ratoire : <\/strong>l’objectif pr\u00e9op\u00e9ratoire est de pr\u00e9venir une h\u00e9morragie secondaire et de traiter une hypertension intracr\u00e2nienne symptomatique. Chez les patients pr\u00e9sentant une aSAB et une vigilance r\u00e9duite, il convient de rechercher la pr\u00e9sence d’une hydroc\u00e9phalie aigu\u00eb et de la soulager par la mise en place d’un drainage ventriculaire externe (DVE). La surveillance ult\u00e9rieure est indiqu\u00e9e dans une unit\u00e9 de soins intensifs (neuro)chirurgicaux sp\u00e9cialis\u00e9e. Une h\u00e9morragie secondaire peut survenir jusqu’\u00e0 l’exclusion d\u00e9finitive de l’an\u00e9vrisme (risque d’environ 4% en 24h et 20% en 2 semaines), c’est pourquoi il convient de contr\u00f4ler la tension art\u00e9rielle et d’\u00e9viter les pics de tension. Les patients ayant subi un aSAB peuvent pr\u00e9senter un certain nombre de complications aigu\u00ebs (notamment des d\u00e9s\u00e9quilibres \u00e9lectrolytiques, des crises d’\u00e9pilepsie, des complications pulmonaires et cardiaques), dont la prise en charge d\u00e9taill\u00e9e d\u00e9passe le cadre de ce travail et a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite en d\u00e9tail ailleurs [3].<\/p>\n

Dans la phase postop\u00e9ratoire, la prophylaxie, le diagnostic et le traitement des complications sp\u00e9cifiques \u00e0 la maladie, qui sont associ\u00e9es \u00e0 un risque accru d’infarctus c\u00e9r\u00e9bral secondaire, sont essentiels. Le vasospasme c\u00e9r\u00e9bral (CVS) appara\u00eet chez 30 \u00e0 70% des patients \u00e0 partir du deuxi\u00e8me jour apr\u00e8s l’aSAB, atteint son maximum entre le sixi\u00e8me et le neuvi\u00e8me jour et devient symptomatique dans environ 50% des cas durant cette p\u00e9riode (DCI, “delayed cerebral ischemia”). L’ICD est la cause la plus fr\u00e9quente d’infarctus c\u00e9r\u00e9bral secondaire, de morbidit\u00e9 et de mortalit\u00e9 apr\u00e8s les aSAB. La nimodipine, un antagoniste du calcium, r\u00e9duit le risque de d\u00e9c\u00e8s ou de d\u00e9pendance (“risque relatif” 0,67 ; 95%CI 0,55-0,81), raison pour laquelle elle devrait \u00eatre administr\u00e9e \u00e0 titre prophylactique. Si les mesures h\u00e9modynamiques-augmentatives m\u00e9dicamenteuses sont insuffisantes pour traiter un CVS symptomatique, un traitement endovasculaire par angioplastie \u00e0 ballonnet et\/ou instillation supers\u00e9lective de vasodilatateurs (papav\u00e9rine, nimodipine) peut \u00eatre n\u00e9cessaire dans des cas s\u00e9lectionn\u00e9s.<\/p>\n

Th\u00e9rapie d’occlusion<\/h2>\n

La fermeture de l’an\u00e9vrisme sert \u00e0 pr\u00e9venir une h\u00e9morragie secondaire et doit \u00eatre recherch\u00e9e le plus rapidement possible, et en tout cas dans les 72 heures suivant l’\u00e9v\u00e9nement h\u00e9morragique [4]. Il existe deux m\u00e9thodes principales pour cela : l’intervention microchirurgicale ou endovasculaire.<\/p>\n

Clippage de l’an\u00e9vrisme et autres formes de traitement chirurgical : <\/strong>Le traitement microchirurgical des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens par clippage n\u00e9cessite l’ouverture de la calotte cr\u00e2nienne et des m\u00e9ninges, la visualisation de l’anatomie c\u00e9r\u00e9brovasculaire (Fig. 2a et b)<\/strong> et la mise en place d’un clip sur le collet de l’an\u00e9vrisme. L’angiographie perop\u00e9ratoire par fluorescence (angiographie ICG) permet de v\u00e9rifier l’occlusion compl\u00e8te de l’an\u00e9vrisme (Fig. 2c et d) ;<\/strong> l’\u00e9chographie Doppler perop\u00e9ratoire peut d\u00e9tecter une occlusion accidentelle des vaisseaux adjacents, ce qui n\u00e9cessite le repositionnement du clip. D’autres alternatives de traitement microchirurgical sont le wrapping et le trapping de l’an\u00e9vrisme.<\/p>\n

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Le wrapping consiste \u00e0 recouvrir le sac an\u00e9vrismal de tissu (muscle, fascia) ou de tissu \u00e9tranger non r\u00e9sorbable. Cette m\u00e9thode est utilis\u00e9e pour les dilatations vasculaires fusiformes ou les an\u00e9vrismes dont le sac donne naissance \u00e0 des vaisseaux importants. Une \u00e9limination d\u00e9finitive n’est donc pas toujours possible et l’effet protecteur est controvers\u00e9.<\/p>\n

Le pi\u00e9geage (g\u00e9n\u00e9ralement pour les an\u00e9vrismes fusiformes ou g\u00e9ants) consiste \u00e0 fermer le vaisseau porteur \u00e0 l’aide d’un clip en position proximale et distale de l’an\u00e9vrisme. Si l’apport collat\u00e9ral de la zone d’approvisionnement est insuffisant, il doit \u00eatre suivi d’une op\u00e9ration de pontage extra-intracr\u00e2nien. L’\u00e9valuation pr\u00e9op\u00e9ratoire d\u00e9taill\u00e9e de la circulation et de la fonction c\u00e9r\u00e9brales est essentielle pour \u00e9viter des l\u00e9sions c\u00e9r\u00e9brales irr\u00e9versibles.<\/p>\n

Coiling d’an\u00e9vrisme et autres proc\u00e9dures endovasculaires :<\/strong> Le principe du coiling endovasculaire de l’an\u00e9vrisme, introduit en 1991 par Guglielmi, repose sur la thrombose induite dans l’an\u00e9vrisme par des coils d\u00e9pos\u00e9s par \u00e9lectrolyse, apr\u00e8s que des spirales de platine ont \u00e9t\u00e9 introduites dans le sac an\u00e9vrismal par un cath\u00e9ter introduit par voie endovasculaire dans l’an\u00e9vrisme. La fermeture compl\u00e8te du sac an\u00e9vrismal \u00e0 l’aide de coils permet d’\u00e9viter une nouvelle rupture d’an\u00e9vrisme (Fig. 3a \u00e0 c). <\/strong> <\/p>\n

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Le coiling assist\u00e9 par ballon et la combinaison de l’implantation d’un stent et du coiling constituent une approche th\u00e9rapeutique nouvelle et prometteuse pour am\u00e9liorer le taux d’occlusion des an\u00e9vrismes \u00e0 large col. Ces derni\u00e8res ann\u00e9es, les possibilit\u00e9s de traitement endovasculaire ont \u00e9t\u00e9 \u00e9largies gr\u00e2ce au d\u00e9veloppement de divertisseurs de flux et de nouveaux mat\u00e9riaux d’implantation (par ex. WEB).<\/p>\n

Choix de l’option th\u00e9rapeutique optimale : <\/strong>la m\u00e9thode optimale d’occlusion de l’an\u00e9vrisme rompu doit toujours \u00eatre choisie de mani\u00e8re interdisciplinaire par des neurochirurgiens vasculaires et des neuroradiologues interventionnels [4], l’expertise disponible localement jouant un r\u00f4le important dans le choix de la forme de traitement. Aujourd’hui, il existe des preuves, notamment gr\u00e2ce \u00e0 l’\u00e9tude ISAT (“International subarachnoid aneurysm trial”), que le traitement endovasculaire (coiling sans ballonnet ou stent) entra\u00eene un meilleur r\u00e9sultat clinique et fonctionnel \u00e0 un an par rapport au clipping [5]. Dans l’\u00e9tude ISAT, 2142\/9559 patients pr\u00e9sentant des an\u00e9vrismes qui auraient pu \u00eatre trait\u00e9s par les deux m\u00e9thodes ont \u00e9t\u00e9 randomis\u00e9s dans un bras de traitement (pour 77,6% des patients \u00e9valu\u00e9s, une m\u00e9thode \u00e9tait a priori pr\u00e9f\u00e9rable – ils ont \u00e9t\u00e9 exclus de l’\u00e9tude). Outre un biais de s\u00e9lection \u00e9lev\u00e9, l’\u00e9tude ISAT a \u00e9t\u00e9 critiqu\u00e9e en raison de la proportion disproportionn\u00e9e (90%) de formes l\u00e9g\u00e8res de SAB et d’une sous-repr\u00e9sentation des an\u00e9vrismes de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne. Cependant, pour la sous-population incluse, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que le coiling (23,7%) entra\u00eenait une r\u00e9duction absolue du risque de d\u00e9c\u00e8s et de morbidit\u00e9 grave de 6,9% un an apr\u00e8s le traitement, par rapport au clipping (30,6%). Alors qu’un suivi prolong\u00e9 des patients ISAT a \u00e9galement montr\u00e9 une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 relative \u00e0 5 ans en faveur du coiling, le taux de patients vivant ind\u00e9pendamment \u00e9tait le m\u00eame apr\u00e8s clippage (82%) et coiling (83%) [6]. Les donn\u00e9es ISAT initiales et ult\u00e9rieures ont montr\u00e9 une augmentation du taux de re-saignement chez les patients coil\u00e9s, notamment en raison d’un taux \u00e9lev\u00e9 d’occlusion incompl\u00e8te de l’an\u00e9vrisme [5, 6]. En cons\u00e9quence, 17,4% des patients coil\u00e9s et 3,8% des patients clipp\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 retrait\u00e9s (hazard ratio = 6,9) [7], ce qui rend critique le b\u00e9n\u00e9fice \u00e0 long terme du coiling seul, en particulier chez les jeunes patients <40 ans [8]. Toutefois, on peut s’attendre \u00e0 ce que les futures \u00e9tudes comparatives autorisant le traitement endovasculaire assist\u00e9 par stent et\/ou ballon donnent de meilleurs r\u00e9sultats en termes d’occlusion de l’an\u00e9vrisme \u00e0 long terme apr\u00e8s le traitement endovasculaire. On ne sait toujours pas quelle est la diff\u00e9rence qui, dans l’ISAT, a conduit \u00e0 un meilleur r\u00e9sultat chez les patients ayant subi un coiling. Les discussions portent sur le caract\u00e8re plus invasif de la craniotomie, qui entra\u00eene davantage de complications postop\u00e9ratoires (“syndrome de r\u00e9ponse inflammatoire syst\u00e9mique”, an\u00e9mie, etc.), ainsi que sur une incidence plus faible de CVS et d’ICD apr\u00e8s un traitement par coiling.<\/p>\n

Dans une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente, les deux m\u00e9thodes ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9es en termes de crit\u00e8res secondaires [9]. Il est apparu que le risque de CVS \u00e9tait r\u00e9duit chez les patients trait\u00e9s par voie endovasculaire (n=1267 ; 43,1% vs 48,8% ; OR 1,43 ; 95%CI 1,07-1,91 ; p=0,02), le taux d’infarctus isch\u00e9mique \u00e9tant similaire apr\u00e8s un traitement endovasculaire ou microchirurgical (n=1123 ; 20,9% vs 16,1% ; OR 0,74 ; 95%CI 0,52-1,06 ; p=0,10). Un nombre similaire de patients ont eu besoin d’un shunt d\u00e9finitif (n=1981 ; 19,3% vs 16,4% ; OR 0,84 ; 95%CI 0,66-1,07 ; p=0,16), et le taux de complications p\u00e9riproc\u00e9durales \u00e9tait comparable entre les deux m\u00e9thodes (n=866 ; 5,6% vs 9,9% ; OR 1,19 ; 95%CI 0,67-2,11 ; p=0,56) [9]. Il est clair que les r\u00e9sultats de l’ISAT ne peuvent pas \u00eatre appliqu\u00e9s \u00e0 l’ensemble des patients atteints d’aSAB et que les deux formes de traitement continueront \u00e0 coexister, car dans certaines situations, une m\u00e9thode est clairement pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 l’autre. N\u00e9anmoins, les r\u00e9sultats de l’ISAT invitent les chirurgiens neurovasculaires \u00e0 continuer d’affiner leur traitement et \u00e0 s\u00e9lectionner \u00e0 l’avenir les patients qui seront mieux pris en charge par un traitement chirurgical. Les paragraphes suivants pr\u00e9sentent le processus de prise de d\u00e9cision pour l’une ou l’autre option th\u00e9rapeutique.<\/p>\n

Traitement endovasculaire pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 : <\/strong>Le traitement endovasculaire est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9f\u00e9rable chez les patients \u00e2g\u00e9s (>70 ans), les patients \u00e0 haut risque m\u00e9dical op\u00e9ratoire ou ceux dont l’\u00e9tat neurologique est m\u00e9diocre (WFNS de grade 4 et 5) en raison de son caract\u00e8re moins invasif [4]. En outre, les an\u00e9vrismes dans la r\u00e9gion de la fosse post\u00e9rieure (zone de flux vert\u00e9brobasilaire) ou du sinus caverneux doivent \u00eatre trait\u00e9s de pr\u00e9f\u00e9rence par voie endovasculaire, car le traitement chirurgical dans ces localisations est associ\u00e9 \u00e0 une morbidit\u00e9 et une mortalit\u00e9 nettement plus \u00e9lev\u00e9es et n’est parfois m\u00eame pas r\u00e9alisable. Les an\u00e9vrismes \u00e0 col \u00e9troit se pr\u00eatent particuli\u00e8rement bien au traitement endovasculaire – si un col d’an\u00e9vrisme large n\u00e9cessite la combinaison du coiling et de la pose de stents, le taux de complications p\u00e9riproc\u00e9durales est l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9lev\u00e9. Le clipping pourrait \u00eatre pr\u00e9f\u00e9rable, compte tenu de la n\u00e9cessit\u00e9 de prendre de l’aspirine et du clopidogrel apr\u00e8s le stenting, ce qui compromettrait les possibilit\u00e9s de traitement neurochirurgical (DVE, craniectomie).<\/p>\n

En outre, le coiling est pr\u00e9f\u00e9rable chez les patients sous anticoagulation m\u00e9dicamenteuse (par ex. aspirine, clopidogrel, Marcoumar) et en pr\u00e9sence d’an\u00e9vrismes bilat\u00e9raux multiples non accessibles par voie chirurgicale. Pour les patients qui doivent \u00eatre trait\u00e9s pendant la phase de vasospasme, le traitement endovasculaire peut \u00eatre pr\u00e9f\u00e9rable, car la pr\u00e9paration chirurgicale de la base du cerveau est beaucoup plus difficile lorsque l’h\u00e9misph\u00e8re est gonfl\u00e9 (“angry brain”) et toute manipulation des vaisseaux par le chirurgien pendant cette phase vuln\u00e9rable peut entra\u00eener une CVS. En revanche, les vasospasmes visibles \u00e0 l’angiographie pendant la proc\u00e9dure endovasculaire peuvent \u00eatre trait\u00e9s efficacement par une angioplastie imm\u00e9diate ou l’application locale intra-art\u00e9rielle de vasodilatateurs. Les donn\u00e9es de l’ISAT indiquent que le coiling devrait \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9 dans les cas o\u00f9 les deux options th\u00e9rapeutiques semblent aussi efficaces l’une que l’autre [4].<\/p>\n

Traitement neurochirurgical pr\u00e9f\u00e9r\u00e9 : <\/strong>Le traitement chirurgical doit \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9 dans les situations d’urgence, lorsqu’une \u00e9vacuation chirurgicale imm\u00e9diate de l’h\u00e9matome doit \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e en raison d’une h\u00e9morragie extra-axiale ou intrac\u00e9r\u00e9brale suppl\u00e9mentaire n\u00e9cessitant un espace (Fig. 1).<\/strong> Si la qualit\u00e9 de la visualisation de l’an\u00e9vrisme par angiographie (CT) est suffisante, le clipping peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9 dans la m\u00eame s\u00e9ance. En outre, le traitement chirurgical est recommand\u00e9 chez les patients pr\u00e9sentant des an\u00e9vrismes au niveau de l’art\u00e8re c\u00e9r\u00e9brale moyenne ou de l’art\u00e8re p\u00e9ricalleuse (qui peuvent toutefois \u00eatre trait\u00e9s facilement par voie endovasculaire si le cou est \u00e9troit), des an\u00e9vrismes \u00e0 cou large ou des vaisseaux sortant du sac an\u00e9vrismal (risque d’occlusion en cas de coiling ; Fig. 2) <\/strong>ou en cas d’an\u00e9vrismes difficiles \u00e0 atteindre par voie endovasculaire (par ex. “kinking” prononc\u00e9 de l’art\u00e8re carotide interne, patients pr\u00e9sentant une dysplasie fibromusculaire et un risque de dissection carotidienne iatrog\u00e8ne) est recommand\u00e9e ; elle m\u00e9rite d’\u00eatre envisag\u00e9e chez les patients plus jeunes <40 ans [4, 8]. En pr\u00e9sence de multiples an\u00e9vrismes unilat\u00e9raux, plusieurs an\u00e9vrismes peuvent \u00eatre atteints par la m\u00eame voie d’acc\u00e8s au cours d’une intervention chirurgicale.<\/p>\n

R\u00e9sultats et perspectives<\/h2>\n

Le r\u00e9sultat clinico-fonctionnel apr\u00e8s un aSAB d\u00e9pend principalement de l’\u00e2ge et de la gravit\u00e9 de l’h\u00e9morragie initiale. Au cours des derni\u00e8res d\u00e9cennies, la mortalit\u00e9 apr\u00e8s aSAB a pu \u00eatre r\u00e9duite d’environ 50% dans les ann\u00e9es 1970 \u00e0 environ 30% actuellement. De nos jours, la plupart des patients d\u00e9c\u00e8dent avant d’entrer \u00e0 l’h\u00f4pital. Le pourcentage de patients pr\u00e9sentant un SAB s\u00e9v\u00e8re et un bon r\u00e9sultat clinique et fonctionnel (“Glasgow Outcome Scale” [GOS] 4-5 [Tab. 3]<\/strong> ou “modified Rankin Scale” [mRS] 0-2 [Tab. 4]<\/strong>) est aujourd’hui d’environ 40%, mais l’incidence et l’importance au quotidien des d\u00e9ficits neuropsychologiques apr\u00e8s aSAB sont \u00e9lev\u00e9es, m\u00eame chez les patients pr\u00e9sentant un r\u00e9sultat neurologique optimal [1].<\/p>\n

<\/p>\n

<\/p>\n

L’\u00e9volution concernant le choix futur du traitement occlusal optimal d\u00e9pend en grande partie des progr\u00e8s techniques ult\u00e9rieurs et des r\u00e9sultats \u00e0 long terme de grandes \u00e9tudes comparatives. A l’h\u00f4pital cantonal de Saint-Gall, un consensus est d’abord trouv\u00e9 entre la neurochirurgie et la neuroradiologie concernant la forme de traitement optimale pour chaque patient atteint d’aSAB, puis le patient et ses proches sont inform\u00e9s ensemble.<\/p>\n

Conform\u00e9ment \u00e0 la tendance dans tous les domaines de la chirurgie vers des m\u00e9thodes peu invasives, moins traumatisantes et plus esth\u00e9tiques, la proportion de patients trait\u00e9s par voie endovasculaire va probablement continuer \u00e0 augmenter \u00e0 l’avenir. Le clipping et le coiling d’an\u00e9vrismes r\u00e9siduels (apr\u00e8s un coiling\/clipping incomplet, un compactage du coil ou une augmentation de la taille de l’an\u00e9vrisme malgr\u00e9 le coiling\/clipping) sont d’autres aspects r\u00e9cents du traitement des an\u00e9vrismes qui peuvent poser de nouveaux d\u00e9fis aux th\u00e9rapeutes.<\/p>\n

Les d\u00e9veloppements mondiaux sont \u00e9galement suivis avec beaucoup d’int\u00e9r\u00eat en Suisse et les questions insuffisamment clarifi\u00e9es sont abord\u00e9es. En Suisse, les huit grands centres neurovasculaires ont uni leurs forces pour documenter la prise en charge des patients aSAB, rassembler les param\u00e8tres d\u00e9cisifs dans une base de donn\u00e9es nationale (“Swiss study on aneurysmal subarachnoid haemorrhage”, Swiss SOS) et contribuer ainsi \u00e0 une meilleure compr\u00e9hension et \u00e0 un meilleur pronostic de cette maladie complexe. [10].<\/p>\n

Dr. med. Martin N. Stienen<\/strong><\/em><\/p>\n

Remerciements : Les auteurs remercient le Dr Heiko Richter, OAmbF Neurochirurgie (KSSG) pour avoir aimablement fourni la figure 2.<\/em><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. Stienen MN, et al : Acta Neurochir Wien 2013 ; 155 : 2045-2051.<\/li>\n
  2. Fisher CM, Kistler JP, Davis JM : Neurosurgery 1980 ; 6 : 1-9.<\/li>\n
  3. Seule MA, et al : Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010 ; 45 : 8-17.<\/li>\n
  4. Steiner T, et al : Cerebrovasc Dis 2013 ; 35 : 93-112.<\/li>\n
  5. Molyneux A, et al : Lancet 2002 ; 360 : 1267-1274.<\/li>\n
  6. Molyneux AJ, et al : Lancet Neurol 2009 ; 8 : 427-433.<\/li>\n
  7. Campi A, et al : Stroke 2007 ; 38 : 1538-1544.<\/li>\n
  8. Mitchell P, et al : J Neurosurg 2008 ; 108 : 437-442.<\/li>\n
  9. Li H, et al : Stroke 2013 ; 44 : 29-37.<\/li>\n
  10. Schatlo B, et al : Acta Neurochir Wien 2012 ; 154 : 2173-2178 ; discussion 2178.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologie & Psychiatrie 2014 ; 12(1) : 18-22<\/em><\/span><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    L’h\u00e9morragie sous-arachno\u00efdienne an\u00e9vrismale (aSAB) est associ\u00e9e \u00e0 une mortalit\u00e9 et une morbidit\u00e9 \u00e9lev\u00e9es. Apr\u00e8s la stabilisation initiale du patient, la source de l’h\u00e9morragie doit \u00eatre \u00e9limin\u00e9e par des formes de…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":40450,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Traitement par occlusion des an\u00e9vrismes intracr\u00e2niens","footnotes":""},"category":[11399,11531,11383,11492,11549],"tags":[31445,28662,44207,30237,40810,40811,25661,57980,57972,58018,57297,57995,57988,26067,58009,58013,40729,57923,57966,13866,57936,23866,57305,57953,57960,34838,57943,17072,55498,58003,57930,28330,57914],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346360","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-chirurgie-fr","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-radiologie-fr","category-rx-fr","tag-anevrisme","tag-angiographie","tag-asab-fr","tag-bypass-fr","tag-clipping-fr","tag-coiling-fr","tag-ct-fr","tag-dfe","tag-drainage-ventriculaire","tag-echelle-de-classement-modifiee-fr","tag-endovasculaire-fr","tag-enveloppe","tag-etude-isat","tag-gestion-fr","tag-glasgow-outcome-score-fr","tag-gos-fr","tag-hemorragie-intracerebrale","tag-hemorragie-sous-arachnoidienne-anevrismale","tag-hydrocephalie-fr","tag-maux-de-tete","tag-meningisme","tag-mortalite","tag-mrs-fr","tag-neurochirurgical","tag-occlusion-de-lanevrisme","tag-perioperatoire","tag-ponction-du-liquide-cephalorachidien","tag-risque-fr","tag-saignement","tag-shunt-fr","tag-source-de-saignement","tag-stent-fr","tag-therapie-docclusion","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-01 01:24:12","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":346375,"slug":"opzioni-endovascolari-e-neurochirurgiche","post_title":"Opzioni endovascolari e neurochirurgiche","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/opzioni-endovascolari-e-neurochirurgiche\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":346382,"slug":"opcoes-endovasculares-e-neurocirurgicas","post_title":"Op\u00e7\u00f5es endovasculares e neurocir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/opcoes-endovasculares-e-neurocirurgicas\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":346383,"slug":"opciones-endovasculares-y-neuroquirurgicas","post_title":"Opciones endovasculares y neuroquir\u00fargicas","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/opciones-endovasculares-y-neuroquirurgicas\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346360","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346360"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346360\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/40450"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346360"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346360"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346360"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346360"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}