{"id":346632,"date":"2013-12-19T00:00:00","date_gmt":"2013-12-18T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/traitements-modificateurs-de-la-maladie-de-la-sclerose-en-plaques\/"},"modified":"2013-12-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-12-18T23:00:00","slug":"traitements-modificateurs-de-la-maladie-de-la-sclerose-en-plaques","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/traitements-modificateurs-de-la-maladie-de-la-sclerose-en-plaques\/","title":{"rendered":"Traitements modificateurs de la maladie de la scl\u00e9rose en plaques"},"content":{"rendered":"

La scl\u00e9rose en plaques est la maladie neurologique la plus fr\u00e9quente chez les jeunes adultes. Elle peut entra\u00eener un handicap permanent d\u00e8s le plus jeune \u00e2ge, mais l’activit\u00e9 de la maladie au d\u00e9but semble avoir une incidence sur son \u00e9volution ult\u00e9rieure. Il est donc important de commencer un traitement efficace le plus t\u00f4t possible. Des \u00e9tudes cliniques r\u00e9cemment achev\u00e9es et des r\u00e9sultats de recherche r\u00e9cents et prometteurs laissent entrevoir une augmentation des options th\u00e9rapeutiques dans les mois et ann\u00e9es \u00e0 venir.<\/strong><\/p>\n

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La scl\u00e9rose en plaques (SEP) est la maladie auto-immune la plus fr\u00e9quente du syst\u00e8me nerveux central (SNC), dont les bases physiopathologiques ne sont toujours pas \u00e9lucid\u00e9es en d\u00e9tail. Sur la base des nouveaux crit\u00e8res de McDonald 2010, le diagnostic de SEP est souvent pos\u00e9 d\u00e8s le premier \u00e9pisode clinique [1]. La plupart du temps, la maladie \u00e9volue par pouss\u00e9es (“relapsing remitting multiple sclerosis”, RRMS).<\/p>\n

Au cours de l’\u00e9volution, de nombreux patients pr\u00e9sentent une progression secondaire chronique des sympt\u00f4mes, ind\u00e9pendante des pouss\u00e9es (“secondary progressive MS”, SPMS) ; apr\u00e8s dix ans, c’est le cas pour environ 30 \u00e0 40% des patients [2]. Une progression chronique primaire (“primary progressive MS”, PPMS) est pr\u00e9sente chez 10-20% des patients, cette \u00e9volution pouvant \u00e9galement comporter des pouss\u00e9es superpos\u00e9es [3].<\/p>\n

Le stade initial de la SEPR correspond souvent formellement \u00e0 un syndrome cliniquement isol\u00e9 (“clinically isolated syndrome”, CIS). Chez les patients atteints d’ECI, les crit\u00e8res de McDonald de 2010 pour le diagnostic de la SEPR ne sont pas remplis, mais la pr\u00e9sence d’une SEP doit souvent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme probable [4].<\/p>\n

Les processus qui se d\u00e9roulent dans la phase pr\u00e9coce des maladies semblent avoir une influence significative sur l’\u00e9volution ult\u00e9rieure de la maladie, de sorte qu’il est important de commencer le traitement le plus t\u00f4t possible. La transition formelle d’un CIS vers une SEP cliniquement confirm\u00e9e peut \u00eatre retard\u00e9e et l’\u00e9volution ult\u00e9rieure influenc\u00e9e positivement par l’utilisation pr\u00e9coce d’un traitement de fond [5, 6].
\nPlus r\u00e9cemment, des progr\u00e8s ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9alis\u00e9s dans le traitement de l’ECI et du SMRR. Outre les substances orales (telles que l’acide fumarique, le laquinimod, le t\u00e9riflunomide), des traitements par anticorps (tels que l’alemtuzumab, le daclizumab, l’ocrelizumab) font l’objet d’\u00e9tudes de phase II ou III ou certaines de ces \u00e9tudes sont d\u00e9j\u00e0 termin\u00e9es.
\nL’acide fumarique, le t\u00e9riflunomide et l’alemtuzumab sont d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9s dans certains pays, de sorte que l’on peut s’attendre \u00e0 un \u00e9largissement des options th\u00e9rapeutiques en Suisse dans un proche avenir. (Tab. 1 <\/strong>et Fig. 1).<\/strong><\/p>\n

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Options th\u00e9rapeutiques actuelles<\/h2>\n

Pour le traitement des patients atteints de CIS et de RRMS, les interf\u00e9rons b\u00eata (interf\u00e9ron-b\u00eata 1b s.c. [Betaferon\u00ae<\/sup>], interf\u00e9ron-b\u00eata 1a s.c. et i.m. [Rebif\u00ae<\/sup> et Avonex\u00ae<\/sup>] et l’ac\u00e9tate de glatiram\u00e8re s.c. [Copaxone\u00ae<\/sup>] sont autoris\u00e9s [7, 8]. Ces substances, g\u00e9n\u00e9ralement inject\u00e9es par le patient lui-m\u00eame, b\u00e9n\u00e9ficient d’une longue et vaste exp\u00e9rience et se distinguent notamment par un profil de s\u00e9curit\u00e9 favorable [9]. En 2011, le fingolimod a \u00e9galement \u00e9t\u00e9 approuv\u00e9 en Suisse comme traitement de premi\u00e8re ligne pour la SEPR [10]. Des examens d’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique (IRM) doivent \u00eatre effectu\u00e9s initialement et r\u00e9guli\u00e8rement au cours du traitement afin de d\u00e9terminer la situation initiale et d’assurer le suivi ult\u00e9rieur du traitement.<\/p>\n

Les interf\u00e9rons (IFN) utilis\u00e9s sont produits par recombinaison. Les IFN endog\u00e8nes font partie int\u00e9grante du syst\u00e8me immunitaire et sont importants pour la r\u00e9ponse immunitaire aux infections virales. Le m\u00e9canisme d’action exact des pr\u00e9parations \u00e0 base d’IFN-\u03b2 dans le traitement de l’ECI\/RRMS n’est pas encore totalement \u00e9lucid\u00e9. Des effets secondaires de type grippal sont fr\u00e9quents, surtout au cours des premiers mois de traitement, et peuvent \u00eatre att\u00e9nu\u00e9s par la prise d’un anti-inflammatoire non st\u00e9ro\u00efdien ou de parac\u00e9tamol [11]. Des effets secondaires locaux tels que douleur, rougeur de la peau, lipoatrophie et induration peuvent survenir au niveau des sites d’injection [12, 13]. Comme alternative aux interf\u00e9rons b\u00eata, on peut utiliser le copolym\u00e8re d’ac\u00e9tate de glatiram\u00e8re, comparable en termes d’efficacit\u00e9, un m\u00e9lange h\u00e9t\u00e9rog\u00e8ne de polypeptides synth\u00e9tiques compos\u00e9 de quatre acides amin\u00e9s, dont le m\u00e9canisme d’action n’est pas non plus totalement compris [14]. Les effets secondaires de type grippal ne sont pas pertinents avec ce m\u00e9dicament, mais des r\u00e9actions post-injection avec une symptomatologie de flush et des indurations locales ou des lipoatrophies au niveau des sites d’injection peuvent survenir [15].<\/p>\n

En Suisse, le fingolimod (comprim\u00e9) est \u00e9galement autoris\u00e9 comme traitement de fond de premi\u00e8re ligne de la SEPR. Le fingolimod est le premier traitement modificateur de la SEP disponible par voie orale, g\u00e9n\u00e9ralement bien tol\u00e9r\u00e9, qui s’est av\u00e9r\u00e9 sup\u00e9rieur \u00e0 l’interf\u00e9ron b\u00eata 1a i.m., la substance de r\u00e9f\u00e9rence, dans l’une des \u00e9tudes pivots [17]. Le fingolimod est un antagoniste non s\u00e9lectif de haute affinit\u00e9 qui se lie aux r\u00e9cepteurs de la sphingosine-1-phosphate (S1P-R) sur les lymphocytes, emp\u00eachant ainsi leur migration hors des organes lymphatiques secondaires. La redistribution des lymphocytes r\u00e9sulte en une lymphop\u00e9nie, la m\u00e9tabolisation dans le foie peut conduire \u00e0 des valeurs h\u00e9patiques \u00e9lev\u00e9es. En raison de l’expression des r\u00e9cepteurs S1P au niveau du syst\u00e8me de conduction cardiaque, des effets secondaires tels que des bradycardies ou une perturbation de la conduction auriculo-ventriculaire peuvent survenir, en particulier lors de la premi\u00e8re prise. C’est pourquoi il est n\u00e9cessaire de contr\u00f4ler la pression art\u00e9rielle, le pouls et l’ECG lors de la premi\u00e8re administration ainsi qu’apr\u00e8s les pauses th\u00e9rapeutiques. Une complication rare peut \u00eatre un \u0153d\u00e8me maculaire [16]. En raison des effets sur le syst\u00e8me immunitaire, les patients dont le type de peau les pr\u00e9dispose aux tumeurs malignes devraient \u00eatre r\u00e9guli\u00e8rement examin\u00e9s par un dermatologue [17, 18]. En outre, ce sont surtout les infections virales qui sont favoris\u00e9es. Chez les patients qui n’ont pas eu la varicelle, les titres d’anticorps anti-varicelle-zona doivent \u00eatre d\u00e9termin\u00e9s avant le d\u00e9but du traitement. Les patients s\u00e9ron\u00e9gatifs doivent \u00eatre vaccin\u00e9s.<\/p>\n

De nouvelles substances telles que l’alemtuzumab (perfusion, uniquement pour les patients dont l’activit\u00e9 de la maladie est en cours), le dim\u00e9thylfumarate (comprim\u00e9) et le t\u00e9riflunomide (comprim\u00e9) sont d\u00e9j\u00e0 autoris\u00e9es dans certains pays pour le traitement du SMRR et font l’objet d’une demande d’autorisation en Suisse.<\/p>\n

Th\u00e9rapie d’escalade<\/h2>\n

L’escalade th\u00e9rapeutique d’un traitement de premi\u00e8re ligne vers le fingolimod (lui-m\u00eame en premi\u00e8re ligne en Suisse, pas dans l’UE) [16, 19] ou le natalizumab [20] peut \u00eatre envisag\u00e9e si \u22651 pouss\u00e9e est survenue sous un traitement de fond au cours de l’ann\u00e9e pr\u00e9c\u00e9dente et si l’IRM montre \u22659 l\u00e9sions hyperintenses en T2 ou \u22651 l\u00e9sion aigu\u00eb, donc prenant le contraste. Les IFN sont mentionn\u00e9s dans les indications comme traitement de base correspondant. Cependant, selon la pratique courante, une escalade peut \u00eatre \u00e9valu\u00e9e de la m\u00eame mani\u00e8re chez les patients trait\u00e9s par ac\u00e9tate de glatiram\u00e8re ou, en cas d’escalade vers le natalizumab, par fingolimod. Le traitement primaire par natalizumab ou (dans l’UE, sans restriction en Suisse) fingolimod n’est indiqu\u00e9 que pour les patients qui ont d\u00e9j\u00e0 pr\u00e9sent\u00e9 \u22652 pouss\u00e9es avec progression du handicap au cours de l’ann\u00e9e \u00e9coul\u00e9e et chez lesquels \u22651 l\u00e9sion prenant le contraste ou une augmentation “significative” de la charge l\u00e9sionnelle T2 sont d\u00e9tectables \u00e0 l’IRM c\u00e9r\u00e9brale.<\/p>\n

Le natalizumab est un anticorps monoclonal humanis\u00e9 dirig\u00e9 contre l’int\u00e9grine \u03b14, une mol\u00e9cule d’adh\u00e9sion cellulaire dont les lymphocytes ont besoin pour p\u00e9n\u00e9trer dans le SNC. Dans l’\u00e9tude pivot, le natalizumab a r\u00e9duit le taux de pouss\u00e9es de 68% par rapport au placebo et a \u00e9galement montr\u00e9 un bon effet sur la progression du handicap ainsi que sur les signes d’activit\u00e9 de la maladie \u00e0 l’imagerie par r\u00e9sonance magn\u00e9tique [20]. Le natalizumab est administr\u00e9 par perfusion tous les 28 jours et est g\u00e9n\u00e9ralement bien tol\u00e9r\u00e9. L’utilisation de ce m\u00e9dicament tr\u00e8s efficace est limit\u00e9e par le risque de leucoenc\u00e9phalopathie multifocale progressive (LEMP). Cette infection opportuniste provoqu\u00e9e par le virus JC entra\u00eene souvent de graves handicaps, une issue fatale est possible. Il n’existe pas de traitement cibl\u00e9 pour la LEMP. En cas de LEMP, le natalizumab est donc arr\u00eat\u00e9 et lav\u00e9 par une plasmaph\u00e9r\u00e8se afin de r\u00e9tablir l’immunocomp\u00e9tence le plus rapidement possible. Un peu plus de la moiti\u00e9 des patients atteints de SEP et de la population saine correspondante sont porteurs du virus JC. Alors que les patients s\u00e9ron\u00e9gatifs JC pr\u00e9sentent un faible risque de LEMP (environ 1\/10 000) [21], le risque peut augmenter jusqu’\u00e0 environ 1\/89 pour la troisi\u00e8me et la quatri\u00e8me ann\u00e9e chez les patients s\u00e9ropositifs si un traitement immunosuppresseur a \u00e9t\u00e9 administr\u00e9 dans le pass\u00e9. En fonction du risque individuel, il est donc n\u00e9cessaire de conseiller soigneusement les patients sur les avantages et les risques [22]. En cas de passage du fingolimod au natalizumab, il convient de respecter une p\u00e9riode de lessivage d’environ deux mois, et d’attendre au moins la normalisation du nombre de lymphocytes [23]. En tant que m\u00e9dicaments de r\u00e9serve et de deuxi\u00e8me choix, la mitoxantrone, le cyclophosphamide ou l’azathioprine [23] peuvent \u00eatre utilis\u00e9s dans le traitement d’escalade apr\u00e8s un examen minutieux (tableau 2)<\/strong>. D’autres th\u00e9rapies off-label peuvent \u00eatre envisag\u00e9es.<\/p>\n

Enfin, il convient de noter que les combinaisons de ces m\u00e9dicaments ne sont pas autoris\u00e9es.<\/p>\n

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D\u00e9sir d’enfant, grossesse, allaitement<\/h2>\n

La SEP touche souvent les jeunes femmes. La question du traitement en cas de d\u00e9sir d’enfant, de grossesse et d’allaitement est donc pertinente. L’utilisation d’agents chimioth\u00e9rapeutiques ou immunosuppresseurs t\u00e9ratog\u00e8nes tels que l’azathioprine, le cyclophosphamide et la mitoxantrone est contre-indiqu\u00e9e. Pour le fingolimod \u00e9galement, il convient, dans la mesure du possible, de respecter une phase de lavage avant d’arr\u00eater une contraception. L’ac\u00e9tate de glatiram\u00e8re a \u00e9t\u00e9 le mieux \u00e9valu\u00e9 par la Food and Drug Agency (FDA) des \u00c9tats-Unis en ce qui concerne les risques li\u00e9s \u00e0 l’exposition pendant la grossesse, car ce m\u00e9dicament n’a pas \u00e9t\u00e9 t\u00e9ratog\u00e8ne dans les \u00e9tudes animales et les donn\u00e9es ant\u00e9rieures chez l’homme sont \u00e9galement favorables [24]. De m\u00eame, aucune t\u00e9ratog\u00e9nicit\u00e9 n’a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e chez l’homme \u00e0 ce jour pour les interf\u00e9rons et le natalizumab.<\/p>\n

Bien que ces donn\u00e9es ne proviennent pas d’\u00e9tudes contr\u00f4l\u00e9es, il convient d’envisager, en tenant compte de l’\u00e9tiquette correspondante, de n’interrompre le traitement par l’un de ces m\u00e9dicaments qu’en cas de survenue d’une grossesse. Pendant la grossesse, o\u00f9 l’activit\u00e9 des pouss\u00e9es est g\u00e9n\u00e9ralement faible, le traitement n’est effectu\u00e9 que dans de rares cas exceptionnels. En g\u00e9n\u00e9ral, on ne traite pas non plus pendant l’allaitement, d’autant plus que de nombreuses personnes atteintes de SEP n’allaitent pas afin de pouvoir reprendre le traitement apr\u00e8s l’accouchement, qui est souvent suivi d’une forte activit\u00e9 de la maladie.<\/p>\n

Utilisation de traitements de fond dans les formes progressives<\/h2>\n

Il n’existe actuellement aucune option de traitement efficace ayant un effet clair sur la forme progressive de l’\u00e9volution. Outre un traitement individuel, multimodal et symptomatique, les mesures de physioth\u00e9rapie et de r\u00e9\u00e9ducation sont au premier plan. En cas de SPMS, l’option d’utiliser l’IFN-\u03b2-1b et, en cas de pouss\u00e9es impos\u00e9es, l’IFN-\u03b2-1a s.c. [25] s’impose.<\/p>\n

Si l’\u00e9volution est particuli\u00e8rement agressive, l’administration de mitoxantrone doit \u00eatre discut\u00e9e [26]. Auparavant, il convient d’\u00e9valuer soigneusement le rapport b\u00e9n\u00e9fice\/risque, notamment en raison du risque accru de leuc\u00e9mie [27] et de cardiomyopathie, ainsi que de l’effet toxique sur la fonction gonadique. La dur\u00e9e du traitement est limit\u00e9e par la dose totale cumul\u00e9e pouvant \u00eatre administr\u00e9e (en Suisse, 100 mg\/m2 de surface corporelle au maximum). Cette limite peut \u00e9ventuellement \u00eatre d\u00e9pass\u00e9e sous r\u00e9serve d’un contr\u00f4le attentif de la fonction cardiaque. <\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n

Le traitement pr\u00e9coce de l’ECI\/RRMS est important pour l’\u00e9volution de la maladie. Pour cela, il existe un nombre croissant de m\u00e9dicaments qui se distinguent par leur efficacit\u00e9, leur s\u00e9curit\u00e9, leur profil d’effets secondaires et leur confort th\u00e9rapeutique. Le choix de plus en plus large de m\u00e9dicaments contre la SEP offre la possibilit\u00e9 d’un traitement plus personnalis\u00e9, adapt\u00e9 au profil sp\u00e9cifique du patient.<\/p>\n

Helen K\u00f6nnecke
\nPD Dr. med. Michael Linnebank<\/strong><\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/h4>\n
    \n
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  2. Weinshenker BG, et al : Brain 1989 ; 112(Pt1) : 133-146.<\/li>\n
  3. Weinshenker BG : Semin Neurol 1998 ; 18(3) : 301-307.<\/li>\n
  4. Miller DH, et al. : Mult Scler 2008 ; 14(9) : 1157-1174.<\/li>\n
  5. Weinshenker BG, et al. : Brain 1989 ; 112(Pt 6) : 1419-1428.<\/li>\n
  6. Hirst C, et al : J Neurol 2008 ; 255(2) : 280-287.<\/li>\n
  7. Buttmann M, Rieckmann P : Expert Rev Neurother 2007 ; 7(3) : 227-239.<\/li>\n
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  27. Martinelli V, et al : Neurology 2011 ; 77(21) : 1887-1895.<\/li>\n<\/ol>\n

    InFo Neurologie & Psychiatrie 2013 ; 11(6) : 13-20<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    La scl\u00e9rose en plaques est la maladie neurologique la plus fr\u00e9quente chez les jeunes adultes. Elle peut entra\u00eener un handicap permanent d\u00e8s le plus jeune \u00e2ge, mais l’activit\u00e9 de la…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":39575,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Immunoth\u00e9rapie et immunomodulation","footnotes":""},"category":[11349,11531,11383,11464,11549],"tags":[55831,14720,43091,59318,46506,18686,13586,35449,20832,20110,15599,34359,20367,17072,13277,59321,12371,21559,59311,59315,59306],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-346632","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-allergologie-et-immunologie-clinique","category-formation-continue","category-neurologie-fr","category-pharmacologie-et-toxicologie","category-rx-fr","tag-beta-interferon-fr","tag-cardiomyopathie-fr","tag-cis-fr","tag-escalade-therapeutique","tag-fda-fr","tag-fingolimod-fr","tag-immunotherapie-fr","tag-injection-fr","tag-leucemie","tag-modulation-immunitaire","tag-ms-fr","tag-natalizumab-fr","tag-off-label-fr","tag-risque-fr","tag-rrms-fr","tag-schema-des-etapes","tag-sclerose-en-plaques","tag-snc","tag-syndrome-cliniquement-isole","tag-therapie-de-premiere-ligne","tag-traitement-par-anticorps","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 23:36:08","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":346586,"slug":"terapie-modificanti-la-malattia-per-la-sclerosi-multipla","post_title":"Terapie modificanti la malattia per la sclerosi multipla","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/terapie-modificanti-la-malattia-per-la-sclerosi-multipla\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":346609,"slug":"terapias-modificadoras-de-doencas-para-esclerose-multipla","post_title":"Terapias modificadoras de doen\u00e7as para esclerose m\u00faltipla","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapias-modificadoras-de-doencas-para-esclerose-multipla\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":346619,"slug":"terapias-modificadoras-de-la-enfermedad-para-la-esclerosis-multiple","post_title":"Terapias modificadoras de la enfermedad para la esclerosis m\u00faltiple","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapias-modificadoras-de-la-enfermedad-para-la-esclerosis-multiple\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346632","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=346632"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/346632\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/39575"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=346632"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=346632"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=346632"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=346632"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}