{"id":346873,"date":"2013-10-24T00:00:00","date_gmt":"2013-10-23T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/le-programme-de-prevoyance-suisse-doit-il-etre-modifie\/"},"modified":"2013-10-24T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-23T22:00:00","slug":"le-programme-de-prevoyance-suisse-doit-il-etre-modifie","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/le-programme-de-prevoyance-suisse-doit-il-etre-modifie\/","title":{"rendered":"Le programme de pr\u00e9voyance suisse doit-il \u00eatre modifi\u00e9 ?"},"content":{"rendered":"

Le cancer du col de l’ut\u00e9rus est en forte diminution dans les pays industrialis\u00e9s. Le frottis cervical cytologique y a contribu\u00e9. Malgr\u00e9 cela, le frottis cervical a \u00e9t\u00e9 de plus en plus critiqu\u00e9. Une m\u00e9thode de d\u00e9pistage suppl\u00e9mentaire a \u00e9t\u00e9 propos\u00e9e avec la possibilit\u00e9 de d\u00e9tecter l’ADN de l’HPV. Or, des \u00e9tudes montrent que ce ne sont pas les erreurs de frottis cytologique, mais la non-participation au programme de d\u00e9pistage qui est la cause la plus importante du d\u00e9veloppement d’un cancer du col de l’ut\u00e9rus non d\u00e9tect\u00e9. Des \u00e9tudes ind\u00e9pendantes montrent \u00e9galement que la d\u00e9tection de l’HPV n’apporte pas d’am\u00e9lioration significative. Il convient donc d’essayer d’inclure davantage de femmes \u00e0 risque dans le programme de d\u00e9pistage. Cela devrait \u00eatre plus prometteur que des tests de d\u00e9pistage suppl\u00e9mentaires.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le d\u00e9pistage gyn\u00e9cologique est bien \u00e9tabli dans tous les pays industrialis\u00e9s. Une partie essentielle de cet examen est le frottis cervical cytologique (PAP). Certains consid\u00e8rent le frottis cervico-ut\u00e9rin comme le test de d\u00e9pistage du cancer le plus efficace de tous les temps. La preuve en est la baisse de 40 \u00e0 70% de l’incidence (tableau 1)<\/strong> [1]. Il s’agit de r\u00e9sultats apparemment impressionnants.<\/p>\n

<\/p>\n

Mais ce n’est pas toute la v\u00e9rit\u00e9. Il existe d’autres causes. Ainsi, l’am\u00e9lioration de l’hygi\u00e8ne, la prise de conscience du corps, l’am\u00e9lioration des soins m\u00e9dicaux en g\u00e9n\u00e9ral et le d\u00e9veloppement de la m\u00e9decine pr\u00e9ventive en particulier sont \u00e9galement responsables de cette baisse. C’est ce que confirment les chiffres du Nordic Cancer Register, qui montrent que le cancer du col de l’ut\u00e9rus a diminu\u00e9 dans tous les pays nordiques, avec ou sans  d\u00e9pistage cervical (tableau 2)<\/strong> [2, 3]. Il doit donc y avoir d’autres raisons.<\/p>\n

<\/p>\n

Critique du frottis cervical<\/h2>\n

Au cours des 30 derni\u00e8res ann\u00e9es, de plus en plus de critiques ont \u00e9t\u00e9 \u00e9mises \u00e0 l’encontre du frottis cervical. Les critiques suivantes sont discut\u00e9es :<\/p>\n

    \n
  • Le nombre de participants<\/li>\n
  • La faible sensibilit\u00e9<\/li>\n
  • Le d\u00e9but ou la fin de la pr\u00e9voyance<\/li>\n
  • L’intervalle<\/li>\n
  • Les mauvais r\u00e9sultats.<\/li>\n<\/ul>\n

    En effet, il est bien connu que nous n’examinons pas les bonnes femmes et que celles-ci sont encore trop souvent examin\u00e9es. Les femmes socialement d\u00e9favoris\u00e9es, \u00e2g\u00e9es et vieilles ne se font pas d\u00e9pister. De m\u00eame, les \u00e9pid\u00e9miologistes nous disent qu’une m\u00e9thode de d\u00e9pistage n’a de sens que si au moins 80% des personnes potentiellement concern\u00e9es sont incluses dans le programme.<\/p>\n

    Quelles sont les femmes qui d\u00e9veloppent encore un cancer du col de l’ut\u00e9rus aujourd’hui ? Plusieurs publications montrent que plus de 70% des femmes atteintes d’un cancer du col de l’ut\u00e9rus n’ont pas particip\u00e9 au programme de d\u00e9pistage (tableau 3)<\/strong> [4\u20139]. Ainsi, seule une petite partie est due \u00e0 une d\u00e9faillance du syst\u00e8me de pr\u00e9voyance. Le probl\u00e8me principal est la non-participation plut\u00f4t que le programme de test.<\/p>\n

    <\/p>\n

    Test HPV : bon test viral, mauvais test canc\u00e9rologique<\/h2>\n

    Apr\u00e8s que Zur Hausen ait \u00e9tabli des liens dans l’apparition du cancer du col de l’ut\u00e9rus et que la preuve mol\u00e9culaire de l’infection \u00e0 HPV ait \u00e9t\u00e9 apport\u00e9e par la suite, le d\u00e9bat sur l’optimisation du d\u00e9pistage du col de l’ut\u00e9rus a \u00e9t\u00e9 relanc\u00e9 [10]. En ce qui concerne l’HPV, les faits suivants doivent \u00eatre pris en compte :<\/p>\n

      \n
    • Pr\u00e9valence \u00e9lev\u00e9e, surtout dans le groupe d’\u00e2ge des moins de 30 ans<\/li>\n
    • Elimination du virus en dix \u00e0 quatorze mois dans environ 90% des cas<\/li>\n
    • Le test HPV est une d\u00e9tection fiable de l’HPV, mais en cas de r\u00e9sultat positif, il n’y a de dysplasie ou de carcinome que dans un cas sur dix.<\/li>\n
    • Inversement, si le test HPV est n\u00e9gatif, une dysplasie de haut grade ou un carcinome sont pratiquement exclus.<\/li>\n
    • Image d’une “maladie sexuellement transmissible” (voir la d\u00e9claration de l’acteur Michael Douglas, juin 2013).<\/li>\n<\/ul>\n

      Le test HPV est donc un tr\u00e8s bon test viral, mais un mauvais test de cancer.<\/p>\n

      Mod\u00e8les actuels<\/h2>\n

      Plusieurs mod\u00e8les sont aujourd’hui discut\u00e9s [11, 12] :<\/p>\n

        \n
      • D\u00e9pistage primaire avec le test PAP<\/li>\n
      • D\u00e9pistage primaire avec test HPV<\/li>\n
      • D\u00e9pistage primaire Test HPV et PAP combin\u00e9s.<\/li>\n<\/ul>\n

        En ce qui concerne la fr\u00e9quence des enqu\u00eates, des p\u00e9riodes de un \u00e0 dix ans sont en discussion. Pour d\u00e9terminer quelle est la meilleure approche, il convient de tenir compte de l’adage selon lequel “le nouveau doit prouver qu’il est meilleur que l’ancien ! Il existe aujourd’hui un grand nombre d’\u00e9tudes qui pr\u00e9conisent l’une des deux voies. Pour la plupart d’entre eux, leur ind\u00e9pendance peut au moins \u00eatre remise en question. L’int\u00e9r\u00eat \u00e9conomique de la vente de tests HPV est tr\u00e8s important.
        \nDeux institutions ind\u00e9pendantes, \u00e0 savoir l’Institut pour la qualit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 \u00e9conomique en Allemagne et l’Agency for Healthcare Research and Quality aux \u00c9tats-Unis, ont pass\u00e9 en revue et analys\u00e9 la vaste litt\u00e9rature. Les r\u00e9sultats sont r\u00e9sum\u00e9s dans le tableau 4<\/strong> [13, 14].<\/p>\n

        <\/p>\n

        Le mod\u00e8le suisse en comparaison internationale<\/h2>\n

        Le mod\u00e8le suisse actuellement en vigueur pr\u00e9voit les prestations suivantes :
        \nLes examens gyn\u00e9cologiques pr\u00e9ventifs (y compris les frottis de d\u00e9pistage du cancer) sont rembours\u00e9s tous les trois ans, \u00e0 condition que deux contr\u00f4les aient \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9s auparavant sans r\u00e9sultat. Des contr\u00f4les plus fr\u00e9quents peuvent \u00eatre effectu\u00e9s en fonction de la n\u00e9cessit\u00e9 ou du comportement \u00e0 risque.<\/p>\n

        Que font les autres pays ? La plupart des pays pr\u00e9conisent le frottis tous les trois ans, le test HPV n’\u00e9tant recommand\u00e9 qu’aux \u00c9tats-Unis tous les cinq ans entre 30 et 65 ans [11]. Au Royaume-Uni et aux Pays-Bas, il est recommand\u00e9 dans certaines circonstances.<\/p>\n

        M\u00eame s’il n’est pas n\u00e9cessaire de r\u00e9inventer la roue, toute nouvelle version doit tenir compte des sp\u00e9cificit\u00e9s suisses :
        \nFaible incidence <\/strong>(5,7\/100 000) : Les statistiques des ann\u00e9es 1985-1989 et 2005-2009 montrent que l’incidence a diminu\u00e9 d’un tiers et la mortalit\u00e9 de moiti\u00e9 en 20 ans [15].
        \nD\u00e9pistage opportuniste uniquement : <\/strong>en raison du d\u00e9pistage opportuniste, nous ne disposons malheureusement pas de donn\u00e9es pr\u00e9cises sur le nombre de participants. On estime grossi\u00e8rement que 50 \u00e0 70% des femmes en milieu urbain et 30 \u00e0 50% en milieu rural participent au programme de d\u00e9pistage.
        \nLe d\u00e9pistage et les examens compl\u00e9mentaires sont g\u00e9n\u00e9ralement effectu\u00e9s par des gyn\u00e9cologues sp\u00e9cialis\u00e9s, contrairement \u00e0 l’Angleterre ou aux Pays-Bas.
        \nHaute qualit\u00e9 de la cytologie : <\/strong>les mauvais r\u00e9sultats publi\u00e9s dans d’autres pays sont inconnus en Suisse.
        \nMentalit\u00e9s diff\u00e9rentes<\/strong> (“R\u00f6stigraben”) : Les coll\u00e8gues romands ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9dict\u00e9 leurs propres directives en 2010, tout en permettant le test HPV \u00e0 partir de 30 ans [16].
        \nLes Suisses sont en principe r\u00e9ticents \u00e0 l’intervention de l’\u00c9tat. <\/strong>Le syst\u00e8me de sant\u00e9 est organis\u00e9 au niveau cantonal, ce qui le rend difficile \u00e0 coordonner \u00e0 l’\u00e9chelle nationale.
        \nLes exigences en mati\u00e8re de soins de sant\u00e9 sont tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9es : <\/strong>le niveau d’exigence de la population, et donc la demande de prestations, reste \u00e9lev\u00e9. La population veut le meilleur parmi ce qui est disponible, un libre acc\u00e8s \u00e0 l’innovation et une qualit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e. La question se pose de savoir qui va payer et combien de temps le syst\u00e8me restera finan\u00e7able.<\/p>\n

        Am\u00e9liorations possibles<\/h2>\n

        Bien que certains points de la pr\u00e9vention du cancer du col de l’ut\u00e9rus en Suisse ne soient pas satisfaisants (tableau 5),<\/strong> la situation est tr\u00e8s bonne par rapport \u00e0 d’autres pays. Les points suivants peuvent contribuer \u00e0 une am\u00e9lioration suppl\u00e9mentaire :<\/p>\n

          \n
        • Am\u00e9lioration de la pr\u00e9vention primaire (\u00e9viter les facteurs de risque, vaccination)<\/li>\n
        • Consensus national tenant compte de l’Evidence-Based-Medicine (EBM) et des sp\u00e9cificit\u00e9s suisses<\/li>\n
        • D\u00e9pistage organis\u00e9 au niveau national, comme par exemple en Alsace<\/li>\n
        • \u00c9tudes d’accompagnement pour couvrir les bases<\/li>\n
        • Contr\u00f4les de qualit\u00e9 \u00e0 tous les niveaux<\/li>\n
        • Am\u00e9liorer la formation, 50 colposcopies, c’est trop peu<\/li>\n
        • Impliquer les caisses maladie et l’OFSP<\/li>\n
        • R\u00e9sister \u00e0 la pression de l’industrie pharmaceutique (fournisseurs de tests).<\/li>\n<\/ul>\n

          <\/p>\n

          Un programme, aussi bon soit-il, ne peut pas \u00e9liminer totalement le cancer du col de l’ut\u00e9rus. Les possibilit\u00e9s existantes doivent \u00eatre discut\u00e9es sans \u00e9motion. Il faut \u00e9viter les d\u00e9cisions rapides. Le d\u00e9pistage de la toxoplasmose est encore dans toutes les m\u00e9moires. Il est tr\u00e8s probable que des efforts plus importants pour attirer les femmes \u00e0 risque dans le programme, plut\u00f4t que des tests suppl\u00e9mentaires, soient plus efficaces et plus prometteurs.<\/p>\n

          Conclusion pour la pratique<\/strong><\/h4>\n
            \n
          • Le d\u00e9pistage pr\u00e9coce reste un exercice d’\u00e9quilibriste entre les avantages et les inconv\u00e9nients.<\/li>\n
          • Les chiffres du Nordic Cancer Register montrent que le cancer du col de l’ut\u00e9rus est en augmentation dans tous les pays nordiques, m\u00eame sans<\/li>\n
          • Le d\u00e9pistage du col de l’ut\u00e9rus a diminu\u00e9.<\/li>\n
          • Les critiques \u00e0 l’encontre du frottis cervical sont bas\u00e9es sur le nombre trop faible de participants issus de groupes \u00e0 risque, la faible sensibilit\u00e9, le d\u00e9but ou la fin mal plac\u00e9s du d\u00e9pistage, l’intervalle et les r\u00e9sultats erron\u00e9s.<\/li>\n
          • Le test ADN de l’HPV est un tr\u00e8s bon test viral, mais un mauvais test de cancer.<\/li>\n
          • Des \u00e9tudes montrent que la non-participation au programme de d\u00e9pistage est la cause de l’apparition d’un cancer du col de l’ut\u00e9rus non d\u00e9tect\u00e9.<\/li>\n
          • Essayer d’inclure davantage de femmes \u00e0 risque dans le programme de d\u00e9pistage devrait \u00eatre plus prometteur que d’ajouter des tests de d\u00e9pistage.<\/li>\n<\/ul>\n

            Prof. em. Dr. med. Siegfried Heinzl<\/strong><\/em><\/p>\n

            Litt\u00e9rature :<\/p>\n

              \n
            1. Berrino F, et al : L’\u00e9tude EUROCARE-2. IARC Sci Publ No. 151, Lyon : IARC, 1999.<\/li>\n
            2. Engeland A, et al : APMIS 1992 ; 38 : 1-124.<\/li>\n
            3. Hakulinen T, et al : Int J Epidemiol 1986 ; 15(2) : 226-233.<\/li>\n
            4. Andrae B, et al : Natl Cancer Inst 2008 ; 100 : 622-629.<\/li>\n
            5. Bos AB, et al : Int J Cancer 2006 ; 119 : 2372-2375.<\/li>\n
            6. Boulanger JC, et al : Gynecol Obstet Fertil 2007 ; 35 : 764-771.<\/li>\n
            7. Leyden W, et al : J Natl Cancer Inst 2005 ; 97 : 675-683.<\/li>\n
            8. Marquardt K, et al : Acta Cytol 2011 ; 55 : 433-437.<\/li>\n
            9. Yang B, et al : Cancer Causes Control 2008 ; 19 : 569-576.<\/li>\n
            10. Zur Hausen H, et al : Int J Cancer 1974 ; 13 : 657-664.<\/li>\n
            11. Groupe d’\u00e9tude canadien sur les soins de sant\u00e9 pr\u00e9ventifs : JAMC 2013 ; 185(1) : 35-45.<\/li>\n
            12. Schneider V : Pathologe 2012 ; 33 : 286-292.<\/li>\n
            13. Institut pour la qualit\u00e9 et l’efficacit\u00e9 des soins de sant\u00e9 : \u00c9valuation des avantages du test HPV dans le d\u00e9pistage primaire du cancer du col de l’ut\u00e9rus. Rapport final. 28. 11. 2011, www.iqwig.de.<\/li>\n
            14. Vesco KK, et al : Screening for cervical cancer : a systematic evidence review for the U.S. preventive services task force. Evidence synthesis No. 86, AHRQ Publication No. 11-05156-EF-1, Rockville, MD : Agency for Healthcare Research and Quality 2011, www.ncbi.nlm.nih.gov.<\/li>\n
            15. Ligue suisse contre le cancer : informations statistiques sur le cancer du col de l’ut\u00e9rus. Septembre 2012, www.nicer.org.<\/li>\n
            16. Groupement Romand de la soci\u00e9t\u00e9 suisse de gyn\u00e9cologie et obst\u00e9trique : Recommandations pour la prise en charge des pathologies cervicales 2010, www.grssgo.ch.<\/li>\n<\/ol>\n

              HAUSARZT PRAXIS 2013, Vol. 8, n\u00b0 9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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