{"id":346916,"date":"2013-10-18T00:00:00","date_gmt":"2013-10-17T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/quand-est-il-utile-quand-est-il-trompeur\/"},"modified":"2013-10-18T00:00:00","modified_gmt":"2013-10-17T22:00:00","slug":"quand-est-il-utile-quand-est-il-trompeur","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/quand-est-il-utile-quand-est-il-trompeur\/","title":{"rendered":"Quand est-il utile, quand est-il trompeur ?"},"content":{"rendered":"<p><strong>Les marqueurs cardiaques \u00e9tablis BNP, NT-pro-BNP, troponines et D-dim\u00e8res sont des outils de diagnostic importants. Cependant, ils peuvent \u00eatre faussement positifs et donc conduire \u00e0 des diagnostics erron\u00e9s. Le professeur Franz Eberli, de Zurich, a expliqu\u00e9 lors d&#8217;un s\u00e9minaire au congr\u00e8s du CMPR de cette ann\u00e9e quand la d\u00e9termination des marqueurs cardiaques est judicieuse et utile, et o\u00f9 se situent ses limites.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Les peptides natriur\u00e9tiques (ANP, BNP, CNP, urodilatine) sont tr\u00e8s puissants et ont toute une s\u00e9rie de fonctions telles que<\/p>\n<ul>\n<li>Natriurese<\/li>\n<li>Diur\u00e8se<\/li>\n<li>Vasodilatation<\/li>\n<li>Am\u00e9lioration de la fonction diastolique (effet lusitrope)<\/li>\n<li>Inhibition du syst\u00e8me RAA (syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone)<\/li>\n<li>Inhibition de la s\u00e9cr\u00e9tion d&#8217;endoth\u00e9line<\/li>\n<li>Inhibition de la croissance des cellules musculaires lisses et des cellules endoth\u00e9liales<\/li>\n<li>Inhibition de la division cellulaire.<\/li>\n<\/ul>\n<p>Par clivage enzymatique, le pro-BNP donne naissance au NT-pro-BNP et au BNP, qui pr\u00e9sentent une dynamique diff\u00e9rente. Le NT-pro-BNP est plus stable et varie moins que le BNP, ce qui le rend plus appropri\u00e9 comme param\u00e8tre d&#8217;\u00e9volution. Les taux de BNP et de NT-pro-BNP ne sont pas \u00e9lev\u00e9s en cas de dyspn\u00e9e non cardiaque et aident donc \u00e0 distinguer une dyspn\u00e9e cardiaque d&#8217;une dyspn\u00e9e non cardiaque. En outre, ils sont relativement bien corr\u00e9l\u00e9s \u00e0 la gravit\u00e9 de l&#8217;insuffisance cardiaque et, avec la clinique, ils augmentent la pr\u00e9cision du diagnostic. En ce qui concerne les valeurs Rule-in et Rule-out, le BNP et le NT-pro-BNP doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s s\u00e9par\u00e9ment.<\/p>\n<p>Si le BNP &lt;100 pg\/ml, une insuffisance cardiaque est peu probable, si &gt;400 pg\/ml, elle est probable. Si les valeurs se situent entre les deux, le diagnostic est incertain. Lors de l&#8217;interpr\u00e9tation des valeurs, il faut tenir compte du fait qu&#8217;elles sont plus \u00e9lev\u00e9es en cas d&#8217;insuffisance r\u00e9nale, par exemple, mais aussi apr\u00e8s une activit\u00e9 sportive <strong>(tableau&nbsp;1) <\/strong>.  <\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-2379\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab1_s26.jpg-e2d342_936.jpg\" width=\"688\" height=\"596\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab1_s26.jpg-e2d342_936.jpg 688w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab1_s26.jpg-e2d342_936-120x104.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab1_s26.jpg-e2d342_936-90x78.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab1_s26.jpg-e2d342_936-320x277.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab1_s26.jpg-e2d342_936-560x485.jpg 560w\" sizes=\"(max-width: 688px) 100vw, 688px\" \/><\/p>\n<p>&#8220;Chez un patient qui vient \u00e0 v\u00e9lo \u00e0 votre cabinet, vous ne pouvez pas utiliser le BNP. La valeur au repos n&#8217;est retrouv\u00e9e qu&#8217;apr\u00e8s une \u00e0 deux heures&#8221;, a soulign\u00e9 le professeur Franz Eberli, Zurich.<\/p>\n<p>Le NT-pro-BNP est certes plus stable que le BNP, mais il pr\u00e9sente l&#8217;inconv\u00e9nient que les valeurs normales d\u00e9pendent de l&#8217;\u00e2ge, contrairement au BNP. &#8220;Cela n&#8217;est pas pris en compte dans les lignes directrices de l&#8217;ESC ni par les laboratoires. Chez les patients \u00e2g\u00e9s, il peut donc arriver que le laboratoire marque une valeur comme pathologique alors qu&#8217;elle serait normale pour ce groupe d&#8217;\u00e2ge. C&#8217;est trompeur, la prudence est de mise&#8221;, a averti le professeur Eberli. &#8220;En outre, de nombreux laboratoires ne d\u00e9terminent plus le BNP ind\u00e9pendant de l&#8217;\u00e2ge, mais fournissent automatiquement le NT-pro-BNP lorsque vous commandez un BNP&#8221;. Les valeurs Rule-in et Rule-out du NT-pro-BNP pour diff\u00e9rents groupes d&#8217;\u00e2ge sont pr\u00e9sent\u00e9es dans la <strong>figure 1 <\/strong>.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2380 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/Abb1_s26.jpg-e1d6d6_935.jpg\" width=\"1100\" height=\"759\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/Abb1_s26.jpg-e1d6d6_935.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/Abb1_s26.jpg-e1d6d6_935-800x552.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/Abb1_s26.jpg-e1d6d6_935-120x83.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/Abb1_s26.jpg-e1d6d6_935-90x62.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/Abb1_s26.jpg-e1d6d6_935-320x221.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/Abb1_s26.jpg-e1d6d6_935-560x386.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/759;\" \/><\/p>\n<p>Il a \u00e9t\u00e9 sugg\u00e9r\u00e9 \u00e0 plusieurs reprises de titrer le traitement de l&#8217;insuffisance cardiaque en fonction des valeurs du BNP ou du NT-pro-BNP. Cependant, certaines \u00e9tudes ont montr\u00e9 que cela ne permettait pas d&#8217;obtenir une am\u00e9lioration significative, du moins chez les patients \u00e2g\u00e9s, et cette proc\u00e9dure n&#8217;est donc pas recommand\u00e9e.<\/p>\n<p>En r\u00e9sum\u00e9, le BNP et le NT-pro-BNP sont utiles pour distinguer une dyspn\u00e9e cardiaque d&#8217;une dyspn\u00e9e non cardiaque et pour \u00e9valuer l&#8217;ampleur de la dysfonction ventriculaire gauche. Il faut toutefois garder \u00e0 l&#8217;esprit que les valeurs sont plus \u00e9lev\u00e9es en cas d&#8217;insuffisance r\u00e9nale (plus le rein est mauvais, plus les valeurs sont \u00e9lev\u00e9es) et que les valeurs normales du NT-pro-BNP d\u00e9pendent de l&#8217;\u00e2ge <strong>(tableau 2).<\/strong><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2381 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab2_s27.jpg-e57a8b_938.jpg\" width=\"1100\" height=\"324\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab2_s27.jpg-e57a8b_938.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab2_s27.jpg-e57a8b_938-800x236.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab2_s27.jpg-e57a8b_938-120x35.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab2_s27.jpg-e57a8b_938-90x27.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab2_s27.jpg-e57a8b_938-320x94.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab2_s27.jpg-e57a8b_938-560x165.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/324;\" \/><\/p>\n<h2 id=\"risque-derreur-de-diagnostic-avec-la-troponine-hs\">Risque d&#8217;erreur de diagnostic avec la troponine hs<\/h2>\n<p>Les troponines cardiaques sont tr\u00e8s sp\u00e9cifiques et sont donc de bons marqueurs, tr\u00e8s utiles pour distinguer les douleurs cardiaques des douleurs non cardiaques et pour stratifier le risque en cas de syndrome coronarien aigu (SCA) <strong>(Fig.&nbsp;2, Tab.&nbsp;3) <\/strong>.  <\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2382 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/abb2_s27.jpg-e44005_937.jpg\" width=\"1100\" height=\"846\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/abb2_s27.jpg-e44005_937.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/abb2_s27.jpg-e44005_937-800x615.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/abb2_s27.jpg-e44005_937-120x92.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/abb2_s27.jpg-e44005_937-90x68.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/abb2_s27.jpg-e44005_937-320x246.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/abb2_s27.jpg-e44005_937-560x431.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/846;\" \/><\/p>\n<p>Comme les peptides natriur\u00e9tiques, les troponines ont une valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9e. Cependant, elles ont une sensibilit\u00e9 limit\u00e9e et n&#8217;augmentent qu&#8217;apr\u00e8s 4-6&nbsp;heures, c&#8217;est pourquoi de plus en plus de laboratoires ne dosent aujourd&#8217;hui que la troponine hs, plus sensible, qui augmente d\u00e9j\u00e0 apr\u00e8s 2-3&nbsp;heures. &#8220;Il n&#8217;existe certes qu&#8217;une seule m\u00e9thode de mesure de la troponine hs, mais un faible taux peut \u00e9galement \u00eatre d\u00e9tect\u00e9 chez pratiquement tous les sujets sains. C&#8217;est pourquoi le diagnostic est plus compliqu\u00e9 et il y a un risque d&#8217;erreur de diagnostic&#8221;, explique le professeur Eberli. En revanche, les tests de point-of-care pour la troponine hs, couramment utilis\u00e9s dans les cabinets m\u00e9dicaux, sont tr\u00e8s fiables. Pour l&#8217;\u00e9valuation de l&#8217;\u00e9volution, les troponines ne sont pas appropri\u00e9es, car elles ont une demi-vie de 2-3&nbsp;jours.<\/p>\n<p>Il convient \u00e9galement de noter que les troponines peuvent \u00e9galement \u00eatre \u00e9lev\u00e9es en cas de l\u00e9sions myocardiques non isch\u00e9miques, telles qu&#8217;une myocardite, une embolie pulmonaire, une fibrillation auriculaire tachycardique, une insuffisance cardiaque aigu\u00eb, un \u0153d\u00e8me pulmonaire ou un traumatisme cardiaque, ainsi qu&#8217;en cas d&#8217;insuffisance r\u00e9nale, de n\u00e9oplasie et de rhabdomyolyse <strong>(tableau 3).<\/strong><\/p>\n<p><strong><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2383 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab3_s27.jpg-e7b76c_940.jpg\" width=\"1100\" height=\"379\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab3_s27.jpg-e7b76c_940.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab3_s27.jpg-e7b76c_940-800x276.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab3_s27.jpg-e7b76c_940-120x41.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab3_s27.jpg-e7b76c_940-90x31.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab3_s27.jpg-e7b76c_940-320x110.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab3_s27.jpg-e7b76c_940-560x193.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/379;\" \/><\/strong><\/p>\n<h2 id=\"d-dimeres-valeur-predictive-negative-elevee\">D-dim\u00e8res &#8211; valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative \u00e9lev\u00e9e<\/h2>\n<p>La sensibilit\u00e9 et la sp\u00e9cificit\u00e9 de l&#8217;\u00e9valuation clinique en cas de suspicion d&#8217;embolie pulmonaire sont insuffisantes. Dans ce cas, la d\u00e9termination des D-dim\u00e8res peut s&#8217;av\u00e9rer tr\u00e8s utile. Le temps de d\u00e9termination varie selon le dosage entre 2&nbsp;min et  &gt;8&nbsp;heure, la sensibilit\u00e9 entre 82% et 95%. &#8220;Plus le test est rapide, moins la sensibilit\u00e9 est bonne&#8221;, a soulign\u00e9 le professeur Eberli. En ce qui concerne les D-dim\u00e8res, il existe \u00e9galement de nombreuses autres raisons que l&#8217;embolie pulmonaire pour expliquer leur augmentation (autres \u00e9v\u00e9nements thromboemboliques, \u00e2ge  &gt;70 ans, insuffisance h\u00e9patique ou r\u00e9nale, \u00e9tat inflammatoire, stress, efforts physiques, interventions chirurgicales, etc.), ce qui explique que la sp\u00e9cificit\u00e9 des D-dim\u00e8res soit faible, la valeur pr\u00e9dictive n\u00e9gative basse et la valeur pr\u00e9dictive positive \u00e9lev\u00e9e.<br \/>\nclinique est tr\u00e8s \u00e9lev\u00e9. Les D-dim\u00e8res sont donc particuli\u00e8rement utiles pour exclure avec certitude une embolie pulmonaire en cas de faible probabilit\u00e9 clinique<strong> (tableau 4).<\/strong><\/p>\n<p><strong><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2384 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab4_s27.jpg-e65ef6_939.jpg\" width=\"1100\" height=\"253\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab4_s27.jpg-e65ef6_939.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab4_s27.jpg-e65ef6_939-800x184.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab4_s27.jpg-e65ef6_939-120x28.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab4_s27.jpg-e65ef6_939-90x21.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab4_s27.jpg-e65ef6_939-320x74.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/10\/tab4_s27.jpg-e65ef6_939-560x129.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/253;\" \/><\/strong><\/p>\n<p><em>Source : &#8220;Kardiale Marker, wann hilfreich, wann irref\u00fchrend ?&#8221;, s\u00e9minaire lors de la 15e Journ\u00e9e de formation continue du Coll\u00e8ge de m\u00e9decine de premier recours (CMPR), 20-21 juin 2013, Lucerne<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Les marqueurs cardiaques \u00e9tablis BNP, NT-pro-BNP, troponines et D-dim\u00e8res sont des outils de diagnostic importants. 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