{"id":347028,"date":"2013-09-20T00:00:00","date_gmt":"2013-09-19T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/pratique-actuelle-et-options-de-traitement-futures\/"},"modified":"2013-09-20T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-19T22:00:00","slug":"pratique-actuelle-et-options-de-traitement-futures","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/pratique-actuelle-et-options-de-traitement-futures\/","title":{"rendered":"Pratique actuelle et options de traitement futures"},"content":{"rendered":"

Plus c’est bas, mieux c’est, et mieux c’est t\u00f4t que tard – telle est la strat\u00e9gie dans le traitement du LDL. Alors qu’une nouvelle substance porteuse d’espoir pour la r\u00e9duction des LDL est en cours de d\u00e9veloppement avec l’anticorps PCSK9, l’hypoth\u00e8se HDL a \u00e9t\u00e9 \u00e9branl\u00e9e.<\/strong><\/p>\n

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Le traitement de la dyslipid\u00e9mie se concentre en premier lieu sur la r\u00e9duction du cholest\u00e9rol LDL (lipoprot\u00e9ines de basse densit\u00e9). En fonction du groupe \u00e0 risque, les directives de l’European Society of Cardiology (ESC) et de l’European Atherosclerosis Society (EAS) recommandent un LDL de <1,8 mmol\/l (70 mg\/dl) chez les patients \u00e0 tr\u00e8s haut risque, et des valeurs de <100 mg\/dl et, en cas de risque mod\u00e9r\u00e9, des valeurs de LDL de <3,0 mmol\/l 115 mg\/dl (Tab.1).<\/strong><\/p>\n

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Outre les facteurs de changement de mode de vie, le traitement pharmacologique par statines joue un r\u00f4le important dans le traitement de la dyslipid\u00e9mie. Diverses \u00e9tudes ont montr\u00e9 que les statines peuvent r\u00e9duire consid\u00e9rablement la morbidit\u00e9 et la mortalit\u00e9 cardiovasculaires, tant en pr\u00e9vention primaire qu’en pr\u00e9vention secondaire. En revanche, la question de savoir s’il existe un seuil au-del\u00e0 duquel aucun effet positif du traitement du LDL n’est plus d\u00e9tectable est rest\u00e9e longtemps sans r\u00e9ponse. Une r\u00e9ponse a \u00e9t\u00e9 apport\u00e9e par une m\u00e9ta-analyse CTT de 14 \u00e9tudes portant sur les statines (figure 1)<\/strong> [1].<\/p>\n

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Celle-ci avait montr\u00e9 que pour chaque unit\u00e9 de LDL r\u00e9duite de 1 mmol\/l, le nombre total de d\u00e9c\u00e8s diminuait de 12% par an et que le nombre de d\u00e9c\u00e8s dus \u00e0 une maladie coronarienne diminuait m\u00eame de 19%. “Cela confirme l’hypoth\u00e8se d’une relation lin\u00e9aire entre la r\u00e9duction des LDL et la diminution des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur John Chapman, H\u00f4pital de la Piti\u00e9, Paris, \u00e0 Davos. “Donc, plus le LDL est bas, mieux c’est !”<\/p>\n

Abaissement pr\u00e9coce du LDL n\u00e9cessaire <\/h2>\n

Un \u00e2ge avanc\u00e9 ainsi que la pr\u00e9sence de facteurs de risque pendant des ann\u00e9es font souvent que le risque r\u00e9siduel reste \u00e9lev\u00e9 malgr\u00e9 les possibilit\u00e9s de traitement existantes.<\/p>\n

Afin de d\u00e9terminer l’impact d’un faible taux de LDL sur le risque cardiovasculaire tout au long de la vie, Ference et al. ont lanc\u00e9 une \u00e9tude sur le risque cardiovasculaire. une \u00e9tude portant sur des personnes pr\u00e9sentant diff\u00e9rentes variantes g\u00e9n\u00e9tiques, chacune \u00e9tant associ\u00e9e \u00e0 un faible taux de LDL [2]. Les auteurs ont ainsi pu montrer que le risque de maladie coronarienne est trois fois plus faible lorsque le cholest\u00e9rol LDL est r\u00e9duit t\u00f4t dans la vie. “Il ne s’agit donc plus seulement de dire que plus c’est bas, mieux c’est, mais aussi qu’il vaut mieux \u00eatre pr\u00e9coce que tardif”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Chapman.<\/p>\n

En ce qui concerne la s\u00e9curit\u00e9 du traitement par statine, l’orateur a rappel\u00e9 que la rhabdomyolyse \u00e9tait une complication dose-d\u00e9pendante et plut\u00f4t rare. En outre, une m\u00e9ta-analyse r\u00e9cente a cr\u00e9\u00e9 une incertitude en montrant une association positive entre le traitement par statine et l’apparition d’un diab\u00e8te sucr\u00e9 [3]. Cependant, le risque de diab\u00e8te est consid\u00e9r\u00e9 comme faible par rapport aux b\u00e9n\u00e9fices du traitement par statine.<\/p>\n

L’hypoth\u00e8se HDL reste non confirm\u00e9e <\/h2>\n

L’hypoth\u00e8se HDL (High-Density Lipoprotein) trouve son origine dans des \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques qui ont montr\u00e9 une relation inverse entre le niveau de HDL et l’incidence des maladies coronariennes. De plus, un effet anti-ath\u00e9rog\u00e8ne direct du cholest\u00e9rol HDL a \u00e9t\u00e9 observ\u00e9 dans des \u00e9tudes sur des sujets sains. “Ces r\u00e9sultats ont conduit \u00e0 la question de savoir s’il fallait \u00e9galement augmenter le taux de cholest\u00e9rol HDL chez les patients pr\u00e9sentant un risque cardiovasculaire \u00e9lev\u00e9”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Ulf Landmesser, de la clinique de cardiologie de l’H\u00f4pital universitaire de Zurich.<\/p>\n

Avec l’arr\u00eat pr\u00e9matur\u00e9 des \u00e9tudes AIM-HIGH et HPS2-THRIVE avec la niacine, l’hypoth\u00e8se HDL est maintenant \u00e9branl\u00e9e [4, 5]. “Alors que l’\u00e9tude AIM-HIGH \u00e9tait trop petite pour d\u00e9montrer un effet de la niacine, l’augmentation des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires dans l’\u00e9tude HPS2-THRIVE pourrait \u00eatre due aux propri\u00e9t\u00e9s potentiellement pro-ath\u00e9rog\u00e8nes de l’antagoniste des r\u00e9cepteurs de prostaglandine , le laropiprant”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Landmesser. Cette substance a \u00e9t\u00e9 utilis\u00e9e pour pr\u00e9venir l’apparition ind\u00e9sirable de “flushings” sous niacine.<\/p>\n

Une autre strat\u00e9gie pour influencer positivement le cholest\u00e9rol HDL est d’inhiber la prot\u00e9ine de transfert du cholest\u00e9rol (CETP). Cela provoque une inversion du transport du cholest\u00e9rol de la p\u00e9riph\u00e9rie vers le foie, ce qui entra\u00eene une augmentation du cholest\u00e9rol HDL et une diminution du LDL circulant. En raison de l’augmentation des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ainsi que de la mortalit\u00e9 globale, l’\u00e9tude du torcetrapib, un inhibiteur de la CETP, a d\u00fb \u00eatre arr\u00eat\u00e9e pr\u00e9matur\u00e9ment [6]. “Pendant trop d’ann\u00e9es, nous avons cru que nous pouvions influencer la survenue d’\u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires en modifiant simplement le taux de cholest\u00e9rol HDL”, estime le professeur Landmesser. L’un des probl\u00e8mes est que l’hypoth\u00e8se HDL est principalement bas\u00e9e sur des \u00e9tudes men\u00e9es sur des sujets sains. Des \u00e9tudes r\u00e9centes montrent maintenant que le r\u00f4le du HDL d\u00e9pend fortement du fait qu’une personne soit en bonne sant\u00e9 ou qu’elle souffre d\u00e9j\u00e0 d’une maladie coronarienne. Dans ce contexte, la question du traitement combin\u00e9 du LDL et du HDL risque d’occuper les scientifiques pendant un certain temps encore.<\/p>\n

New kid on the block : PCSK9<\/h2>\n

La d\u00e9couverte fortuite que les personnes pr\u00e9sentant une mutation du g\u00e8ne PCSK9 ont un taux de LDL-cholest\u00e9rol sanguin consid\u00e9rablement plus bas a conduit au d\u00e9veloppement d’un anticorps monoclonal du m\u00eame nom. La PCSK9 est une glycoprot\u00e9ine principalement s\u00e9cr\u00e9t\u00e9e dans le foie. Chez la souris, la surexpression de PCSK9 a entra\u00een\u00e9 une diminution des r\u00e9cepteurs LDL dans le foie, ce qui s’est traduit par une augmentation du cholest\u00e9rol LDL dans le sang. Inversement, l’absence de PCSK9 \u00e9tait associ\u00e9e \u00e0 une augmentation des r\u00e9cepteurs des LDL ainsi qu’\u00e0 une augmentation de l’absorption des LDL par le plasma. Comme l’a montr\u00e9 l’\u00e9tude ARI, le cholest\u00e9rol LDL moyen \u00e9tait r\u00e9duit de 28% chez les personnes afro-am\u00e9ricaines porteuses d’une mutation PCSK9 et le risque de maladie coronarienne \u00e9tait r\u00e9duit de 88% (figure 2)<\/strong> [7].<\/p>\n

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Les r\u00e9sultats r\u00e9cemment publi\u00e9s d’une \u00e9tude de phase II \u00e9valuant l’anticorps monoclonal \u00e0 diff\u00e9rents dosages (150, 200 et 300 mg) et intervalles de dosage (deux ou quatre semaines) chez des patients atteints d’hypercholest\u00e9rol\u00e9mie familiale sous traitement par statine, avec ou sans \u00e9z\u00e9timibe, ont donn\u00e9 un avant-go\u00fbt de la r\u00e9duction extr\u00eame des LDL que l’on peut attendre de ce traitement [8]. Comme l’a d\u00e9clar\u00e9 le professeur John Kastelein, Amsterdam, Pays-Bas, plusieurs fabricants travaillent actuellement au d\u00e9veloppement d’anticorps contre PCSK9.<\/p>\n

Bibliographie chez l’\u00e9diteur<\/em><\/p>\n

Source : Cardiology Update 2013, 10-15 f\u00e9vrier, Davos<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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