{"id":347032,"date":"2013-09-20T00:00:00","date_gmt":"2013-09-19T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/therapie-cardiaque-de-laspirine-a-la-vitamine-d\/"},"modified":"2013-09-20T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-19T22:00:00","slug":"therapie-cardiaque-de-laspirine-a-la-vitamine-d","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/therapie-cardiaque-de-laspirine-a-la-vitamine-d\/","title":{"rendered":"Th\u00e9rapie cardiaque, de l&#8217;aspirine \u00e0 la vitamine D"},"content":{"rendered":"<p><strong>La onzi\u00e8me \u00e9dition du cours de r\u00e9vision en cardiologie clinique s&#8217;est tenue \u00e0 Zurich du 11 au 13 avril 2013. Des experts renomm\u00e9s se sont pench\u00e9s sur une multitude de sujets dans le domaine de la &#8220;th\u00e9rapie cardiaque&#8221; lors de brefs expos\u00e9s. Nous vous rapportons les faits marquants.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Au d\u00e9but de son expos\u00e9, le PD Dr Bernhard Hess, Zurich, a racont\u00e9 une anecdote. En 1931, Arsenal FC a eu un nouvel entra\u00eeneur qui \u00e9tait convaincu que la lumi\u00e8re du soleil \u00e9tait importante pour avoir des &#8220;os solides&#8221;, les joueurs ont \u00e9t\u00e9 r\u00e9guli\u00e8rement expos\u00e9s \u00e0 la lumi\u00e8re du soleil &#8211; Arsenal FC est devenu champion d&#8217;Angleterre. Co\u00efncidence ?<\/p>\n<h3 id=\"carence-en-vitamine-d-quel-est-linteret-de-la-substitution\">Carence en vitamine D &#8211; quel est l&#8217;int\u00e9r\u00eat de la substitution ?<\/h3>\n<p>Les d\u00e9finitions de l&#8217;insuffisance ou de la carence en vitamine D sont les suivantes -sont les suivantes :<\/p>\n<ul>\n<li>R\u00e9serves normales de vitamine D : 25-OH-D &gt;75 nmol\/l<\/li>\n<li>Insuffisance en vitamine D : 25-OH-D 50-75 nmol\/l<\/li>\n<li>Carence en vitamine D : 25-OH-D &lt;50&nbsp;nmol\/l<\/li>\n<\/ul>\n<p>En Suisse, selon les donn\u00e9es les plus r\u00e9centes, seuls 25,3% de la population ont des niveaux normaux de vitamine D, 36,5% sont en insuffisance et 38,2% ont une carence manifeste en vitamine D. Les donn\u00e9es de l&#8217;OMS indiquent que le taux de vitamine D dans le sang est sup\u00e9rieur \u00e0 la normale. Deux tiers des personnes \u00e2g\u00e9es sont carenc\u00e9es en vitamine D. L&#8217;une des raisons est la diminution de l&#8217;exposition au soleil en raison du risque de tumeurs cutan\u00e9es.<\/p>\n<p>Plus de 90% de la vitamine D pr\u00e9sente dans l&#8217;organisme provient du chol\u00e9calcif\u00e9rol, un pr\u00e9curseur produit dans la peau sous l&#8217;effet des UV-B et m\u00e9tabolis\u00e9 en 25-hydroxy-vitamine D dans le foie. Seuls quelques pour cent de la 25-OH-vitamine D sont convertis par la 1-\u03b1-hydroxylase r\u00e9nale en 1,25-dihydroxyvitamine D (calcitriol) active au niveau endocrinien (c&#8217;est-\u00e0-dire via le sang) ; 80% du calcitriol est produit localement dans les tissus (endoth\u00e9lium, muscle lisse vasculaire, peau, pancr\u00e9as) par la 1-\u03b1-hydroxylase tissulaire. Le calcitriol exerce de nombreuses fonctions auto- et paracrines qui n&#8217;ont pas encore \u00e9t\u00e9 enti\u00e8rement \u00e9tudi\u00e9es. Ainsi, une carence en vitamine D entra\u00eene une diminution de la force musculaire, un diab\u00e8te sucr\u00e9 fr\u00e9quent, une stimulation du syst\u00e8me r\u00e9nine-angiotensine-aldost\u00e9rone, des troubles de la d\u00e9fense immunitaire et une diminution de l&#8217;activit\u00e9 antitumorale. D&#8217;un point de vue \u00e9pid\u00e9miologique, la carence en vitamine D augmente la mortalit\u00e9 globale ainsi que la mortalit\u00e9 due aux maladies cardiovasculaires, aux cancers et aux maladies respiratoires.<\/p>\n<p>De nombreuses \u00e9tudes montrent que des doses quotidiennes de vitamine D allant jusqu&#8217;\u00e0 4000 UI ne pr\u00e9sentent aucun danger, m\u00eame pendant la grossesse et l&#8217;allaitement. Cependant, une dose \u00e9lev\u00e9e de 500 000 UI de vitamine D administr\u00e9e chaque ann\u00e9e a entra\u00een\u00e9 une augmentation des chutes et des fractures chez les femmes de plus de 70 ans. C&#8217;est pourquoi la substitution de la vitamine D est aujourd&#8217;hui recommand\u00e9e \u00e0 intervalles plus rapproch\u00e9s. Cette mesure est simple, peu co\u00fbteuse et utile.<\/p>\n<p>Le plus judicieux est d&#8217;atteindre des taux constants de vitamine D entre 75 et 100 nmol\/l.<\/p>\n<h2 id=\"les-statines-plus-de-mal-que-de-bien\">Les statines : plus de mal que de bien ?<\/h2>\n<p>Le professeur Thomas Allison, de Rochester (\u00c9tats-Unis), a d\u00e9fendu le traitement par statines. Bien que de nombreux essais cliniques randomis\u00e9s montrent l&#8217;int\u00e9r\u00eat des statines dans la pr\u00e9vention primaire et secondaire des \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires, leur utilisation reste controvers\u00e9e. Les principaux probl\u00e8mes li\u00e9s aux statines sont les myopathies, un risque potentiellement accru de troubles cognitifs et l&#8217;augmentation du risque de diab\u00e8te.<\/p>\n<p>Les myopathies surviennent en fait chez 4 \u00e0 5 % des utilisateurs de statines. Cependant, dans la grande majorit\u00e9 des cas, ces douleurs musculaires sont CK n\u00e9gatives et n&#8217;ont aucun effet sur la force musculaire et l&#8217;endurance. Les myosites avec \u00e9l\u00e9vation des CK ainsi que les rhabdomyolyses sont des \u00e9v\u00e9nements tr\u00e8s rares qui touchent en premier lieu les personnes recevant de tr\u00e8s fortes doses de statines. Des cas possibles de d\u00e9mence suite \u00e0 la prise de statines ont \u00e9t\u00e9 signal\u00e9s \u00e0 la FDA, mais il n&#8217;existe actuellement aucune preuve convaincante que les statines provoquent un d\u00e9clin cognitif. Les \u00e9tudes d&#8217;observation donnent plut\u00f4t \u00e0 penser que les statines pourraient retarder certaines formes de d\u00e9mence.<\/p>\n<p>Le risque de d\u00e9velopper un diab\u00e8te de type 2 est accru en cas de prise de statines (surtout \u00e0 fortes doses). Toutefois, cette augmentation du risque est li\u00e9e \u00e0 d&#8217;autres facteurs de risque tels que l&#8217;ob\u00e9sit\u00e9, une tol\u00e9rance au glucose perturb\u00e9e, l&#8217;hypertriglyc\u00e9rid\u00e9mie et l&#8217;hypertension. Pour que le risque de diab\u00e8te augmente r\u00e9ellement avec la prise de statines, trois de ces quatre facteurs de risque doivent \u00eatre pr\u00e9sents. En outre, il faut se rappeler que pour chaque cas de diab\u00e8te provoqu\u00e9 par les statines, 2,5 d\u00e9c\u00e8s ou \u00e9v\u00e9nements cardiovasculaires ont \u00e9t\u00e9 \u00e9vit\u00e9s.<\/p>\n<h2 id=\"antagoniste-de-la-vitamine-k-ou-nouvel-anticoagulant\">Antagoniste de la vitamine K ou nouvel anticoagulant ?<\/h2>\n<p>Les antagonistes de la vitamine K (AVK) pr\u00e9sentent des inconv\u00e9nients bien connus et ne sont pas appr\u00e9ci\u00e9s par de nombreux professionnels de la sant\u00e9 et patients, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Bernard J. Gersh de Rochester, aux \u00c9tats-Unis. Maintenant que de nouveaux anticoagulants oraux (NOAK) ont \u00e9t\u00e9 mis sur le march\u00e9, les experts et les m\u00e9dias annoncent d\u00e9j\u00e0 la &#8220;retraite des AVK&#8221;. Le professeur Gersh estime que cela n&#8217;est pas r\u00e9aliste, car les AVK pr\u00e9sentent \u00e9galement des avantages importants : ils sont peu co\u00fbteux, connus de tous, efficaces et relativement s\u00fbrs. Chez certains patients, leur utilisation reste pr\u00e9f\u00e9rable \u00e0 un traitement par NOAK.<\/p>\n<p>N\u00e9anmoins, l&#8217;\u00e9tude RE-LY et l&#8217;autorisation de mise sur le march\u00e9 du dabigatran (<sup>Pradaxa\u00ae<\/sup>) ont marqu\u00e9 le d\u00e9but d&#8217;une nouvelle \u00e8re. Les avantages et les inconv\u00e9nients sont pr\u00e9sent\u00e9s dans<strong> le tableau 1<\/strong>.<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-2152\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/hhg.jpg-18b6e0_792.jpg\" width=\"669\" height=\"840\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/hhg.jpg-18b6e0_792.jpg 669w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/hhg.jpg-18b6e0_792-120x151.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/hhg.jpg-18b6e0_792-90x113.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/hhg.jpg-18b6e0_792-320x402.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/hhg.jpg-18b6e0_792-560x703.jpg 560w\" sizes=\"(max-width: 669px) 100vw, 669px\" \/><\/p>\n<p>Le dabigatran, le rivaroxaban (<sup>Xarelto\u00ae<\/sup>) et l&#8217;apixaban (<sup>Eliquis\u00ae<\/sup>) ont tous montr\u00e9 une r\u00e9duction du risque de saignement et sont plus efficaces ou au moins aussi efficaces que la warfarine.<\/p>\n<h2 id=\"toxicite-hepatique-des-medicaments\">Toxicit\u00e9 h\u00e9patique des m\u00e9dicaments<\/h2>\n<p>La &#8220;Drug induced liver injury&#8221; (DILI) a \u00e9t\u00e9 expliqu\u00e9e par le professeur Res Jost, Winterthur. 20% de toutes les hospitalisations pour ict\u00e8re, 10% de tous les cas d&#8217;h\u00e9patite aigu\u00eb et 20-50% de toutes les insuffisances h\u00e9patiques fulminantes sont provoqu\u00e9es par des m\u00e9dicaments. Chez 80% des patients, le responsable est le parac\u00e9tamol, qui est souvent pris dans un but suicidaire. Le spectre des manifestations d&#8217;une DILI va d&#8217;une l\u00e9g\u00e8re augmentation des enzymes h\u00e9patiques \u00e0 une insuffisance h\u00e9patique. La d\u00e9tection pr\u00e9coce est essentielle pour le pronostic. Les DILI sont \u00e9galement la cause la plus fr\u00e9quente de retrait du march\u00e9 de m\u00e9dicaments d\u00e9j\u00e0 commercialis\u00e9s.<\/p>\n<p>Les DILI sont class\u00e9es en fonction de leur cause (h\u00e9patocellulaire, cholestatique, mixte) et de leur dur\u00e9e (aigu\u00eb : jusqu&#8217;\u00e0 6 semaines ; subaigu\u00eb : de 6 semaines \u00e0 6 mois ; chronique : plus de 6 mois). Les enzymes h\u00e9patiques sont toujours \u00e9lev\u00e9es. Si la bilirubine &gt;50 mmol\/l et\/ou l&#8217;INR &gt;1,5 augmentent, c&#8217;est un signe de plus grande gravit\u00e9. Si les trois param\u00e8tres sont \u00e9lev\u00e9s, une hospitalisation est n\u00e9cessaire.<\/p>\n<p>Une DILI est un diagnostic d&#8217;exclusion : existe-t-il une autre cause d&#8217;atteinte h\u00e9patique (h\u00e9patite virale, maladie auto-immune, toxicit\u00e9 de l&#8217;alcool ?) Plusieurs facteurs li\u00e9s au patient augmentent le risque de toxicit\u00e9 h\u00e9patique <strong>(tableau 2)<\/strong>.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2153 lazyload\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/llk.jpg-1abecf_793.jpg\" width=\"1100\" height=\"744\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/llk.jpg-1abecf_793.jpg 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/llk.jpg-1abecf_793-800x541.jpg 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/llk.jpg-1abecf_793-120x81.jpg 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/llk.jpg-1abecf_793-90x61.jpg 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/llk.jpg-1abecf_793-320x216.jpg 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/llk.jpg-1abecf_793-560x379.jpg 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/744;\" \/><\/p>\n<p>Chez 10% des patients prenant des statines, les enzymes h\u00e9patiques augmentent l\u00e9g\u00e8rement et temporairement. La FDA a r\u00e9cemment d\u00e9cid\u00e9 qu&#8217;il n&#8217;\u00e9tait pas utile de contr\u00f4ler syst\u00e9matiquement les enzymes h\u00e9patiques sous traitement par statine, car les l\u00e9sions h\u00e9patiques dues \u00e0 la prise de statines sont rares et ne peuvent pas \u00eatre pr\u00e9dites chez les patients individuels. Au d\u00e9but d&#8217;un traitement par statine, il convient donc de contr\u00f4ler les valeurs h\u00e9patiques ; si elles sont normales, aucun autre contr\u00f4le n&#8217;est n\u00e9cessaire, sauf en cas de suspicion clinique d&#8217;h\u00e9patotoxicit\u00e9. L&#8217;h\u00e9patotoxicit\u00e9 n&#8217;est pas fr\u00e9quente avec les nouveaux anticoagulants. L&#8217;intervenant a recommand\u00e9 les sites web suivants, qui fournissent des informations plus d\u00e9taill\u00e9es sur le probl\u00e8me de la DILI :<\/p>\n<ul>\n<li><a href=\"http:\/\/livertox.nih.gov\/index.html\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">livertox.nih.gov\/index.html<\/a><\/li>\n<li><a href=\"http:\/\/drugcite.com\/about.php\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">drugcite.com\/about.php<\/a><\/li>\n<li><a href=\"http:\/\/reference.medscape.com\/gastroenterology\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">reference.medscape.com\/gastroent\u00e9rologie<\/a><\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"plus-puissant-nest-pas-toujours-meilleur\">Plus puissant n&#8217;est pas toujours meilleur<\/h2>\n<p>Le professeur Hans Rickli, de Saint-Gall, a donn\u00e9 des informations sur les diff\u00e9rents inhibiteurs de l&#8217;agr\u00e9gation plaquettaire (Tc) et leur utilisation. Les recommandations actuelles de l&#8217;ESC en cas de STEMI, NSTEMI et en p\u00e9riop\u00e9ratoire sont complexes, tout comme les directives des diff\u00e9rents h\u00f4pitaux sur la mani\u00e8re de proc\u00e9der en cas de SCA aigu ; plusieurs r\u00e9gimes de traitement antithrombotique sont possibles.<\/p>\n<ul>\n<li>Le prasugrel ou le ticagrelor est sup\u00e9rieur au clopidogrel selon les \u00e9tudes TRITON et PLATO, respectivement.<\/li>\n<li>Il n&#8217;existe pas de comparaison directe entre le prasugrel et le ticagrelor dans le cadre d&#8217;une prise en charge aigu\u00eb. Les \u00e9tudes TRITON et PLATON ne sont pas vraiment comparables car elles portent sur des groupes de patients diff\u00e9rents.<\/li>\n<li>Une strat\u00e9gie simple et claire peut s&#8217;av\u00e9rer utile pour un traitement r\u00e9seau r\u00e9ussi.<\/li>\n<li>En cas de contre-indication aux nouveaux inhibiteurs de l&#8217;agr\u00e9gation des Tc et de n\u00e9cessit\u00e9 d&#8217;une anticoagulation orale, le clopidogrel reste indiqu\u00e9 ou les NOAK ne doivent pas \u00eatre utilis\u00e9s.<\/li>\n<li>L&#8217;association avec de nouveaux OAK n&#8217;est pas non plus fond\u00e9e sur des preuves.<\/li>\n<li>En cas d&#8217;<strong>ICP \u00e9lective avec implantation de stent<\/strong>, il n&#8217;existe pas encore de donn\u00e9es concluantes sur l&#8217;utilisation de nouveaux inhibiteurs de l&#8217;agr\u00e9gation des Tc.<\/li>\n<li>Le clopidogrel en compl\u00e9ment de l&#8217;aspirine reste indiqu\u00e9.<\/li>\n<li>Pas d&#8217;indication pour l&#8217;utilisation syst\u00e9matique des nouveaux inhibiteurs de l&#8217;agr\u00e9gation des Tc en cas de coronaropathie stable.<\/li>\n<\/ul>\n<p>L&#8217;\u00e9tude WOEST (patients ayant subi un stenting) a montr\u00e9 que les h\u00e9morragies et les d\u00e9c\u00e8s \u00e9taient plus fr\u00e9quents sous une<strong> trith\u00e9rapie<\/strong> (anticoagulation orale, clopidogrel, ASA) que sous une <strong>bith\u00e9rapie<\/strong> (DAPT : anticoagulation orale, clopidogrel). Certains \u00e9l\u00e9ments indiquent que la suppression de l&#8217;ASA pourrait entra\u00eener une am\u00e9lioration (diminution du risque de saignement sans augmentation du risque de thrombose de stent), mais la situation n&#8217;est pas claire \u00e0 ce sujet. Le score HAS-BLED peut aider \u00e0 \u00e9valuer le risque de saignement <strong>(tableau 3).<\/strong><\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2154 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/tab3_cv3.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/529;height:289px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"529\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>Les \u00e9tudes sur la dur\u00e9e du traitement antithrombotique <strong>apr\u00e8s la mise en place d&#8217;un stent \u00e0 \u00e9lution de m\u00e9dicament<\/strong> (DES) ont montr\u00e9 qu&#8217;un DAPT de six \u00e0 douze mois \u00e9tait le plus b\u00e9n\u00e9fique. Un DAPT plus court augmentait le risque de d\u00e9c\u00e8s ou d&#8217;infarctus du myocarde, tandis qu&#8217;un DAPT plus long augmentait le risque d&#8217;h\u00e9morragie.<\/p>\n<p>La <strong>controverse sur les IPP<\/strong> n&#8217;est pas encore tout \u00e0 fait termin\u00e9e. Il convient d&#8217;utiliser le pantoprazole en cas d&#8217;administration de clopidogrel.<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-2155 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2013\/09\/fazit.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 692px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 692\/1027;height:890px; width:600px\" width=\"692\" height=\"1027\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p><em>Source : 11e cours de r\u00e9vision zurichois en cardiologie clinique, 11 avril 2013, Zurich.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La onzi\u00e8me \u00e9dition du cours de r\u00e9vision en cardiologie clinique s&#8217;est tenue \u00e0 Zurich du 11 au 13 avril 2013. 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