{"id":347099,"date":"2013-09-20T00:00:00","date_gmt":"2013-09-19T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/lorsque-lanevrisme-de-laorte-abdominale-se-rompt\/"},"modified":"2013-09-20T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-19T22:00:00","slug":"lorsque-lanevrisme-de-laorte-abdominale-se-rompt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/lorsque-lanevrisme-de-laorte-abdominale-se-rompt\/","title":{"rendered":"Lorsque l’an\u00e9vrisme de l’aorte abdominale se rompt"},"content":{"rendered":"

La rupture d’an\u00e9vrisme de l’aorte abdominale (AAAr) peut \u00eatre trait\u00e9e soit par chirurgie ouverte, soit par chirurgie mini-invasive, c’est-\u00e0-dire par voie endovasculaire. Les annonces enthousiastes de succ\u00e8s sugg\u00e8rent que la technique endovasculaire r\u00e9cente a enfin permis de faire une perc\u00e9e dans la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 stagnante. Une analyse plus approfondie montre toutefois que les deux techniques permettent d’obtenir des r\u00e9sultats similaires. Ainsi, le pronostic du rBAA semble principalement d\u00e9termin\u00e9 par des facteurs li\u00e9s \u00e0 la constitution du patient et \u00e0 la prise en charge p\u00e9ri-op\u00e9ratoire. Deux avantages cl\u00e9s du remplacement aortique ouvert sont qu’il peut \u00eatre effectu\u00e9 partout o\u00f9 une \u00e9quipe exp\u00e9riment\u00e9e est disponible et qu’il ne d\u00e9pend pas d’une infrastructure sp\u00e9cialis\u00e9e. De plus, il peut \u00eatre utilis\u00e9 ind\u00e9pendamment des conditions anatomiques. Par cons\u00e9quent, le remplacement aortique ouvert devrait continuer \u00e0 \u00eatre la norme de r\u00e9f\u00e9rence pour l’ARAr tant que la sup\u00e9riorit\u00e9 d’une technique particuli\u00e8re n’a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e de mani\u00e8re propre et scientifiquement impartiale ou qu’une expertise n’est pas disponible.<\/strong><\/p>\n

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L’an\u00e9vrisme de l’aorte abdominale (AAA) est une maladie de l’homme vieillissant qui se d\u00e9veloppe typiquement sur le terrain de l’ath\u00e9roscl\u00e9rose. L’augmentation de taille est g\u00e9n\u00e9ralement insidieuse (3 mm\/an en moyenne), ce qui explique que la plupart des AAA restent asymptomatiques pendant une longue p\u00e9riode, bien que la tension de la paroi augmente avec le diam\u00e8tre et que la paroi du vaisseau s’amincisse. La cons\u00e9quence la plus redout\u00e9e est la rupture, qui s’accompagne d’une mortalit\u00e9 \u00e9lev\u00e9e. Des \u00e9tudes \u00e9pid\u00e9miologiques sugg\u00e8rent que la pr\u00e9valence du BAA diminue lentement depuis 1999 (actuellement chez les hommes de plus de 65 ans  environ 2,2%) [1]. Parall\u00e8lement, l’incidence des ruptures diminue, principalement parce que de moins en moins de personnes fument et que des patients de plus en plus \u00e2g\u00e9s sont op\u00e9r\u00e9s de mani\u00e8re \u00e9lective avant que l’AAA n’\u00e9clate [2]. En revanche, la mortalit\u00e9 p\u00e9ri-op\u00e9ratoire en cas de rupture n’a gu\u00e8re diminu\u00e9 (toujours 30-50% en moyenne) [3, 4], ce qui est surprenant compte tenu des autres progr\u00e8s r\u00e9alis\u00e9s dans la prise en charge p\u00e9ri-op\u00e9ratoire des patients.<\/p>\n

Remplacement aortique ouvert et endovasculaire – deux alternatives de traitement<\/h2>\n

Les AAA intacts sont aujourd’hui trait\u00e9s pratiquement partout de l’une des deux mani\u00e8res suivantes : Le remplacement aortique ouvert au moyen d’une proth\u00e8se en plastique (Dacron ou ePTFE) est pratiqu\u00e9 depuis environ 60 ans et constitue une technique \u00e9prouv\u00e9e avec une excellente r\u00e9sistance \u00e0 long terme. Le remplacement endovasculaire de l’aorte (EVAR) au moyen d’une endoproth\u00e8se est disponible depuis environ 15 ans comme alternative peu invasive.<\/p>\n

Les premi\u00e8res \u00e9tudes randomis\u00e9es ont toutes montr\u00e9 que l’EVAR peut r\u00e9duire la mortalit\u00e9 p\u00e9ri-op\u00e9ratoire d’un facteur allant jusqu’\u00e0 3 par rapport \u00e0 la chirurgie ouverte [5\u20137]. Cependant, aucune de ces \u00e9tudes n’a montr\u00e9 d’avantage de survie \u00e0 long terme et, par nature, les r\u00e9sultats des \u00e9tudes ne s’appliquent qu’aux an\u00e9vrismes dont la morphologie est favorable \u00e0 l’imagerie. Malgr\u00e9 ces limites, les r\u00e9sultats \u00e9lectifs sugg\u00e8rent que l’avantage de l’EVAR en termes de survie p\u00e9ri-op\u00e9ratoire pourrait \u00eatre particuli\u00e8rement important dans les AAA rompus. Et en effet, cette hypoth\u00e8se semble confirm\u00e9e par des m\u00e9ta-analyses de s\u00e9ries de cas (principalement non contr\u00f4l\u00e9es) qui sugg\u00e8rent une r\u00e9duction de la mortalit\u00e9 de 40% \u00e0 20% en moyenne [8]. Cependant, premi\u00e8rement, les patients ont \u00e9t\u00e9 s\u00e9lectionn\u00e9s diff\u00e9remment dans ces s\u00e9ries et, deuxi\u00e8mement, les comparaisons randomis\u00e9es (qui n’ont d’ailleurs examin\u00e9 que des patients \u00e9ligibles \u00e0 l’EVAR !) ne montrent jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent aucune diff\u00e9rence de mortalit\u00e9 entre le remplacement aortique ouvert et endovasculaire. Dans la premi\u00e8re \u00e9tude randomis\u00e9e, de tr\u00e8s petite taille, la mortalit\u00e9 \u00e9tait identique (53%) [9] ; dans l’\u00e9tude AJAX (acute endovascular treatment to improve outcome of ruptured aortoiliac aneurysms), de plus grande taille, aucune diff\u00e9rence statistiquement significative ne semble avoir \u00e9t\u00e9 observ\u00e9e non plus [10]. La publication de cette \u00e9tude n’a toutefois pas encore eu lieu.<\/p>\n

L’EVAR \u00e9lective se distingue fondamentalement de l’EVAR d’urgence en cas de rupture sur au moins trois aspects. Tout d’abord, ce dernier ne peut pas, par nature, \u00eatre planifi\u00e9 \u00e0 l’avance. Cela signifie des prestations permanentes en termes d’expertise, d’infrastructure et de gamme d’endoproth\u00e8ses. Comme seulement 50 \u00e0 60% des AAA rompus se pr\u00eatent anatomiquement \u00e0 l’EVAR [8], il n’est toutefois pas possible de faire l’\u00e9conomie d’un back-up chirurgical ouvert. Deuxi\u00e8mement, un ballonnet aortique suprar\u00e9nal est parfois n\u00e9cessaire pour contr\u00f4ler l’h\u00e9morragie aigu\u00eb, ce qui peut entra\u00eener une isch\u00e9mie visc\u00e9rale dont les cons\u00e9quences d\u00e9l\u00e9t\u00e8res passent facilement inaper\u00e7ues. Troisi\u00e8mement, le site de rupture aortique emp\u00eache la compartimentation du sac an\u00e9vrismal d’emp\u00eacher les art\u00e8res lombaires r\u00e9tro-sanglantes de provoquer un syndrome de compartiment abdominal [11]. Dans ce contexte, il est permis de douter d’une relation de cause \u00e0 effet entre la m\u00e9thode de traitement (technique) et le risque de mortalit\u00e9 p\u00e9ri-op\u00e9ratoire.<\/p>\n

Cet article a pour but d’illustrer, \u00e0 titre d’exemple, l’importance d’autres strat\u00e9gies de traitement (ind\u00e9pendantes) qui ont re\u00e7u peu d’attention jusqu’\u00e0 pr\u00e9sent. Il est important que les concepts soient ind\u00e9pendants d’une infrastructure technique complexe, de sorte qu’ils puissent \u00eatre mis en \u0153uvre partout, du moins en th\u00e9orie.<\/p>\n

Facteurs cl\u00e9s de la r\u00e9ussite du traitement rBAA<\/h2>\n

L’importance pronostique de diff\u00e9rents aspects du traitement a \u00e9t\u00e9 r\u00e9cemment \u00e9tudi\u00e9e dans une s\u00e9rie cons\u00e9cutive homog\u00e8ne de patients d’un centre unique garantissant la prise en charge d’environ 1,5 million d’habitants [8, 12, 13]. La cohorte \u00e9tait pr\u00e9destin\u00e9e \u00e0 de telles analyses dans la mesure o\u00f9 pratiquement tous les patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s de la m\u00eame mani\u00e8re (\u00e0 savoir par chirurgie ouverte). Cela att\u00e9nue l’influence perturbatrice du choix de la m\u00e9thode et de la s\u00e9lection des patients. Concr\u00e8tement, tous les patients trait\u00e9s pour un ARAr entre janvier 2001 et d\u00e9cembre 2012 ont \u00e9t\u00e9 enregistr\u00e9s dans un registre de donn\u00e9es prospectif [8, 12, 13].<\/p>\n

Tous les an\u00e9vrismes pour lesquels du sang a \u00e9t\u00e9 d\u00e9tect\u00e9 \u00e0 l’imagerie ou trouv\u00e9 en perop\u00e9ratoire en dehors de la paroi vasculaire ont \u00e9t\u00e9 analys\u00e9s de mani\u00e8re non s\u00e9lective (c’est-\u00e0-dire les an\u00e9vrismes vrais, les pseudo-an\u00e9vrismes et les an\u00e9vrismes mycotiques, respectivement juxta- ou infra-ar\u00e9naux et\/ou iliaques). Les patients de la premi\u00e8re d\u00e9cennie (2001-2010) ont \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9s plus en d\u00e9tail dans diff\u00e9rents travaux(Fig. 1<\/strong>) [8, 12, 13]. Presque tous (97%) ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s par chirurgie ouverte et les survivants ont \u00e9t\u00e9 suivis pendant une p\u00e9riode m\u00e9diane de 3,2 ans (intervalle interquartile [iqr] 1,1-5,4 ans).<\/p>\n

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Fig. 1 : Le graphique montre le flux de patients de janvier 2001 \u00e0 fin 2012. Des analyses s\u00e9par\u00e9es ont \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9es sur les donn\u00e9es de la d\u00e9cennie 2001 \u00e0 fin 2010 (n=248 patients) afin d’\u00e9valuer l’influence de diff\u00e9rents facteurs pr\u00e9op\u00e9ratoires sur la survie des patients pr\u00e9sentant un AAA rompu.<\/em><\/p>\n

La mortalit\u00e9 p\u00e9ri-op\u00e9ratoire (d\u00e9finie comme la mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours ; cette information \u00e9tait connue pour tous les patients) de l’ensemble de la s\u00e9rie (n=293) \u00e9tait de 14,7%. Seuls 10% des patients ne s’\u00e9taient pas vu proposer le traitement pour diverses raisons. Les r\u00e9sultats de cette s\u00e9rie de patients non s\u00e9lectionn\u00e9s sont donc au moins aussi bons que ceux des meilleures s\u00e9ries EVAR publi\u00e9es [14], surtout si l’on consid\u00e8re que ces derni\u00e8res ne rapportent que des patients soigneusement s\u00e9lectionn\u00e9s. Chez les 248 patients de la premi\u00e8re d\u00e9cennie, pr\u00e9sent\u00e9s plus en d\u00e9tail ci-dessous, la mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours \u00e9tait de 15,3%, soit une fourchette comparable. Les caract\u00e9ristiques du patient et de l’an\u00e9vrisme, ainsi que les informations chirurgicales et p\u00e9ri-op\u00e9ratoires sont enregistr\u00e9es dans le tableau 1<\/strong>.<\/p>\n

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“Anatomie aortique favorable” comme explication ?<\/h2>\n

Tant qu’un effet causal n’a pas \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 dans des exp\u00e9riences randomis\u00e9es, l’avantage de survie d’EVAR observ\u00e9 dans les m\u00e9ta-analyses peut en principe \u00eatre expliqu\u00e9 de deux mani\u00e8res :<\/p>\n

    \n
  • soit (a) l’EVAR est effectivement conceptuellement sup\u00e9rieur en cas d’ARAr (= effet causal),<\/li>\n
  • soit (b) chez les patients \u00e9ligibles pour un EVA en urgence, il existe un avantage de survie ind\u00e9pendant (= biais de s\u00e9lection).<\/li>\n<\/ul>\n

    Si la variante (b) \u00e9tait correcte, les patients adapt\u00e9s \u00e0 l’EVAR devraient \u00e9galement obtenir de meilleurs r\u00e9sultats apr\u00e8s un remplacement aortique ouvert que les patients non adapt\u00e9s \u00e0 l’EVAR. Dans la cohorte rBAA ci-dessus, tous les cas ont \u00e9t\u00e9 class\u00e9s par deux examinateurs ind\u00e9pendants selon des crit\u00e8res pr\u00e9d\u00e9finis comme “adapt\u00e9s \u00e0 l’EVAR”, “non adapt\u00e9s \u00e0 l’EVAR” ou “non \u00e9valuables” [8]. Il en r\u00e9sulte les cat\u00e9gories ordinales suivantes et une cat\u00e9gorie suppl\u00e9mentaire : (1) “adapt\u00e9 \u00e0 EVAR” (si les deux examinateurs sont d’accord), (2) “adapt\u00e9 de mani\u00e8re discutable” (s’ils sont en d\u00e9saccord), (3) “inadapt\u00e9 \u00e0 EVAR” (si les deux sont d’accord) et (4) “non cat\u00e9gorisable”. Conform\u00e9ment aux rapports pr\u00e9c\u00e9dents, 54% (n=133) de ces patients op\u00e9r\u00e9s \u00e0 ciel ouvert ont \u00e9t\u00e9 jug\u00e9s \u00e9ligibles \u00e0 l’EVAR (28% “\u00e9ligibles \u00e0 l’EVAR” et 26% “douteusement \u00e9ligibles”) et 40% (n=100) ont \u00e9t\u00e9 jug\u00e9s “non \u00e9ligibles \u00e0 l’EVAR”. Les 6% restants (n=15) n’ont pas pu \u00eatre cat\u00e9goris\u00e9s, par exemple en raison de l’absence de scanner.<\/p>\n

    La mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours a suivi les cat\u00e9gories ordinales de mani\u00e8re impressionnante [8] : les patients “EVAR-appropri\u00e9s” avaient un risque de d\u00e9c\u00e8s de 4% comme cat\u00e9gorie de r\u00e9f\u00e9rence, les patients “douteusement appropri\u00e9s” de 16% (Odds Ratio [OR] 4,73 [95% Konfidenzintervall [KI] 1,13-19,77 ; p=0,033]) et les patients “EVAR-inappropri\u00e9s” de 24% (OR 8,03 [95% IC 2,06-31, 34 ; p=0,003]). Les r\u00e9sultats ont \u00e9t\u00e9 corrig\u00e9s pour les facteurs de confusion potentiels (confounders) et sont rest\u00e9s inchang\u00e9s dans les analyses de sensibilit\u00e9, par exemple lorsque les patients non cat\u00e9gorisables ont \u00e9t\u00e9 affect\u00e9s \u00e0 chaque cat\u00e9gorie dans l’ordre. C’est pourquoi l’effet positif de l’anatomie favorable semble effectivement ind\u00e9pendant de la technique de traitement et d’autres facteurs d’influence et tr\u00e8s robuste. L’anatomie explique donc au moins en partie la diff\u00e9rence observ\u00e9e entre l’EVAR (s\u00e9lection de patients anatomiquement favorables) et le remplacement aortique ouvert (selon le centre, les patients ont tendance \u00e0 ne pas \u00eatre adapt\u00e9s \u00e0 l’EVAR, car les patients anatomiquement favorables sont trait\u00e9s par EVAR).<\/p>\n

    Patients chirurgicaux “\u00e0 haut risque<\/h2>\n

    Les mod\u00e8les traditionnels de stratification du risque chirurgical, tels que le score de Hardmann, sugg\u00e8rent que les patients \u00e2g\u00e9s atteints d’ARAr (c’est-\u00e0-dire \u00e2g\u00e9s de plus de 75-80 ans) pr\u00e9sentent un risque chirurgical prohibitif et devraient donc \u00eatre refus\u00e9s pour un remplacement aortique ouvert en urgence. EVAR pourrait th\u00e9oriquement offrir un avantage d\u00e9cisif chez ces patients. Cependant, nous savons gr\u00e2ce \u00e0 l’\u00e9tude EVAR (\u00e9lective !) 2 que l’EVAR n’apporte aucun avantage chez les patients chirurgicalement inop\u00e9rables [15]. Dans la cohorte rBAA \u00e9tudi\u00e9e, la question a \u00e9t\u00e9 pos\u00e9e de savoir si l’\u00e2ge \u00e9lev\u00e9 en soi avait une influence n\u00e9gative sur la mortalit\u00e9 p\u00e9riop\u00e9ratoire au point de justifier un motif de rejet.<\/p>\n

    24% des patients (n=60) \u00e9taient \u00e2g\u00e9s de plus de 80 ans. Comme on pouvait s’y attendre, la mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours en analyse bivari\u00e9e \u00e9tait plus \u00e9lev\u00e9e chez ces patients (26,7% vs 11,7% ; p=0,007). Cependant, dans les analyses multivari\u00e9es qui ont corrig\u00e9 le r\u00e9sultat pour les facteurs de confusion, l’\u00e2ge avanc\u00e9 a perdu son d\u00e9savantage statistiquement ind\u00e9pendant (OR de d\u00e9c\u00e8s p\u00e9ri-op\u00e9ratoire \u00e9tait de 2,1 [IC 95% 0,9-5,2 ; p=0,099]). En effet, l’effet n\u00e9gatif de l’\u00e2ge \u00e9tait principalement d\u00fb au fait que les patients \u00e2g\u00e9s \u00e9taient \u00e9galement plus souvent atteints d’une maladie coronarienne, qui \u00e9tait elle-m\u00eame associ\u00e9e \u00e0 une mortalit\u00e9 plus \u00e9lev\u00e9e. En outre, dans le groupe de patients \u00e2g\u00e9s, un indice de choc >1 (au sens d’une r\u00e9serve cardiaque limit\u00e9e) \u00e9tait le principal facteur pr\u00e9dictif d’une mortalit\u00e9 accrue [12]. Il est int\u00e9ressant de noter que les patients qui ont surv\u00e9cu aux 30 premiers jours avaient le m\u00eame pronostic de survie que l’ensemble de la population ajust\u00e9e en fonction de l’\u00e2ge, du sexe et de l’ann\u00e9e civile – et ce, quel que soit l’\u00e2ge au moment de l’op\u00e9ration de l’ARAr [12].<\/p>\n

    L’\u00e2ge avanc\u00e9 \u00e0 lui seul n’est donc pas un crit\u00e8re d’exclusion valable d’un remplacement aortique d’urgence. Chez les patients \u00e2g\u00e9s par ailleurs en bonne sant\u00e9, les r\u00e9sultats de la chirurgie ouverte peuvent \u00eatre tout \u00e0 fait \u00e9quivalents \u00e0 ceux de l’EVAR. Toutefois, le remplacement aortique ouvert n’apporte aucun b\u00e9n\u00e9fice aux patients \u00e2g\u00e9s atteints de coronaropathie et d\u00e9j\u00e0 admis en \u00e9tat de choc. Il est certes hypoth\u00e9tiquement possible que l’EVAR donne de meilleurs r\u00e9sultats, mais cela n’a pas encore \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9.<\/p>\n

    La gestion des volumes p\u00e9ri-op\u00e9ratoires<\/h2>\n

    Le facteur pronostique le plus important – outre l’intervention rapide en urgence – est peut-\u00eatre la gestion du volume et de l’h\u00e9modynamique entre le diagnostic et l’h\u00e9mostase chirurgicale. Les \u00e9tudes sur les traumatismes et les exp\u00e9riences sur les animaux ont montr\u00e9 que la restriction volum\u00e9trique et l’hypotension art\u00e9rielle permissive jusqu’\u00e0 l’arr\u00eat chirurgical de l’h\u00e9morragie sauvent plus de vies en cas de choc h\u00e9morragique que la “stabilisation” volum\u00e9trique de la circulation [13]. La tol\u00e9rance de l’\u00e9tat de choc, en particulier chez les patients atteints de rBAA, qui sont souvent plus polymorbides et plus \u00e2g\u00e9s que les patients traumatis\u00e9s, semble contre-intuitive \u00e0 premi\u00e8re vue, mais elle est convaincante en th\u00e9orie. La diminution de la pression sanguine et de la coagulopathie de dilution favorise la formation de coagulation et la tamponnade du r\u00e9trop\u00e9ritoine, ce qui r\u00e9duit les pertes sanguines. De plus, la restriction volum\u00e9trique diminue le risque d’hypothermie et de d\u00e9s\u00e9quilibre acido-basique.
    \nIl est int\u00e9ressant de noter que, sur la base de telles consid\u00e9rations, le concept de “restriction volum\u00e9trique jusqu’\u00e0 l’h\u00e9mostase chirurgicale” est \u00e9galement r\u00e9guli\u00e8rement recommand\u00e9 chez les patients atteints d’ARAr, mais n’a jamais \u00e9t\u00e9 \u00e9tudi\u00e9 de mani\u00e8re syst\u00e9matique. C’est pourquoi ce concept a \u00e9t\u00e9 explor\u00e9 dans la cohorte \u00e9tudi\u00e9e. Les informations sur la quantit\u00e9 de volume administr\u00e9e en pr\u00e9op\u00e9ratoire et la vitesse d’administration du volume (en l\/h) avant le clampage de l’aorte ont \u00e9t\u00e9 recueillies \u00e0 partir des protocoles de transfert et d’anesth\u00e9sie et corr\u00e9l\u00e9es \u00e0 la mortalit\u00e9 \u00e0 30 jours apr\u00e8s un remplacement aortique ouvert en urgence, apr\u00e8s correction des facteurs de confusion potentiels [13].<\/p>\n

    Le d\u00e9bit volum\u00e9trique et le volume absolu administr\u00e9 ont tous deux eu un effet n\u00e9gatif ind\u00e9pendant et statistiquement significatif sur le risque de d\u00e9c\u00e8s au cours des 30 premiers jours . Les r\u00e9sultats de l’\u00e9tude ont montr\u00e9 que les patients qui avaient re\u00e7u le volume le plus \u00e9lev\u00e9 \u00e9taient plus susceptibles de d\u00e9c\u00e9der que les autres. Concr\u00e8tement, le risque de mortalit\u00e9 a \u00e9t\u00e9 multipli\u00e9 par 1,57 (IC \u00e0 95% : 1,1-2,3 ; p=0,026) pour chaque litre de volume suppl\u00e9mentaire par heure. Cela s’est produit ind\u00e9pendamment de l’\u00e9tat du patient, de la pression art\u00e9rielle moyenne et d’autres facteurs li\u00e9s au patient ou aux mesures th\u00e9rapeutiques. L’effet \u00e9tait principalement d\u00e9termin\u00e9 par le taux de volume et moins par le volume total [13].<\/p>\n

    Inversement, cela signifie qu’une restriction volum\u00e9trique syst\u00e9matique tout au long de la cha\u00eene de secours, c’est-\u00e0-dire depuis l’\u00e9tablissement du diagnostic jusqu’\u00e0 l’intervention d’urgence, est un concept important en termes de pronostic et d’efficacit\u00e9 chez les patients atteints d’ARAr, qui contribue \u00e0 assurer leur survie. Par cons\u00e9quent, tous les acteurs devraient \u00eatre form\u00e9s en ce sens. Chez le patient \u00e9veill\u00e9, le contr\u00f4le de la substitution volumique d\u00e9pend en premier lieu de l’\u00e9tat de conscience. Chez les patients pr\u00e9sentant une opacit\u00e9, la pression art\u00e9rielle systolique doit \u00eatre soutenue, mais ne doit pas \u00eatre augment\u00e9e au-del\u00e0 de 70-80 mmHg pendant une p\u00e9riode prolong\u00e9e. Bien que ces analyses soient valables pour les patients op\u00e9r\u00e9s \u00e0 ciel ouvert, il n’y a aucune raison de ne pas supposer un effet positif similaire de la restriction volum\u00e9trique chez les patients EVAR.<\/p>\n

    Conclusion<\/h2>\n

    Des facteurs tels que (1) une cha\u00eene de secours efficace avec un diagnostic rapide et un transport rapide vers l’h\u00f4pital traitant, (2) une restriction volum\u00e9trique cons\u00e9quente avec une hypotension permissive, (3) une \u00e9valuation radiologique rapide et syst\u00e9matique, (4) une s\u00e9lection des risques \u00e9thique et raisonnable du point de vue du pronostic et (5) la pr\u00e9sence permanente d’une \u00e9quipe de traitement comp\u00e9tente et entra\u00een\u00e9e sauvent bien plus de vies de patients atteints d’ARAr qu’une technique de traitement ou un implant particulier. Pour obtenir des r\u00e9sultats optimaux, l’\u00e9quipe soignante doit faire ce qu’elle fait le mieux et pour quoi l’infrastructure est adapt\u00e9e, en tenant compte de ces facteurs.<\/p>\n

    Dr. med. Regula von Allmen
    \nProf. J\u00fcrg Schmidli, docteur en m\u00e9decine
    \nPD Dr. med. Matthias Widmer
    \nPD Dr. med. Florian Dick<\/strong><\/em><\/p>\n

    Litt\u00e9rature :<\/em><\/p>\n

      \n
    1. Svensjo S, et al : Circulation 2011 ; 124 : 1118-1123.<\/li>\n
    2. Anjum A, et al : The British journal of surgery 2012 ; 99 : 637-645.<\/li>\n
    3. Bown M.J, et al : The British journal of surgery 2002 ; 89 : 714-730.<\/li>\n
    4. Holt PJ, et al : The British journal of surgery 2010 ; 97 : 496-503.<\/li>\n
    5. Greenhalgh RM, et al : Lancet 2004 ; 364 : 843-848.<\/li>\n
    6. Blankensteijn JD, et al : The New England journal of medicine 2005 ; 352 : 2398-2405.<\/li>\n
    7. Lederle FA, et al : JAMA : the journal of the American Medical Association 2009 ; 302 : 1535-1542.<\/li>\n
    8. Dick F, et al : The British journal of surgery 2012 ; 99 : 940-947.<\/li>\n
    9. Hinchliffe RJ, et al. : European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2006 ; 32 : 506-513 ; discussion 14-15.<\/li>\n
    10. Balm R. : Pr\u00e9sentation orale au symposium de Charing Cross, Londres, 15 avril 2012.<\/li>\n
    11. Mayer D, et al : Journal of vascular surgery 2009 ; 50 : 1-7.<\/li>\n
    12. Opfermann P, et al : European journal of vascular and endovascular surgery : the official journal of the European Society for Vascular Surgery 2011 ; 42 : 475-483.<\/li>\n
    13. Dick F, et al. : Journal of vascular surgery 2013.<\/li>\n
    14. Veith FJ, et al. Ann Surg 2009 ; 250 : 818-824.<\/li>\n
    15. Greenhalgh RM, et al : The New England journal of medicine 2010 ; 362 : 1872-1880.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      La rupture d’an\u00e9vrisme de l’aorte abdominale (AAAr) peut \u00eatre trait\u00e9e soit par chirurgie ouverte, soit par chirurgie mini-invasive, c’est-\u00e0-dire par voie endovasculaire. Les annonces enthousiastes de succ\u00e8s sugg\u00e8rent que la…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":35951,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Analyse des donn\u00e9es d'un traitement optimis\u00e9","footnotes":""},"category":[11378,11362,11531,11477,11549],"tags":[61162,61174,61151,37612,61185,61179,61182,61157,61168],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-347099","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologie","category-dermatologie-et-venerologie","category-formation-continue","category-pneumologie-fr","category-rx-fr","tag-ajax-fr","tag-anatomie-de-laorte","tag-anevrisme-de-laorte-abdominale-fr","tag-anevrismes","tag-aorte","tag-evar-fr","tag-gestion-des-volumes","tag-remplacement-de-laorte","tag-traitement-rbaa","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-11 00:26:37","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":347110,"slug":"quando-laneurisma-dellaorta-addominale-si-rompe","post_title":"Quando l'aneurisma dell'aorta addominale si rompe","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/quando-laneurisma-dellaorta-addominale-si-rompe\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":347114,"slug":"quando-o-aneurisma-da-aorta-abdominal-se-rompe","post_title":"Quando o aneurisma da aorta abdominal se rompe","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/quando-o-aneurisma-da-aorta-abdominal-se-rompe\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":347116,"slug":"cuando-se-rompe-el-aneurisma-de-aorta-abdominal","post_title":"Cuando se rompe el aneurisma de aorta abdominal","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/cuando-se-rompe-el-aneurisma-de-aorta-abdominal\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347099","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=347099"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347099\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media\/35951"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=347099"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=347099"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=347099"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=347099"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}