{"id":347146,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apres-le-debridement-le-maintien-de-lequilibre-hydrique-est-essentiel\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"apres-le-debridement-le-maintien-de-lequilibre-hydrique-est-essentiel","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/apres-le-debridement-le-maintien-de-lequilibre-hydrique-est-essentiel\/","title":{"rendered":"Apr\u00e8s le d\u00e9bridement, le maintien de l’\u00e9quilibre hydrique est essentiel."},"content":{"rendered":"

Au fil du temps, une multitude de nouveaux traitements de plaies et de pansements se sont accumul\u00e9s. Dans le cadre de cet article, les auteurs pr\u00e9sentent les principes du traitement local des plaies ainsi que quelques m\u00e9thodes de traitement r\u00e9centes.<\/strong><\/p>\n

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Afin de pouvoir traiter la pathologie sous-jacente de mani\u00e8re ad\u00e9quate, une \u00e9valuation des causes est la condition sine qua non de tout traitement des ulc\u00e8res avant de commencer \u00e0 traiter les plaies. De nombreuses \u00e9tudes montrent que le traitement des facteurs causaux est beaucoup plus important que le traitement local pour permettre la gu\u00e9rison.<\/p>\n

L’objectif de tout traitement local des plaies est de cr\u00e9er un environnement optimal pour la plaie, en cr\u00e9ant un fond de plaie bien irrigu\u00e9 et stable avec peu d’exsudat. Ceci est obtenu en \u00e9liminant les cellules vieillissantes ou anormales, en r\u00e9duisant la charge bact\u00e9rienne, en r\u00e9duisant l’exsudation de la plaie et en favorisant la formation de tissu granulaire et \u00e9pith\u00e9lial. En anglais, ces principes de traitement des plaies sont connus sous l’acronyme T.I.M.E. (tissue management, inflammation and infection control, moisture balance and epithelial (edge) advancement).<\/p>\n

D\u00e9bridement<\/h2>\n

Une plaie chronique stagne dans la phase inflammatoire de la cascade de cicatrisation. Il existe ainsi dans la plaie un environnement local qui ne permet qu’une cicatrisation limit\u00e9e. Les d\u00e9p\u00f4ts de fibrine et les n\u00e9croses freinent la cicatrisation et constituent un terrain propice \u00e0 la prolif\u00e9ration des micro-organismes.<\/p>\n

Le d\u00e9bridement permet d’\u00e9liminer les tissus avitaux, infect\u00e9s et endommag\u00e9s, favorisant ainsi la cicatrisation de la plaie et minimisant le risque d’infection (Fig. 1a et b).<\/strong><\/p>\n

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Le d\u00e9bridement peut en principe \u00eatre effectu\u00e9 sur toutes les plaies, \u00e0 l’exception du pyoderma gangraenosum, pour lequel on pourrait induire un \u00e9largissement de la plaie en raison du ph\u00e9nom\u00e8ne de pathergie. On distingue diff\u00e9rentes formes de d\u00e9bridement (tab. 1).<\/strong> La m\u00e9thode de d\u00e9bridement d\u00e9pend de l’\u00e9tat du patient, de l’\u00e9tat de la plaie, des comp\u00e9tences de l’\u00e9quipe de soins et des ressources disponibles.<\/p>\n

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Contr\u00f4le de l’inflammation et de l’infection <\/h2>\n

La charge microbienne d’une plaie peut aller d’une colonisation \u00e0 une infection locale (colonisation critique), \u00e0 une infection avec infiltration des tissus ou \u00e0 une r\u00e9action syst\u00e9mique. De plus en plus de travaux montrent que des biofilms se forment sur les plaies chroniques et qu’ils nuisent \u00e0 la cicatrisation. Il est recommand\u00e9 de pr\u00e9lever un \u00e9chantillon microbiologique de chaque nouvelle plaie afin de pouvoir commencer un traitement ad\u00e9quat conform\u00e9ment \u00e0 l’antibiogramme et d’exclure les germes multir\u00e9sistants en cas de suspicion de colonisation ou d’infection.<\/p>\n

Pour le traitement des plaies, les antiseptiques et les antibiotiques peuvent r\u00e9duire la charge bact\u00e9rienne. Les antiseptiques ont un spectre antimicrobien plus large et la r\u00e9sistance, qui est un probl\u00e8me important pour les antibiotiques s\u00e9lectifs, est rare. De plus, les antibiotiques utilis\u00e9s localement pr\u00e9sentent un risque de sensibilisation allergique.
\nCertains antiseptiques, comme le PVP iod\u00e9 concentr\u00e9, sont toxiques pour les tissus et inhibent la formation du tissu de granulation. Lors de l’utilisation des antiseptiques les plus courants, tels que l’octenisept et le polihexanide, il convient de faire attention au temps d’action. Alors qu’Octenisept atteint son effet d\u00e9sinfectant au bout d’une minute, le polihexanide (PHMB) doit agir pendant au moins 10 \u00e0 15 minutes.<\/p>\n

Il existe de multiples pansements qui contiennent des substances antiseptiques int\u00e9gr\u00e9es telles que l’argent, le PHMB, l’iode ou la chlorhexidine.<\/p>\n

Outre les signes classiques d’infection, les patients souffrant de plaies chroniques doivent \u00eatre attentifs aux signes discrets d’infection locale, tels que l’augmentation de la douleur, la progression de la taille de la plaie, l’augmentation de l’exsudat, l’exc\u00e8s de tissu de granulation rouge\u00e2tre facilement vuln\u00e9rable ou la stagnation dans le processus de gu\u00e9rison. Si des signes cliniques clairs d’infection sont pr\u00e9sents, tels que des sympt\u00f4mes syst\u00e9miques, des rougeurs ou des \u00e9chauffements, des antibiotiques syst\u00e9miques doivent \u00eatre utilis\u00e9s.<\/p>\n

\u00c9quilibre de l’hydratation et Stimulation de l’\u00e9pith\u00e9lialisation<\/h2>\n

On sait depuis quelques d\u00e9cennies que les plaies gu\u00e9rissent plus rapidement dans un milieu humide ; celui-ci favorise l’activit\u00e9 des facteurs de croissance, des cytokines et la migration cellulaire. De plus, le milieu humide de la plaie favorise le d\u00e9bridement autolytique et facilite ainsi le d\u00e9bridement de la plaie. Cependant, si l’exsudat de la plaie est trop important, il peut d\u00e9truire les tissus nouvellement form\u00e9s en raison d’une pr\u00e9dominance de prot\u00e9ases et inhiber les processus de cicatrisation et de mac\u00e9ration de la peau environnante.<\/p>\n

Les pansements doivent donc assurer un \u00e9quilibre ad\u00e9quat de l’humidit\u00e9 et emp\u00eacher \u00e0 la fois la mac\u00e9ration et le dess\u00e8chement du lit de la plaie (Fig. 2a et b).<\/strong><\/p>\n

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Le choix du pansement est crucial \u00e0 cet \u00e9gard, car certains pansements peuvent absorber de grandes quantit\u00e9s d’humidit\u00e9 (alginates, mousses), tandis que d’autres ont tendance \u00e0 conserver ou \u00e0 lib\u00e9rer l’humidit\u00e9 (hydrocollo\u00efdes, hydrogels). Les pansements permettent de r\u00e9duire les facteurs limitant la qualit\u00e9 de vie tels que la douleur, l’exsudation excessive et le f\u0153tus. Le tableau 2<\/strong> pr\u00e9sente un aper\u00e7u des pansements les plus couramment utilis\u00e9s.<\/p>\n

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Outre les pansements courants, il existe sur le march\u00e9 d’autres technologies et mat\u00e9riaux plus r\u00e9cents qui doivent \u00eatre utilis\u00e9s principalement en cas de retard de cicatrisation. Il s’agit notamment de la th\u00e9rapie par pression n\u00e9gative, des matrices de collag\u00e8ne, des huiles v\u00e9g\u00e9tales et des \u00e9quivalents de peau vivante.<\/p>\n

La th\u00e9rapie par pression n\u00e9gative (\u00e9galement appel\u00e9e “vacuum assisted closure therapy” ou “negative pressure wound therapy”) est une technologie \u00e9prouv\u00e9e, en particulier pour les plaies tr\u00e8s exsudatives. Apr\u00e8s application d’une mousse sur la plaie, les s\u00e9cr\u00e9tions de la plaie sont r\u00e9guli\u00e8rement aspir\u00e9es \u00e0 l’aide d’une pompe. Cette m\u00e9thode entra\u00eene une r\u00e9duction de l’exsudation excessive, de l’\u0153d\u00e8me, des micro-organismes et favorise la formation de tissu de granulation ainsi que la circulation sanguine. Ce traitement des plaies n\u00e9cessite toutefois une certaine infrastructure et de l’exp\u00e9rience. Alors que l’exp\u00e9rience clinique montre une induction parfois impressionnante du tissu de granulation, les preuves d’une fermeture plus rapide des plaies ne sont pas claires pour tous les types de plaies.<\/p>\n

Nouvelles options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Comme mentionn\u00e9 ci-dessus, on pense que la production excessive de prot\u00e9ases inhibe la cicatrisation des plaies. C’est pourquoi des pansements tels que la matrice de modulation de la prot\u00e9ase (Promogran\u00ae<\/sup>, Promogran Prisma\u00ae<\/sup>, Urgo Start\u00ae<\/sup>) ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s pour r\u00e9duire cette activit\u00e9 de mani\u00e8re prouv\u00e9e. La r\u00e9alisation d’un test rapide de la prot\u00e9ase permet de mieux d\u00e9cider du traitement.<\/p>\n

Une matrice tridimensionnelle de collag\u00e8ne provenant de la muqueuse de l’intestin gr\u00eale de porc, qui facilite la croissance des cellules, peut \u00e9galement acc\u00e9l\u00e9rer la cicatrisation de diff\u00e9rents types d’ulc\u00e8res. Les deux matrices sont compl\u00e8tement absorb\u00e9es et ne doivent pas \u00eatre retir\u00e9es lors du changement de pansement.<\/p>\n

Une autre nouvelle option th\u00e9rapeutique est l’application d’un m\u00e9lange d’huile de neem et d’huile de millepertuis. Les premi\u00e8res exp\u00e9riences cliniques montrent une induction impressionnante du tissu de granulation pour ces substances v\u00e9g\u00e9tales, en particulier dans les plaies postop\u00e9ratoires. Il n’existe cependant pas encore d’\u00e9tudes prouvant cette hypoth\u00e8se.<\/p>\n

Une m\u00e9thode de traitement bien \u00e9tablie est la greffe de peau autologue de peau fendue ou de peau pleine. Cependant, comme cette op\u00e9ration est tr\u00e8s co\u00fbteuse et ne peut pas \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e chez tous les patients, de nouveaux \u00e9quivalents cutan\u00e9s ont \u00e9t\u00e9 d\u00e9velopp\u00e9s, comme Epidex\u00ae et Apligraf\u00ae<\/sup>.<\/p>\n

Alors que l’Epidex\u00ae est cultiv\u00e9 \u00e0 partir des propres cellules du follicule pileux du patient, l’Apligraf\u00ae<\/sup> est obtenu \u00e0 partir du pr\u00e9puce d’un nouveau-n\u00e9 non patient. Certaines \u00e9tudes ont montr\u00e9 un b\u00e9n\u00e9fice de ces \u00e9quivalents de peau vivante pour une cicatrisation plus rapide des plaies par rapport aux pansements conventionnels.<\/p>\n

Toutefois, en raison de leur co\u00fbt \u00e9lev\u00e9, les directives de la SAfW et de la SGDV doivent \u00eatre prises en compte avant d’utiliser les \u00e9quivalents cutan\u00e9s et la matrice de collag\u00e8ne, afin de garantir leur remboursement par l’assurance maladie (www.safw.ch\/index.php\/aktuell\/bag-richtlinien).<\/p>\n

Conclusion pour la pratique<\/strong><\/p>\n

Avant de traiter une plaie, il est n\u00e9cessaire d’en d\u00e9terminer la cause. En principe, il convient d’\u00e9liminer les tissus avitaux (d\u00e9bridement), de contr\u00f4ler l’infection et l’inflammation et d’\u00e9quilibrer l’humidit\u00e9. Pour maintenir l’\u00e9quilibre de l’humidit\u00e9, la r\u00e8gle g\u00e9n\u00e9rale est humide sur sec et sec sur mouill\u00e9. Outre le traitement causal, les traitements d’accompagnement importants comprennent une analg\u00e9sie ad\u00e9quate, un soulagement de la pression et une alimentation adapt\u00e9e\/suffisante.<\/p>\n

Nous recommandons \u00e0 chaque praticien de se familiariser avec une s\u00e9lection de pansements. Pour les pansements plus r\u00e9cents, les directives suisses doivent \u00eatre prises en compte (www.safw.ch).<\/p>\n

Dr. med. Nadia Djerbi<\/strong><\/em><\/p>\n

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DERMATOLOGIE PRATIQUE 2013 ; 23(3) : 6-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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