{"id":347196,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/legalement-contraignant-ou-juste-une-recommandation\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"legalement-contraignant-ou-juste-une-recommandation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/legalement-contraignant-ou-juste-une-recommandation\/","title":{"rendered":"L\u00e9galement contraignant ou juste une recommandation ?"},"content":{"rendered":"

Les recommandations de traitement et les lignes directrices offrent la possibilit\u00e9 d’acqu\u00e9rir rapidement des connaissances actuelles et pertinentes pour la pratique, rendent la prise de d\u00e9cision plus transparente pour le m\u00e9decin et le patient et fournissent une orientation pour le traitement en ce qui concerne les aspects \u00e9thiques, juridiques et m\u00e9dicaux. Mais ils ne peuvent en aucun cas se substituer \u00e0 la formation continue, ni m\u00eame \u00e0 une relation m\u00e9decin-patient solide.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

Le professeur Paul Hoff, Zurich, a abord\u00e9 les aspects g\u00e9n\u00e9raux des lignes directrices en m\u00e9decine et plus particuli\u00e8rement en psychiatrie dans son expos\u00e9 pr\u00e9sent\u00e9 cette ann\u00e9e au Swiss Forum for Mood and Anxiety Disorders de la Soci\u00e9t\u00e9 suisse pour l’anxi\u00e9t\u00e9 et la d\u00e9pression (SSAD), Zurich. Les lignes directrices sont un \u00e9l\u00e9ment cl\u00e9 de la m\u00e9decine fond\u00e9e sur les preuves (EBM) et un sujet actuellement tr\u00e8s largement d\u00e9battu dans l’ensemble du monde m\u00e9dical, parfois m\u00eame de mani\u00e8re controvers\u00e9e. Dans le contexte de l’EBM, les preuves sont le r\u00e9sultat de l’\u00e9valuation syst\u00e9matique des r\u00e9sultats publi\u00e9s des \u00e9tudes scientifiques. “Cela signifie que l’EBM est une forme rationnellement v\u00e9rifi\u00e9e et v\u00e9rifiable des connaissances scientifiques actuelles et non l’opinion personnelle d’une \u00e9minence”, a expliqu\u00e9 le professeur Hoff. On oublie souvent que l’EBM est un processus continu et non un r\u00e9sultat d\u00e9finitif. L’une des bases de donn\u00e9es les plus connues contenant des informations fond\u00e9es sur des preuves est la Cochrane Library. Toute personne int\u00e9ress\u00e9e peut y trouver des donn\u00e9es robustes sur le traitement d’une maladie sp\u00e9cifique.<\/p>\n

Directive – Ligne directrice – Recommandation de traitement ?<\/h2>\n

Directive, ligne directrice et recommandation de traitement se distinguent par leur caract\u00e8re obligatoire – en partie juridique – et donc par la marge de d\u00e9cision du m\u00e9decin qui les applique. La version la plus restrictive est la directive, qui doit \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme une prescription, par exemple dans le domaine administratif, et doit donc \u00eatre prise en compte. En revanche, les lignes directrices sont des recommandations et ne diff\u00e8rent en principe des recommandations de traitement que par le langage. “Bien que les directives publi\u00e9es par l’Acad\u00e9mie Suisse des Sciences M\u00e9dicales (ASSM) ne soient pas juridiquement contraignantes et n’aient pas force de loi, elles entrent peu \u00e0 peu dans le domaine de ce que les juristes appellent la “soft law”. La soft law n’est pas une loi qui doit obligatoirement \u00eatre prise en compte et qui est donc opposable, mais la soft law peut poser des probl\u00e8mes si elle n’est pas prise en compte et que quelque chose se passe. Nous entrons donc dans un domaine juridique avec la discussion sur les lignes directrices”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Hoff.<\/p>\n

En m\u00e9decine, les lignes directrices offrent g\u00e9n\u00e9ralement la possibilit\u00e9 d’acqu\u00e9rir rapidement et donc d’appliquer des connaissances actuelles et pertinentes pour la pratique. D’autre part, de nombreux coll\u00e8gues craignent que les lignes directrices ne fassent perdre l’empreinte individuelle du processus de traitement et que l’identit\u00e9 du m\u00e9decin, avec sa libert\u00e9 de traitement et sa marge de man\u0153uvre habituellement assez importante, ne se transforme de plus en plus n\u00e9gativement en r\u00e9glementation et en technocratie.<\/p>\n

Lignes directrices en psychiatrie<\/h2>\n

En ce qui concerne l’utilisation de lignes directrices sp\u00e9cifiquement en psychiatrie, l’\u00e9ventail des arguments pour et contre est \u00e9galement tr\u00e8s large (tableau 1). <\/strong>Les avantages des lignes directrices r\u00e9sident notamment dans une meilleure transparence du processus d\u00e9cisionnel pour le m\u00e9decin et le patient. Le professeur Hoff en a donn\u00e9 un exemple : “C’est pr\u00e9cis\u00e9ment en psychiatrie aigu\u00eb, o\u00f9 nous sommes souvent confront\u00e9s \u00e0 des situations particuli\u00e8rement d\u00e9licates, comme par exemple le FU (placement \u00e0 des fins d’assistance [depuis le 1.1.13 en remplacement du FFE ; ndlr]) de patients psychotiques agit\u00e9s, excit\u00e9s, etc. que la r\u00e9f\u00e9rence \u00e0 une ligne directrice et \u00e0 un consensus d’experts peut \u00eatre tr\u00e8s utile lors de l’entretien avec le patient”. Les lignes directrices favorisent le transfert de la recherche vers la pratique, sont utiles pour informer le patient et justifier un traitement (obligation \u00e9thique) et peuvent en outre constituer une garantie juridique. Enfin, les lignes directrices se pr\u00eatent tr\u00e8s bien \u00e0 la formation, au perfectionnement et \u00e0 la formation continue.<\/p>\n

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D’autre part, en ce qui concerne les lignes directrices, il faut \u00eatre conscient que la transformation de la publication scientifique en donn\u00e9es probantes \u00e9valu\u00e9es, c’est-\u00e0-dire en ligne directrice, est un processus tr\u00e8s complexe, \u00e0 plusieurs niveaux et souvent confus. De plus, il ne s’agit pas seulement de faits, mais aussi de faits \u00e9valu\u00e9s. Selon le professeur Hoff, plusieurs auteurs indiquent \u00e9galement que la morbidit\u00e9 psychiatrique sous-jacente peut \u00eatre sous-estim\u00e9e dans les directives op\u00e9rationnelles. “Lorsqu’il s’agit de d\u00e9terminer si un patient qui ne r\u00e9pond justement pas aux crit\u00e8res de diagnostic, mais qui va mal, est malade et doit \u00eatre trait\u00e9 ou non, l’exp\u00e9rience est souvent plus utile que les lignes directrices et vous devrez peut-\u00eatre quand m\u00eame traiter le patient”.<\/p>\n

Un autre point important est le fait qu’il n’existe pas de donn\u00e9es sur de nombreux traitements, notamment sur la polym\u00e9dication, souvent utilis\u00e9e dans la pratique clinique quotidienne. “Cela ne signifie pas pour autant que ces traitements ne sont pas efficaces. ‘Pas de donn\u00e9es’ ne signifie pas ‘pas d’effet’ !”, a soulign\u00e9 le professeur Hoff. Les lignes directrices et les manuels de diagnostic op\u00e9rationnels ne peuvent pratiquement pas tenir compte des valeurs individuelles des patients, mais ces derni\u00e8res jouent un r\u00f4le important dans la pratique clinique quotidienne et doivent \u00eatre prises en consid\u00e9ration. Enfin, il faut toujours garder \u00e0 l’esprit que les m\u00e9ta-analyses qui servent de base aux lignes directrices ont leurs limites m\u00e9thodologiques : Il n’est jamais possible de recenser tous les travaux, les crit\u00e8res de s\u00e9lection des diff\u00e9rentes \u00e9tudes sont souvent tr\u00e8s diff\u00e9rents, les r\u00e9sultats n\u00e9gatifs ne sont souvent pas publi\u00e9s du tout et ne peuvent donc pas non plus \u00eatre pris en compte dans une m\u00e9ta-analyse. De plus, les r\u00e9sultats des \u00e9tudes ne sont souvent que partiellement g\u00e9n\u00e9ralisables. Il est \u00e9galement important de faire la distinction entre l ‘efficacit\u00e9 <\/em>et l’effectivit\u00e9<\/em>. L’efficacit\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e par l’\u00e9tude (efficacy) ne doit pas n\u00e9cessairement \u00eatre identique \u00e0 l’efficacit\u00e9 pratique dans la pratique et la clinique (effectiveness).<\/p>\n

Conclusion<\/h2>\n
    \n
  • Les lignes directrices sont des \u00e9l\u00e9ments modifiables du processus d’examen et de traitement, fortement marqu\u00e9s par la m\u00e9thodologie. Ce sont des outils utiles, mais pas des lois, des dogmes ou des visions du monde.<\/li>\n
  • Le r\u00f4le des lignes directrices est – de mani\u00e8re tr\u00e8s pragmatique – de r\u00e9duire la probabilit\u00e9 d’erreurs.<\/li>\n
  • Les lignes directrices peuvent \u00eatre mal comprises, voire utilis\u00e9es \u00e0 mauvais escient. Ils peuvent limiter quantitativement la marge de d\u00e9cision du m\u00e9decin et du patient, mais pas qualitativement.<\/li>\n
  • Le fait que les directives m\u00e9dicales soient v\u00e9cues comme un plaisir ou une frustration d\u00e9pend fortement de la perception que le professionnel de sant\u00e9 qui les applique a de lui-m\u00eame.<\/li>\n
  • Les lignes directrices sont des outils utiles, mais elles ne remplacent pas la formation continue ni m\u00eame une relation m\u00e9decin-patient solide.<\/li>\n<\/ul>\n

    Source : 4e<\/sup> Forum suisse des troubles de l’humeur et de l’anxi\u00e9t\u00e9 (SFMAD), Zurich, 18 avril 2013<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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