{"id":347212,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/humide-ou-sec-chaud-ou-froid\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"humide-ou-sec-chaud-ou-froid","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/humide-ou-sec-chaud-ou-froid\/","title":{"rendered":"Humide ou sec ? Chaud ou froid ?"},"content":{"rendered":"

Le th\u00e8me de la journ\u00e9e de formation continue du Coll\u00e8ge de m\u00e9decine de premier recours (CMPR) de cette ann\u00e9e \u00e9tait “Les contraires : Humide – Sec”. En toute logique, le premier expos\u00e9 principal a \u00e9t\u00e9 consacr\u00e9 \u00e0 l’insuffisance cardiaque. Le professeur Thomas Suter, de Berne, a expliqu\u00e9 dans son expos\u00e9 qu’outre la question “humide ou sec ?”, la question “chaud ou froid ?” est au moins aussi importante pour l’\u00e9valuation et le traitement du patient insuffisant cardiaque.<\/strong><\/p>\n

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“Thomas Suter, Berne, au d\u00e9but de son expos\u00e9 de mise \u00e0 jour. Selon les directives europ\u00e9ennes r\u00e9vis\u00e9es, l’insuffisance cardiaque est divis\u00e9e en insuffisance cardiaque \u00e0 fraction d’\u00e9jection r\u00e9duite (Heart Failure With Reduced Ejection Fraction, HF-REF) et en insuffisance cardiaque \u00e0 fraction d’\u00e9jection pr\u00e9serv\u00e9e (Heart Failure With Preserved Ejection Fraction, HF-PEF) [1]. La FC-REF est d\u00e9finie par les sympt\u00f4mes typiques de l’insuffisance cardiaque (orthopn\u00e9e, dyspn\u00e9e paroxystique nocturne) et les r\u00e9sultats (surcharge volumique avec veines du cou congestionn\u00e9es et \u0153d\u00e8me p\u00e9riph\u00e9rique) ainsi que par une fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche <45%. Les patients atteints de FH-PEF pr\u00e9sentent les m\u00eames signes et sympt\u00f4mes cliniques, mais leur fraction d’\u00e9jection ventriculaire gauche n’est pas ou peu diminu\u00e9e et le ventricule gauche n’est pas dilat\u00e9. N\u00e9anmoins, ces patients sont insuffisants car le fonctionnement de leur c\u0153ur n’est plus normal. “La distinction entre HR-REF et HF-PEF est importante parce que vous devez suivre deux voies th\u00e9rapeutiques diff\u00e9rentes avec ces patients”, a soulign\u00e9 le professeur Suter. Les hommes sont un peu plus susceptibles d’avoir un HF-REF (58%), alors que parmi les femmes, deux tiers ont un HF-PEF [2]. Si l’on consid\u00e8re la courbe de pression dans le c\u0153ur, ce n’est pas la fonction de pompage du ventricule gauche qui est d\u00e9terminante pour la d\u00e9finition de l’insuffisance cardiaque, mais la pression diastolique finale (LVEDP). Si elle est \u00e9lev\u00e9e, il s’agit d’une insuffisance cardiaque. La FC-REF survient typiquement apr\u00e8s un infarctus du myocarde et correspond \u00e0 un dysfonctionnement systolique. Le ventricule gauche est plus ou moins dilat\u00e9, la fonction de pompage est limit\u00e9e et, par cons\u00e9quent, la PEDL est \u00e9lev\u00e9e. “Si nous traduisons cela en termes cliniques, ce patient a une perfusion r\u00e9duite. Il est froid. Et pourtant, il est en surcharge volumique”, a expliqu\u00e9 le professeur Suter. En revanche, dans le cas de la FH-PEF, qui se d\u00e9veloppe par exemple apr\u00e8s une hypertension art\u00e9rielle de longue dur\u00e9e, le ventricule gauche n’est pas agrandi, mais l’\u00e9paisseur de sa paroi l’est, la pression ventriculaire gauche est augment\u00e9e et la fonction de pompage est pr\u00e9serv\u00e9e. Cependant, en raison de la dysfonction diastolique, la pression diastolique finale est \u00e9galement \u00e9lev\u00e9e dans ce cas. “La perfusion de cette patiente est normale. Elle est chaude. Et pourtant, elle est surcharg\u00e9e en volume”, a r\u00e9sum\u00e9 le professeur Suter en soulignant : “Mais pour en juger, vous n’avez pas besoin d’appareils, seulement de vos yeux et de vos mains”.<\/p>\n

Examen clinique<\/h2>\n

Avant que le patient ne se pr\u00e9sente avec des sympt\u00f4mes d’insuffisance cardiaque, il s’est d\u00e9j\u00e0 pass\u00e9 beaucoup de choses. C’est pourquoi le professeur Suter   \u00e0 l’image d’un iceberg (Fig. 1).<\/strong> L’un des premiers signes d’insuffisance cardiaque est l’augmentation de la PEDV, qui se manifeste \u00e0 l’auscultation par un troisi\u00e8me souffle cardiaque. La surcharge volumique pulmonaire qui s’ensuit est tr\u00e8s facilement d\u00e9tectable radiologiquement. Ce n’est que lorsqu’un \u0153d\u00e8me alv\u00e9olaire appara\u00eet que les patients se plaignent alors de dyspn\u00e9e, d’orthopn\u00e9e et de dyspn\u00e9e paroxystique nocturne. “Demandez au patient si, lorsqu’il va aux toilettes pendant la nuit, il peut se recoucher imm\u00e9diatement apr\u00e8s. Le patient souffrant de dyspn\u00e9e paroxystique nocturne vous dira qu’il ne peut pas le faire et qu’il doit attendre 10-15 min, sinon il aura des difficult\u00e9s \u00e0 respirer en position couch\u00e9e”, a expliqu\u00e9 le professeur Suter.
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\nL’\u00e9tat d’hydratation est \u00e9valu\u00e9 cliniquement par les veines du cou et l’\u0153d\u00e8me p\u00e9riph\u00e9rique, et la perfusion par la temp\u00e9rature du patient. “J’ai toujours une bonne raison de serrer la main de mes patients lorsqu’ils me saluent”, a soulign\u00e9 le professeur Suter. L’\u00e9valuation de ces deux param\u00e8tres permet de classer facilement les patients (Fig. 2)<\/strong> et de les orienter vers le traitement appropri\u00e9 (Fig. 3).<\/strong> Les patients en surcharge volumique, qui sont chauds et dont la perfusion est donc bonne, sont principalement trait\u00e9s par diur\u00e9tiques. Pour ceux qui sont froids, il faut d’abord am\u00e9liorer la perfusion, par exemple avec un inhibiteur de l’ECA, avant d’optimiser le statut volumique avec des diur\u00e9tiques. Les rares patients qui ne sont pas en surcharge de volume, mais qui sont froids, repr\u00e9sentent un d\u00e9fi th\u00e9rapeutique.
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\nTraitement de l’HF-REF<\/h2>\n

Diur\u00e9tiques : <\/strong>En raison de leur pharmacocin\u00e9tique, les diur\u00e9tiques doivent \u00eatre administr\u00e9s plusieurs fois par jour. En pratique, le toras\u00e9mide, dont la demi-vie est l\u00e9g\u00e8rement plus longue que celle du furos\u00e9mide (6 heures contre 2,7 heures), s’est r\u00e9v\u00e9l\u00e9 le plus efficace. “Si nous parlons de diur\u00e9tiques, nous devons \u00e9galement parler de sel”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Suter. Les patients qui sont \u00e0 peine compens\u00e9s peuvent d\u00e9compenser de mani\u00e8re aigu\u00eb uniquement en raison d’un apport excessif en sel (p. ex. fondue, soupe), c’est pourquoi il est tr\u00e8s important de l’expliquer aux patients. Alors que la restriction du sel est d’une importance capitale, la restriction des liquides n’a aucun sens. Une bonne mesure du statut volum\u00e9trique est le poids, qui doit \u00eatre contr\u00f4l\u00e9 quotidiennement.<\/p>\n

Inhibiteurs de l’ECA et antagonistes des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine :<\/strong> une fois le statut volumique \u00e9quilibr\u00e9, les vasodilatateurs (inhibiteurs de l’ECA ou antagonistes des r\u00e9cepteurs de l’angiotensine en cas d’intol\u00e9rance) interviennent dans un deuxi\u00e8me temps. Il convient de garder \u00e0 l’esprit que pratiquement tous les effets secondaires (augmentation de la cr\u00e9atinine et des param\u00e8tres de r\u00e9tention, orthostatisme) de ces m\u00e9dicaments sont dus \u00e0 une d\u00e9shydratation du patient. “Si vous donnez des IEC au patient, laissez-le plut\u00f4t sur le c\u00f4t\u00e9 humide”, a donc conseill\u00e9 le professeur Suter.<\/p>\n

\u03b2-bloqueur :<\/strong> d\u00e8s que le patient est cliniquement stable, les directives actuelles du Groupe suisse de travail sur l’insuffisance cardiaque recommandent l’administration d’un \u03b2-bloqueur cardios\u00e9lectif [3]. Il convient de commencer par une dose faible, puis d’augmenter la dose jusqu’\u00e0 la dose maximale tol\u00e9r\u00e9e. L’effet principal du \u03b2-blocage est de tonifier le c\u0153ur afin d’induire le “reversed remodelling”, c’est-\u00e0-dire de faire en sorte que le c\u0153ur redevienne plus petit et donc plus efficace. Lors du dosage du \u03b2-bloqueur, il faut cependant toujours garder \u00e0 l’esprit que la capacit\u00e9 de performance d\u00e9pend du d\u00e9bit cardiaque, qui est augment\u00e9 \u00e0 l’effort par une augmentation du pouls. Si un patient est trop \u03b2-bloqu\u00e9, ses performances diminuent en raison d’une incomp\u00e9tence chronotrope. Les patients \u00e2g\u00e9s, qui pr\u00e9sentent souvent d\u00e9j\u00e0 un dysfonctionnement des n\u0153uds sinusaux, sont particuli\u00e8rement vuln\u00e9rables.<\/p>\n

Antagonistes de l’aldost\u00e9rone : <\/strong>pour les patients qui sont toujours symptomatiques (NYHA \u22652) et qui ont une fraction d’\u00e9jection du ventricule gauche \u226435%, m\u00eame sous un traitement \u00e9tendu de diur\u00e9tiques, d’inhibiteurs de l’ECA et de \u03b2\u03b2-bloqueurs, un antagoniste de l’aldost\u00e9rone doit \u00e9galement \u00eatre administr\u00e9.<\/p>\n

Ivabradine :<\/strong> si le patient est toujours symptomatique et qu’il pr\u00e9sente une tachycardie sinusale de >70\/min (mais pas de fibrillation auriculaire), les directives susmentionn\u00e9es recommandent d’administrer \u00e9galement de l’ivabradine, ce qui semble \u00eatre particuli\u00e8rement b\u00e9n\u00e9fique pour les patients chez lesquels le \u03b2-bloqueur ne peut pas \u00eatre administr\u00e9 \u00e0 la dose maximale [4, 5].<\/p>\n

Traitement de la PEF-HF<\/h2>\n

Les lignes directrices ne disent pas grand-chose sur le traitement de l’insuffisance cardiaque avec fonction de pompe pr\u00e9serv\u00e9e. En premier lieu, la maladie de base (hypertension, diab\u00e8te, isch\u00e9mie myocardique, ob\u00e9sit\u00e9) doit \u00eatre trait\u00e9e de mani\u00e8re optimale. Symptomatiquement, la pression de remplissage est abaiss\u00e9e \u00e0 l’aide de diur\u00e9tiques . L’\u00e9quilibre du statut hydrique est particuli\u00e8rement important chez ces patients, mais le contr\u00f4le du rythme et le maintien d’un rythme sinusal sont \u00e9galement essentiels. “Et que pouvons-nous offrir d’autre \u00e0 ces patients ?”, a demand\u00e9 M. Suter. “Malheureusement, presque rien. Il n’y a actuellement gu\u00e8re de preuves que ces patients b\u00e9n\u00e9ficieraient d’IEC, de sartans ou de \u03b2-bloqueurs, sauf pour traiter une \u00e9ventuelle hypertension art\u00e9rielle sous-jacente”.<\/p>\n

Source : “Mouill\u00e9 et froid ? Update der Herzinsuffizienz-Therapie”, expos\u00e9 principal 1 lors de la 15e journ\u00e9e de formation continue du Coll\u00e8ge de m\u00e9decine de premier recours (CMPR), 20-21 juin 2013, Lucerne<\/em>
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Litt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. McMurray JJ, et al : ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 : The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. D\u00e9velopp\u00e9 en collaboration avec la Heart Failure Association (HFA) de l’ESC. Eur Heart J 2012 ; 33 : 1787-1847.<\/li>\n
  2. Kitzman DW, et al. : Importance de la d\u00e9faillance cardiaque avec fonction systolique pr\u00e9serv\u00e9e chez les patients > ou = 65 ans. CHS Research Group. \u00c9tude sur la sant\u00e9 cardiovasculaire. Am J Cardiol 2001 ; 87 : 413-419.<\/li>\n
  3. www.heartfailure.ch<\/li>\n
  4. Swedberg K, et al : Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT) : a randomised placebo-controlled study. Lancet 2010 ; 376 : 875-885.<\/li>\n
  5. B\u00f6hm M, et al : Heart rate as a risk factor in chronic heart failure (SHIFT) : the association between heart rate and outcomes in a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2010 ; 376 : 886-894.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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