{"id":347247,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/une-alternative-efficace-aux-traitements-medicamenteux\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"une-alternative-efficace-aux-traitements-medicamenteux","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/une-alternative-efficace-aux-traitements-medicamenteux\/","title":{"rendered":"Une alternative efficace aux traitements m\u00e9dicamenteux"},"content":{"rendered":"

Dans la maladie de Prakinson, le traitement par la l\u00e9vodopa entra\u00eene souvent des fluctuations motrices et des dyskin\u00e9sies. Chez certains patients \u00e0 un stade avanc\u00e9, la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde, qui fonctionne par l’application d’impulsions \u00e0 haute fr\u00e9quence dans certaines zones du cerveau, s’est av\u00e9r\u00e9e \u00eatre le gold standard. Les fluctuations, en particulier, peuvent ainsi \u00eatre bien trait\u00e9es, mais aussi les sympt\u00f4mes non moteurs tels que les douleurs li\u00e9es \u00e0 la r\u00e9ponse \u00e0 la l\u00e9vodopa. Dans l’ensemble, la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde, qui n’est propos\u00e9e que par quelques centres en Suisse dans le cadre de la m\u00e9decine hautement sp\u00e9cialis\u00e9e, devrait \u00eatre envisag\u00e9e chez les patients atteints de la maladie de Parkinson qui ne peuvent pas \u00eatre suffisamment bien trait\u00e9s par des m\u00e9thodes th\u00e9rapeutiques m\u00e9dicamenteuses, c’est-\u00e0-dire chez qui les sympt\u00f4mes moteurs ou la qualit\u00e9 de vie ne peuvent pas \u00eatre am\u00e9lior\u00e9s de mani\u00e8re satisfaisante par des th\u00e9rapies orales. L’indication doit \u00eatre examin\u00e9e d\u00e8s l’apparition des premi\u00e8res fluctuations de l’effet, car le rapport risque\/b\u00e9n\u00e9fice s’aggrave au cours de la maladie.<\/strong><\/p>\n

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Avec la maladie d’Alzheimer, la maladie de Parkinson (ou syndrome parkinsonien idiopathique) est l’une des maladies neurod\u00e9g\u00e9n\u00e9ratives les plus fr\u00e9quentes, et l’\u00e9volution d\u00e9mographique et le vieillissement de la population qui en d\u00e9coule contribuent fortement \u00e0 l’augmentation de sa pr\u00e9valence. La maladie de Parkinson ne se manifeste pas seulement par des sympt\u00f4mes moteurs, mais aussi par une multitude de sympt\u00f4mes non moteurs.<\/p>\n

Le traitement des sympt\u00f4mes moteurs classiques que sont la bradykin\u00e9sie, la rigidit\u00e9 et les tremblements repose en premier lieu sur la substitution de substances qui ciblent les r\u00e9cepteurs dopaminergiques striataux et entra\u00eenent ainsi une reconstitution partielle de la fonction normale des ganglions de la base. Au d\u00e9but du traitement, cette strat\u00e9gie permet un tr\u00e8s bon contr\u00f4le des sympt\u00f4mes chez la plupart des patients atteints de la maladie de Parkinson, m\u00eame si les tremblements – lorsqu’ils existent – ne r\u00e9pondent pas aux m\u00e9dicaments dopaminergiques chez tous les patients. Au cours de l’\u00e9volution \u00e0 long terme, les fluctuations motrices et les dyskin\u00e9sies sont fr\u00e9quentes sous traitement par des substances dopaminergiques, en particulier les pr\u00e9parations \u00e0 base de l\u00e9vodopa. Cela entra\u00eene une d\u00e9t\u00e9rioration de l’autonomie et de la qualit\u00e9 de vie des personnes concern\u00e9es.<\/p>\n

Il existe aujourd’hui plusieurs escalades th\u00e9rapeutiques possibles pour ces patients \u00e0 un stade avanc\u00e9, et la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde s’est d\u00e9sormais impos\u00e9e comme un excellent gold standard bas\u00e9 sur des preuves pour des patients soigneusement s\u00e9lectionn\u00e9s (tableaux 1 et 2).<\/strong><\/p>\n

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D\u00e8s 1987, il est apparu que la modulation \u00e9lectrique \u00e0 haute fr\u00e9quence de l’activit\u00e9 neuronale dans le noyau sous-thalamique entra\u00eenait une am\u00e9lioration r\u00e9versible des sympt\u00f4mes de la maladie de Parkinson, ce qui a \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9 par les premi\u00e8res \u00e9tudes cliniques [1\u20133]. Entre-temps, il existe de grandes \u00e9tudes randomis\u00e9es qui ont test\u00e9 l’efficacit\u00e9 de la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde par rapport au meilleur traitement m\u00e9dicamenteux [4, 5]. Son efficacit\u00e9 est donc clairement d\u00e9montr\u00e9e, de m\u00eame que son impact positif sur la qualit\u00e9 de vie, ce qui explique pourquoi plus de 100 000 patients ont \u00e9t\u00e9 trait\u00e9s \u00e0 ce jour dans le monde avec cette m\u00e9thode.<\/p>\n

Fonctionnement et impact<\/h2>\n

La stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde fonctionne par l’application d’impulsions \u00e0 haute fr\u00e9quence dans des zones c\u00e9r\u00e9brales d\u00e9finies, les \u00e9lectrodes \u00e9tant reli\u00e9es au stimulateur proprement dit (“pacemaker c\u00e9r\u00e9bral”) par des c\u00e2bles sous-cutan\u00e9s  et modulant, dans la zone cible du syst\u00e8me nerveux central correspondante, la fonction des neurones, de leurs connexions et donc la transmission des signaux dans les ganglions de la base (figure 1).<\/strong><\/p>\n

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Fig. 1 : \u00e9lectrodes et stimulateur<\/em><\/p>\n

Le traitement am\u00e9liore \u00e0 la fois les sympt\u00f4mes moteurs et surtout les fluctuations : Les patients sont plus longtemps en bon \u00e9tat moteur et moins hypo- ou dyskin\u00e9tiques [4, 5]. Plus la rigidit\u00e9 et la bradykin\u00e9sie r\u00e9pondent \u00e0 la l\u00e9vodopa, plus l’efficacit\u00e9 de la stimulation est en principe \u00e9lev\u00e9e. Le tremblement r\u00e9pond \u00e9galement, ici aussi en l’absence de r\u00e9ponse aux m\u00e9dicaments dopaminergiques. En revanche, les sympt\u00f4mes axiaux tels que l’instabilit\u00e9 posturale ou les troubles de la posture ne r\u00e9pondent ni aux m\u00e9dicaments ni \u00e0 la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde. Les effets durent des ann\u00e9es, avec une att\u00e9nuation partielle possible sous stimulation dans le globus pallidus. En cas de stimulation subthalamique, les m\u00e9dicaments peuvent \u00eatre r\u00e9duits en postop\u00e9ratoire.<\/p>\n

Sur les sympt\u00f4mes non moteurs, la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde a \u00e9galement des effets th\u00e9rapeutiques, notamment sur les douleurs r\u00e9pondant \u00e0 la l\u00e9vodopa, qui peuvent \u00eatre r\u00e9mittentes sous stimulation subthalamique [6]. Il est possible que la co-stimulation des parties limbiques du noyau sous-thalamique entra\u00eene une am\u00e9lioration de l’humeur, voire un \u00e9tat d’hypomanie.<\/p>\n

La r\u00e9duction de la dose quotidienne de m\u00e9dicaments chez les patients stimul\u00e9s par voie subthalamique peut, dans certaines circonstances, r\u00e9duire les effets secondaires induits par les m\u00e9dicaments, notamment les troubles du contr\u00f4le des impulsions ou la somnolence diurne excessive. En revanche, une r\u00e9duction trop rapide de la m\u00e9dication dopaminergique peut conduire \u00e0 l’apathie et \u00e0 la d\u00e9pression.<\/p>\n

Effets secondaires et complications<\/h2>\n

Des effets secondaires tels que des troubles de la marche, une dysarthrie, une hypomanie, des troubles oculomoteurs ou des dyskin\u00e9sies peuvent survenir en fonction du lieu et de l’intensit\u00e9 de la stimulation. Ils doivent \u00eatre minimis\u00e9s autant que possible, d’une part, en les testant en salle d’op\u00e9ration sur un patient \u00e9veill\u00e9 et, d’autre part, en adaptant la stimulation dans les premi\u00e8res semaines ou les premiers mois suivant l’op\u00e9ration, mais ne peuvent pas toujours \u00eatre \u00e9vit\u00e9s. Des complications sp\u00e9cifiques \u00e0 l’appareil, telles que la rupture du c\u00e2ble ou la dyslocation, surviennent de mani\u00e8re sporadique, mais surtout apr\u00e8s un traumatisme.<\/p>\n

Les risques op\u00e9ratoires sont faibles, mais les h\u00e9morragies intracr\u00e2niennes et les infections ne sont pas totalement exclues, m\u00eame si la pr\u00e9paration et l’ex\u00e9cution sont optimales. La dur\u00e9e de vie de la pile est de 2 \u00e0 7 ans, selon l’intensit\u00e9 de la stimulation, et le remplacement de la pile est simple.<\/p>\n

Quel point cible dans le cerveau ?<\/h2>\n

Le d\u00e9bat porte sur la question de savoir quelle cible c\u00e9r\u00e9brale est la plus efficace et la mieux tol\u00e9r\u00e9e par les patients atteints de la maladie de Parkinson. Le noyau sous-thalamique et le globus pallidus interne sont tous deux r\u00e9guli\u00e8rement utilis\u00e9s comme cibles, la plupart des experts interpr\u00e9tant le noyau sous-thalamique comme une structure cible plus efficace, bien que cette discussion ne puisse pas \u00eatre consid\u00e9r\u00e9e comme close [7, 8]. En ce qui concerne la tol\u00e9rance neuropsychiatrique, la stimulation dans le globus pallidus pr\u00e9sente des avantages, c’est pourquoi il convient de d\u00e9cider de la meilleure approche pour chaque patient. D’autres cibles potentielles sont actuellement discut\u00e9es dans la litt\u00e9rature, mais il n’est pas possible de les aborder dans ce bref aper\u00e7u.<\/p>\n

Moment du d\u00e9but de la th\u00e9rapie<\/h2>\n

Jusqu’\u00e0 r\u00e9cemment, on avait tendance \u00e0 attendre trop longtemps avant de recourir \u00e0 la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde. Les patients n’ont souvent \u00e9t\u00e9 op\u00e9r\u00e9s que lorsque les sympt\u00f4mes non moteurs avaient d\u00e9j\u00e0 consid\u00e9rablement affect\u00e9 leur qualit\u00e9 de vie. Une \u00e9tude franco-allemande r\u00e9cemment publi\u00e9e a montr\u00e9 que la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde est sup\u00e9rieure au traitement m\u00e9dicamenteux, m\u00eame \u00e0 un stade pr\u00e9coce de la maladie [9]. Dans cette \u00e9tude, l’\u00e2ge moyen des patients \u00e9tait de 52 ans et l’\u00e9volution moyenne de la maladie \u00e9tait de sept ans et demi. Par analogie, l’analyse (non publi\u00e9e) de nos propres donn\u00e9es a montr\u00e9 que les patients dont l’\u00e9volution de la maladie \u00e9tait la plus courte \u00e9taient ceux dont la r\u00e9ponse \u00e9tait la plus nette, non seulement en termes de qualit\u00e9 de vie, mais aussi de r\u00e9duction des sympt\u00f4mes moteurs.<\/p>\n

\nLitt\u00e9rature :<\/p>\n

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  1. Bergman H, Wichmann T, DeLong MR : Reversal of experimental parkinsonism by lesions of the subthalamic nucleus. Science 1990 ; 249 : 1436-1438.<\/li>\n
  2. Benabid AL, et al : Acute and long-term effects of subthalamic nucleus stimulation in Parkinson’s disease. Stereotact Funct Neurosurg 1994 ; 62 : 76-84.<\/li>\n
  3. Limousin P, et al : Effet des signes et sympt\u00f4mes parkinsoniens de la stimulation bilat\u00e9rale du noyau sous-thalamique. Lancet 1995 ; 345 : 91-95.<\/li>\n
  4. Deuschl G, et al : A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson’s disease. N Engl J Med 2006 ; 355 : 896-908.<\/li>\n
  5. Weaver FM, et al : Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease : a randomized controlled trial. JAMA 2009 ; 301 : 63-73.<\/li>\n
  6. S\u00fcr\u00fcc\u00fc O, et al. : Stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde sous-thalamique versus meilleure th\u00e9rapie m\u00e9dicale pour la douleur sensible \u00e0 la l-dopa dans la maladie de Parkinson. Pain 2013 ; 154 : 1477-1479.<\/li>\n
  7. Weaver FM, et al : Essai randomis\u00e9 de stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde pour la maladie de Parkinson : r\u00e9sultats \u00e0 trente-six mois. Neurology 2012 ; 79 : 55-65.<\/li>\n
  8. Deep-Brain Stimulation for Parkinson’s Disease Study Group : Deep-brain stimulation of the subbthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson’s disease. N Engl J Med 2001 ; 345 : 956-963.<\/li>\n
  9. Schuepbach WM, et al : Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. N Engl J Med 2013 ; 368 : 610-622.<\/li>\n
  10. Lignes directrices de la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de neurologie, www.dgn.org.<\/li>\n
  11. Lhomm\u00e9e E, et al. : Stimulation sous-thalamique dans la maladie de Parkinson : restaurer l’\u00e9quilibre des comportements motiv\u00e9s. Brain 2012 ; 135 : 1463-1477.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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