{"id":347249,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-psychiatrie-a-t-elle-besoin-de-plus-de-standardisation\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"la-psychiatrie-a-t-elle-besoin-de-plus-de-standardisation","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/la-psychiatrie-a-t-elle-besoin-de-plus-de-standardisation\/","title":{"rendered":"La psychiatrie a-t-elle besoin de plus de standardisation ?"},"content":{"rendered":"

La question de savoir si les lignes directrices sont n\u00e9cessaires en m\u00e9decine est controvers\u00e9e et s’apparente presque \u00e0 une question de foi, en particulier dans le domaine de la psychiatrie, o\u00f9 la relation entre le m\u00e9decin et le patient joue un r\u00f4le important. La r\u00e9union de formation continue du 14 mars \u00e0 Zurich a \u00e9t\u00e9 marqu\u00e9e par des expos\u00e9s instructifs et une discussion anim\u00e9e, qui a \u00e9galement b\u00e9n\u00e9fici\u00e9 du style rafra\u00eechissant de l’animateur de t\u00e9l\u00e9vision Kurt Aeschbacher, qui a donn\u00e9 une touche particuli\u00e8re \u00e0 la r\u00e9union.<\/strong><\/p>\n

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Les lignes directrices psychiatriques n’existent que depuis environ trois ans en Suisse, car la formulation dans ce domaine a longtemps \u00e9t\u00e9 relativement difficile. Et aujourd’hui encore, la controverse fondamentale entre les m\u00e9decins demeure : “Avons-nous besoin de lignes directrices ? Sont-elles utiles dans le quotidien clinique de la m\u00e9decine individualis\u00e9e ? Ou nous limitent-elles plut\u00f4t” ? Ces questions ont \u00e9t\u00e9 pos\u00e9es par le professeur Erich Seifritz, directeur de la clinique de psychiatrie, psychoth\u00e9rapie et psychosomatique de Zurich, en guise d’introduction au s\u00e9minaire de formation continue “Les lignes directrices en psychiatrie : n\u00e9cessaires ?” qui s’est tenu en mars \u00e0 Zurich.<\/p>\n

La formalisation am\u00e9liore Diagnostic<\/h2>\n

Pour Dr. phil. Lars H\u00f6lzel, directeur du groupe de travail Epid\u00e9miologie clinique et recherche sur les soins \u00e0 l’h\u00f4pital universitaire de Fribourg, “les lignes directrices de traitement sont l’alpha et l’om\u00e9ga de toute th\u00e9rapie en psychiatrie”. Le Dr H\u00f6lzel estime qu’il existe un grand potentiel d’am\u00e9lioration dans la reconnaissance et le diagnostic des th\u00e9rapies dans le cadre des soins ambulatoires et hospitaliers. Il ne s’agit pas n\u00e9cessairement de trouver de nouvelles approches th\u00e9rapeutiques, “il faudrait plut\u00f4t appliquer syst\u00e9matiquement ce qui existe d\u00e9j\u00e0”. Dans le cas de la d\u00e9pression en particulier, les lignes directrices sont tr\u00e8s importantes \u00e0 cet \u00e9gard, car son traitement, qui demande beaucoup de travail, devient de plus en plus un “point chaud” clinique, tant du point de vue \u00e9pid\u00e9miologique que du point de vue de l’\u00e9conomie de la sant\u00e9.<\/p>\n

Dans le cadre d’un projet de gestion globale de la qualit\u00e9 des soins ambulatoires, il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 qu’il existait un \u00e9cart consid\u00e9rable entre le diagnostic pos\u00e9 par les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et le score PHQ (Patient Health Questionnaire) enregistr\u00e9 chez les patients : les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes n’ont pas pos\u00e9 le diagnostic de “d\u00e9pression” chez environ un patient sur quatre ayant signal\u00e9 des sympt\u00f4mes de d\u00e9pression, alors que ce diagnostic aurait \u00e9t\u00e9 indiqu\u00e9. La concordance s’est toutefois nettement am\u00e9lior\u00e9e apr\u00e8s une formation continue des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes conforme aux directives : un an apr\u00e8s la formation, la valeur des diagnostics concordants a m\u00eame doubl\u00e9. Une formalisation semble donc faciliter l’\u00e9tablissement d’un diagnostic correct.
\nLe Dr H\u00f6lzel a \u00e9galement critiqu\u00e9, entre autres, l’absence de crit\u00e8res d’indication obligatoires et concordants pour les diff\u00e9rents settings et leurs interfaces. Ainsi, les prestataires de soins ambulatoires, les h\u00f4pitaux de soins aigus et les \u00e9tablissements de r\u00e9\u00e9ducation ne sont pas suffisamment reli\u00e9s entre eux, ce qui, dans de nombreux cas, a entra\u00een\u00e9 une prestation de services inefficace. A l’h\u00f4pital universitaire de Fribourg, un mod\u00e8le a \u00e9t\u00e9 test\u00e9 pour voir si les soins \u00e9taient am\u00e9lior\u00e9s par une formalisation. Dans ce mod\u00e8le dit “Freiburger IV-Modell”, l’objectif principal \u00e9tait d’am\u00e9liorer les soins et la coordination entre les m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes, les sp\u00e9cialistes et les cliniques, qui suivent chacun traditionnellement des mod\u00e8les de traitement diff\u00e9rents. Il a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9 que dans 25% des cas, l’hospitalisation a \u00e9t\u00e9 \u00e9vit\u00e9e parce qu’un traitement ad\u00e9quat \u00e9tait \u00e9galement possible en ambulatoire. Un r\u00e9sultat tr\u00e8s positif mais inattendu a \u00e9t\u00e9 le taux de r\u00e9mission de 62% en 16 semaines. Dans cet exemple, on peut donc bien parler d’un b\u00e9n\u00e9fice consid\u00e9rable d’un traitement formalis\u00e9 en cas de d\u00e9pression.<\/p>\n

Les lignes directrices ne doivent pas limiter la qualit\u00e9 des m\u00e9decins<\/h2>\n

Prof. Dr. med. Dr. phil. Paul Hoff, m\u00e9decin-chef et directeur adjoint de la clinique de psychiatrie, psychoth\u00e9rapie et psychosomatique de la clinique psychiatrique universitaire de Zurich, a en revanche exprim\u00e9 son scepticisme face \u00e0 une sur\u00e9valuation irr\u00e9fl\u00e9chie des lignes directrices et s’est prononc\u00e9 en faveur d’une expertise critique des traitements formalis\u00e9s. Le professeur Hoff a tout d’abord soulign\u00e9 que la m\u00e9decine dite EBM (Evidence Based Medicine), sur la base de laquelle les lignes directrices sont \u00e9labor\u00e9es, est certes bas\u00e9e sur des preuves, mais que celles-ci sont elles-m\u00eames le r\u00e9sultat d’une \u00e9valuation syst\u00e9matique des r\u00e9sultats scientifiques publi\u00e9s et non une simple \u00e9num\u00e9ration. Par cons\u00e9quent, les lignes directrices sont le r\u00e9sultat d’un examen et d’une \u00e9valuation des connaissances scientifiques actuelles : “Un processus d’\u00e9valuation n’est pas purement quantitatif et l’EBM n’est pas un r\u00e9sultat final, mais toujours un processus”, a d\u00e9clar\u00e9 le professeur Hoff.<\/p>\n

En outre, la psychiatrie en tant que discipline pr\u00e9sente certaines particularit\u00e9s qui font que l’utilisation de lignes directrices devient presque automatiquement une controverse. La psychiatrie oscille entre l’art de gu\u00e9rir et la science. Ces deux visages de la psychiatrie sont, d’une part, la primaut\u00e9 du qualitatif, marqu\u00e9e par la subjectivit\u00e9 et l’approche individuelle d’un patient particulier, et d’autre part, la primaut\u00e9 du quantitatif, qui pr\u00e9sente une proc\u00e9dure conforme aux lois et un lien \u00e9troit avec les sciences naturelles. “Contrairement aux disciplines somatiques, la psychiatrie est \u00e9troitement li\u00e9e aux \u00e9volutions sociales et politiques, ce qui entra\u00eene nettement plus de positions controvers\u00e9es”. Qu’est-ce qui est consid\u00e9r\u00e9 comme fou ou malade mental et qu’est-ce qui ne l’est pas ? Les mod\u00e8les de maladie en psychiatrie sont en constante \u00e9volution en raison de l’interconnexion avec la soci\u00e9t\u00e9 – si en 1750 on parlait encore de maladie de la raison, puis d’alt\u00e9rit\u00e9 existentielle, c’est aujourd’hui le mod\u00e8le de maladie bio-psycho-social. Cette h\u00e9t\u00e9rog\u00e9n\u00e9it\u00e9 de la discipline rend encore plus difficile la formulation de lignes directrices et aggrave consid\u00e9rablement le probl\u00e8me de la psychiatrie bas\u00e9e sur des preuves.<\/p>\n

En contrepartie, le professeur Hoff a fait remarquer de mani\u00e8re positive que les lignes directrices rendent la prise de d\u00e9cision plus transparente pour le m\u00e9decin et le patient, qu’elles facilitent le transfert de la recherche vers la pratique et qu’elles servent \u00e9galement de garantie juridique importante pour les psychiatres traitants. Il a toutefois pr\u00e9cis\u00e9 que la transformation de publications en lignes directrices \u00e9tait loin d’\u00eatre un processus trivial et que la composition du comit\u00e9 ainsi que les normes et crit\u00e8res appliqu\u00e9s \u00e9taient d\u00e9terminants pour le produit final. De plus, les lignes directrices ne contiennent rien sur les th\u00e9rapies combin\u00e9es et l’utilisation hors \u00e9tiquette, qui sont pourtant des sujets pertinents pour la pratique. Le professeur Hoff a fait remarquer que “l’absence de donn\u00e9es ne signifie pas automatiquement l’absence d’effets. En outre, les r\u00e9sultats n\u00e9gatifs ne sont souvent pas publi\u00e9s et ne peuvent donc pas \u00eatre pris en compte dans les lignes directrices”. Il a ensuite critiqu\u00e9 la m\u00e9thodologie des m\u00e9ta-analyses en faisant remarquer que la mise en commun de populations d’\u00e9tudes ne permettait d’obtenir que des informations sur l’efficacit\u00e9, mais pas n\u00e9cessairement sur l’effectivit\u00e9, c’est-\u00e0-dire sur l’impact r\u00e9el dans la pratique.<\/p>\n

Selon le professeur Hoff, le r\u00f4le principal des lignes directrices est de r\u00e9duire la probabilit\u00e9 de prendre des d\u00e9cisions erron\u00e9es, qui peuvent \u00eatre dues \u00e0 un manque de connaissances ou \u00e0 des connaissances partiales. “La marge de d\u00e9cision du m\u00e9decin et du patient ne doit \u00eatre limit\u00e9e que quantitativement, et non qualitativement”. Cela inclut le type d’\u00e9change relationnel, la planification des th\u00e9rapies, mais aussi l’intuition et l’exp\u00e9rience des m\u00e9decins, qui permettent un traitement personnalis\u00e9 des patients individuels : Une relation m\u00e9decin-patient solide devrait \u00eatre au centre des pr\u00e9occupations, m\u00eame avec l’existence de lignes directrices.<\/p>\n

Les lignes directrices sont la solution en cas de troubles graves <\/h2>\n

Martin Bohus, directeur m\u00e9dical de la clinique de m\u00e9decine psychosomatique et psychoth\u00e9rapeutique de l’Institut central pour la sant\u00e9 mentale de Mannheim, a pr\u00e9sent\u00e9 au public un bref aper\u00e7u de diff\u00e9rentes \u00e9tudes montrant que, contrairement \u00e0 l’opinion largement r\u00e9pandue, la psychoth\u00e9rapie n’est pas toujours bonne. Les lignes directrices permettent de mettre en \u00e9vidence des circonstances inconnues et de rompre avec des pratiques bien ancr\u00e9es qui fonctionnent selon le principe “on a toujours fait comme \u00e7a”. Les lignes directrices ont \u00e9galement une fonction lorsque les psychologues constatent qu’elles limitent leur degr\u00e9 de libert\u00e9 personnelle. En effet, au plus tard lorsque cela est constat\u00e9, les m\u00e9decins devraient porter un regard critique sur leur propre m\u00e9thode de travail. L\u00e0 encore, des lignes directrices pourraient cr\u00e9er une sorte d’\u00e9veil.<\/p>\n

D’autre part, les lignes directrices sont souvent formul\u00e9es de mani\u00e8re tr\u00e8s g\u00e9n\u00e9rale et ont tendance \u00e0 ne rien dire. Le professeur Bohus estime que “cela n’influencera pas beaucoup votre d\u00e9cision en tant que psychiatre, pour ou contre une certaine th\u00e9rapie”. Les directives posent \u00e9galement des probl\u00e8mes, par exemple lorsqu’elles indiquent une forme de traitement comme traitement de premi\u00e8re intention, mais que certains m\u00e9decins ne ma\u00eetrisent pas ou pas suffisamment. Mais si ces praticiens suivent la ligne directrice et appliquent une th\u00e9rapie qui leur est plut\u00f4t \u00e9trang\u00e8re, ce n’est pas n\u00e9cessairement une bonne chose : “Nous, les psychiatres, avons d\u00e9j\u00e0 une tendance assez forte \u00e0 nous croire. Et \u00e0 juste titre, car le principal effet placebo est l’attente du th\u00e9rapeute : Si vous \u00eates convaincu de ce que vous faites, cela aura un effet positif sur le r\u00e9sultat du traitement”.<\/p>\n

Mais quand les lignes directrices apportent-elles une r\u00e9elle valeur ajout\u00e9e ? Selon le professeur Bohus, il faut ici trouver un “\u00e9quilibre appropri\u00e9 entre les connaissances des lignes directrices et les connaissances th\u00e9rapeutiques personnalis\u00e9es”. La plupart des \u00e9tudes solides indiquent que m\u00eame dans des conditions optimales, des changements cliniquement fiables sont obtenus dans 30% des cas au maximum et que la plupart des troubles mentaux doivent \u00eatre consid\u00e9r\u00e9s comme des troubles chroniques potentiels. Le point d\u00e9cisif pour d\u00e9terminer si des lignes directrices semblent appropri\u00e9es ou non est le degr\u00e9 de gravit\u00e9 du trouble mental, a-t-il ajout\u00e9. S’il s’agit d’une maladie faible, on observe une tr\u00e8s grande variabilit\u00e9 due \u00e0 diff\u00e9rentes caract\u00e9ristiques propres au patient. Toutefois, plus le trouble mental est grave, plus le collectif de patients est homog\u00e8ne et les diff\u00e9rences individuelles passent au second plan : “C’est l\u00e0 que la m\u00e9decine devrait de toute urgence r\u00e9diger des lignes directrices et pr\u00e9parer un sch\u00e9ma de traitement selon des crit\u00e8res bas\u00e9s sur des preuves”.<\/p>\n

Source : Symposium de psychiatrie. “Lignes directrices en psychiatrie : n\u00e9cessaires ?” Zurich, le 14 mars 2013<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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