{"id":347253,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/que-faire-si-la-levodopa-nest-plus-stockee\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"que-faire-si-la-levodopa-nest-plus-stockee","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/que-faire-si-la-levodopa-nest-plus-stockee\/","title":{"rendered":"Que faire si la l\u00e9vodopa n’est plus stock\u00e9e ?"},"content":{"rendered":"

Le traitement de la maladie de Parkinson doit toujours \u00eatre individualis\u00e9 et son d\u00e9but doit tenir compte de la souffrance du patient. Au d\u00e9but, presque tous les antiparkinsoniens peuvent \u00eatre utilis\u00e9s avec succ\u00e8s, mais la l\u00e9vodopa doit \u00eatre pr\u00e9f\u00e9r\u00e9e chez les personnes \u00e2g\u00e9es et\/ou polymorbides, ainsi qu’en cas de parkinsonisme. En cas d’apparition de fluctuations motrices, de nombreuses strat\u00e9gies de traitement, dont certaines invasives, sont disponibles. Une attention particuli\u00e8re doit \u00eatre accord\u00e9e aux sympt\u00f4mes non moteurs ; seule une partie d’entre eux s’am\u00e9liore apr\u00e8s l’administration de dopaminergiques, une partie ne s’am\u00e9liore pas du tout, une autre partie s’aggrave m\u00eame avec les antiparkinsoniens. D’autres mesures sont souvent indiqu\u00e9es.<\/strong><\/p>\n

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On pense souvent \u00e0 tort que le traitement de la maladie de Parkinson est simple. Nous connaissons bien les “anciens” m\u00e9dicaments, l’industrie pharmaceutique n’a “heureusement” gu\u00e8re mis de nouveaut\u00e9s sur le march\u00e9. L’individualisation du traitement reste n\u00e9anmoins difficile. Existe-t-il des r\u00e8gles g\u00e9n\u00e9rales qui facilitent notre travail ?<\/p>\n

Une fois que le diagnostic de syndrome parkinsonien est certain, nous devons d’abord nous demander s’il s’agit d’une forme “classique”, idiopathique. Pour cela, il convient de consulter un neurologue. Si la r\u00e9ponse est positive, les d\u00e9cisions suivantes doivent \u00eatre prises : Quand traiter et comment commencer ? Que faire lorsque les premi\u00e8res fluctuations motrices apparaissent ? Quand les th\u00e9rapies “plus agressives” sont-elles indiqu\u00e9es ? Peut-on att\u00e9nuer les troubles non moteurs de la maladie, et si oui, comment ? Et que devons-nous faire si nos patients pr\u00e9sentent effectivement un parkinsonisme ? Des r\u00e9ponses r\u00e9fl\u00e9chies et personnalis\u00e9es \u00e0 ces questions nous permettront d’offrir aux patients la meilleure qualit\u00e9 de vie possible le plus longtemps possible.<\/p>\n

Quand et comment traiter ?<\/h2>\n

Aujourd’hui, on affirme souvent qu’il peut \u00eatre avantageux de commencer le traitement le plus t\u00f4t possible. Il existe des preuves que des m\u00e9dicaments, tels que la rasagiline, retardent la progression de la maladie (mais cela n’a pas encore \u00e9t\u00e9 clairement confirm\u00e9). En outre, un traitement pr\u00e9coce am\u00e9liore plus t\u00f4t la qualit\u00e9 de vie des patients. De plus, l’effet pr\u00e9ventif d’un traitement ult\u00e9rieur sur le d\u00e9veloppement de fluctuations motrices n’est pas prouv\u00e9. Mais traiter plus t\u00f4t signifie aussi un risque plus pr\u00e9coce d’effets secondaires – et leur impact sur la qualit\u00e9 de vie a \u00e9t\u00e9 peu \u00e9tudi\u00e9. Alors, comment proc\u00e9der ? La vieille r\u00e8gle d’or reste valable : le moment du d\u00e9but du traitement doit \u00eatre discut\u00e9 en d\u00e9tail avec le patient. Ses souhaits, sa situation sociale et professionnelle et sa souffrance doivent \u00eatre pris en compte.<\/p>\n

Une fois la d\u00e9cision prise, la question qui vient \u00e0 l’esprit est : “Avec quoi traiter ?” Miser sur l’espoir d’une neuroprotection ? Le patient souhaite-t-il une am\u00e9lioration rapide des sympt\u00f4mes ? Des sympt\u00f4mes non moteurs pr\u00e9existants ou d’autres atypies indiquent-ils un parkinsonisme ? Existe-t-il une polymorbidit\u00e9 ? Le tremblement est-il au premier plan pour le patient ? Les strat\u00e9gies possibles pour le premier traitement sont r\u00e9sum\u00e9es dans le tableau 1 <\/strong>.<\/p>\n

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En principe, la dose initiale doit \u00eatre la plus faible possible et l’augmentation \u00e9ventuelle de la dose doit \u00eatre tr\u00e8s progressive. Il n’est pas rare que l’on puisse commencer par une administration deux fois par jour, par exemple \u00e0 8 et 14 heures ; une administration plus fr\u00e9quente peut \u00eatre effectu\u00e9e plus tard si n\u00e9cessaire. Le d\u00e9but du traitement avec des m\u00e9dicaments \u00e0 effet retard, des inhibiteurs de la COMT ou des m\u00e9dicaments \u00e0 longue demi-vie pr\u00e9sente peu d’avantages, car l’effet des m\u00e9dicaments standard dure plus longtemps au d\u00e9but et les sympt\u00f4mes moteurs nocturnes ou matinaux n’apparaissent g\u00e9n\u00e9ralement pas encore. De m\u00eame, l’hypoth\u00e8se selon laquelle une stimulation dopaminergique aussi continue que possible pourrait retarder le d\u00e9veloppement de dyskin\u00e9sies et d’autres fluctuations motrices n’a jamais vraiment \u00e9t\u00e9 confirm\u00e9e : Les fluctuations des effets apparaissent certes plus tard – reste \u00e0 savoir si elles ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9venues ou simplement bien trait\u00e9es.<\/p>\n

En cas de parkinsonisme et de polymorbidit\u00e9 : l\u00e9vodopa<\/h2>\n

En cas de suspicion de parkinsonisme, il faut malheureusement souvent s’attendre \u00e0 une r\u00e9sistance au traitement. N\u00e9anmoins, nombre de ces patients pr\u00e9sentent une r\u00e9ponse au moins partielle au traitement dopaminergique au cours des premi\u00e8res ann\u00e9es. La l\u00e9vodopa est ici le traitement de premier choix. En cas de parkinsonisme, l’apparition pr\u00e9coce de sympt\u00f4mes non moteurs graves (tels que l’orthostatisme symptomatique ou les troubles cognitifs et psychiatriques) est tr\u00e8s probable, alors que le risque de dyskin\u00e9sie est minime. La l\u00e9vodopa ayant un effet plus faible sur l’hypotension, les hallucinations et les psychoses que les autres antiparkinsoniens, elle doit \u00eatre privil\u00e9gi\u00e9e en cas de parkinsonisme. Il en va de m\u00eame pour les patients \u00e2g\u00e9s et polymorbides, dont la vuln\u00e9rabilit\u00e9 aux effets secondaires est connue. Ces patients sont souvent trait\u00e9s par un traitement compliqu\u00e9 ; l’absence d’interaction de la l\u00e9vodopa (un acide amin\u00e9) est ici un avantage suppl\u00e9mentaire.<\/p>\n

Premi\u00e8res fluctuations<\/h2>\n

Apr\u00e8s quelques ann\u00e9es de traitement relativement simple, des fluctuations motrices apparaissent chez la plupart des patients. La dur\u00e9e d’action des m\u00e9dicaments est plus courte (“wearing off”) si la dose minimale efficace de l\u00e9vodopa est administr\u00e9e plus fr\u00e9quemment que toutes les quatre heures. Les sympt\u00f4mes de la maladie de Parkinson peuvent \u00e9galement appara\u00eetre la nuit et des dystonies douloureuses peuvent accompagner les phases akin\u00e9tiques. La cause ? La l\u00e9vodopa, qui a une courte demi-vie, n’est tout simplement plus “stock\u00e9e” par le cerveau.<\/p>\n

La mesure efficace la plus simple serait alors d’administrer la l\u00e9vodopa plus fr\u00e9quemment, \u00e0 une fr\u00e9quence qui tienne compte de la dur\u00e9e d’action observ\u00e9e par le patient. Si les horaires de prise ne doivent pas \u00eatre modifi\u00e9s, nous pouvons administrer des pr\u00e9parations \u00e0 base de l\u00e9vodopa retard ; celles-ci peuvent \u00eatre associ\u00e9es \u00e0 la l\u00e9vodopa standard afin de r\u00e9duire la latence \u00e9ventuelle du d\u00e9lai d’action. Alternativement, une m\u00e9dication compl\u00e9mentaire (avec des inhibiteurs de la COMT, des agonistes de la dopamine ou des inhibiteurs de la MAO-B) est envisageable. En cas d’administration de pr\u00e9parations suppl\u00e9mentaires, il est recommand\u00e9 de r\u00e9duire l\u00e9g\u00e8rement la l\u00e9vodopa afin d’\u00e9viter une augmentation des dyskin\u00e9sies.<\/p>\n

Ces mouvements involontaires sont d\u00e9sormais fr\u00e9quents (y compris chez les patients trait\u00e9s par agonistes dopaminergiques, bien qu’un peu plus tard). La meilleure strat\u00e9gie pour y rem\u00e9dier est de maintenir la dose de m\u00e9dicaments aussi faible que possible. Les dyskin\u00e9sies biphasiques (rares) qui accompagnent l’entr\u00e9e en action et la fin de l’action constituent une exception. L\u00e0, \u00e9tonnamment, une r\u00e9duction de la dose entra\u00eenera une augmentation des mouvements involontaires : En revanche, une augmentation de la dose et l’abandon des pr\u00e9parations \u00e0 effet retard provoqueront une am\u00e9lioration paradoxale.<\/p>\n

Pour les dyskin\u00e9sies, on choisit souvent l’amantadine, mais son effet n’est souvent visible que pendant quelques mois.<\/p>\n

Fluctuations plus importantes<\/h2>\n

Avec le temps, les phases de r\u00e9apparition des sympt\u00f4mes de la maladie de Parkinson deviennent de plus en plus irr\u00e9guli\u00e8res. On peut certes s’attaquer aux akin\u00e9sies impr\u00e9visibles en utilisant une forme de l\u00e9vodopa rapidement absorb\u00e9e qui doit \u00eatre dissoute dans l’eau. Cependant, en raison du temps de pr\u00e9paration plus long, les avantages d’une absorption plus rapide sont g\u00e9n\u00e9ralement perdus. En outre, les dyskin\u00e9sies augmentent souvent et peuvent avoir un effet limitant sur la dose, \u00e9ventuellement en association avec d’autres effets secondaires.<\/p>\n

En cas de maladie de Parkinson \u00e0 un stade avanc\u00e9 avec de fortes fluctuations et divers sympt\u00f4mes non moteurs concomitants, il est possible de recourir \u00e0 la “th\u00e9rapie par pompe” en plus de la chirurgie de la maladie de Parkinson lorsque les m\u00e9dicaments conventionnels (oraux et transdermiques) sont \u00e9puis\u00e9s. Le contexte th\u00e9orique de l’apomorphine administr\u00e9e par voie sous-cutan\u00e9e \u00e0 l’aide de pompes et du gel de l\u00e9vodopa\/carbidopa administr\u00e9 par voie ent\u00e9rale (par gastroj\u00e9junostomie) est le concept de stimulation dopaminergique continue.<\/p>\n

L’apomorphine, un agoniste dopaminergique, a un effet antiparkinsonien tr\u00e8s puissant. En cas d’injection sous-cutan\u00e9e, l’effet se fait sentir au bout d’une dizaine de minutes, ce qui est utilis\u00e9 par exemple lors de l’utilisation du stylo \u00e0 apomorphine(fig. 1<\/strong>).<\/p>\n

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Fig. 1 : Stylo \u00e0 apomorphine<\/em><\/p>\n

L’administration d’apomorphine par pompe(figure 2<\/strong>) convient aux patients qui souffrent de probl\u00e8mes on-off et qui pr\u00e9sentent simultan\u00e9ment des dyskin\u00e9sies pendant les p\u00e9riodes de bonne efficacit\u00e9 du m\u00e9dicament, ou lorsque le stylo \u00e0 apomorphine est utilis\u00e9 tr\u00e8s fr\u00e9quemment.<\/p>\n

<\/p>\n

Fig. 2 : Pompe \u00e0 apomorphine<\/em><\/p>\n

La pompe externe contr\u00f4le la perfusion continue d’apomorphine. En cons\u00e9quence, les temps morts sont r\u00e9duits de 50 \u00e0 70%. Les dyskin\u00e9sies sont souvent r\u00e9duites de mani\u00e8re significative lorsque la prise orale de l\u00e9vodopa est \u00e9vit\u00e9e.<\/p>\n

Depuis des ann\u00e9es, on dispose \u00e9galement d’une pr\u00e9paration combin\u00e9e de l\u00e9vodopa et de carbidopa sous forme de gel visqueux qui est administr\u00e9 en continu directement dans l’intestin gr\u00eale au moyen d’une pompe port\u00e9e sur le corps(fig. 3<\/strong>) via une sonde gastroj\u00e9junale percutan\u00e9e (JET-PEG).<\/p>\n

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Fig. 3 : Duodopa
\n \u00ae<\/sub>
\n<\/sup>-pompe<\/em><\/p>\n

Sous ce traitement, une am\u00e9lioration significative des sympt\u00f4mes de la maladie de Parkinson a \u00e9t\u00e9 d\u00e9montr\u00e9e sur une dur\u00e9e allant jusqu’\u00e0 sept ans : Diminution des fluctuations et des dyskin\u00e9sies, r\u00e9duction du off quotidien, am\u00e9lioration des troubles de la marche et des “freezings”, diminution des chutes. Les sympt\u00f4mes non moteurs se sont \u00e9galement am\u00e9lior\u00e9s et de nombreux patients ont montr\u00e9 une meilleure qualit\u00e9 de vie et une plus grande autonomie.<\/p>\n

La neurochirurgie fonctionnelle est abord\u00e9e plus en d\u00e9tail dans ce num\u00e9ro par le PD Dr Christian Baumann, Zurich (article sur l’utilit\u00e9 de la stimulation c\u00e9r\u00e9brale profonde dans la maladie de Parkinson). Il suffit de souligner ici que le meilleur effet des interventions chirurgicales est \u00e9gal au meilleur effet des m\u00e9dicaments. Quelle est donc la diff\u00e9rence ? L’effet est maintenu pendant 24 heures lors de l’op\u00e9ration et permet en outre de r\u00e9duire les \u00e9ventuels effets secondaires des m\u00e9dicaments. Le fait que les meilleurs effets des m\u00e9dicaments ne soient pas d\u00e9pass\u00e9s signifie toutefois que les parkinsonismes r\u00e9sistants au traitement ne sont malheureusement gu\u00e8re am\u00e9lior\u00e9s par la chirurgie.<\/p>\n

Sympt\u00f4mes non moteurs : r\u00e9duction de la m\u00e9dication ?<\/h2>\n

Les patients atteints de parkinsonisme ne sont pas les seuls \u00e0 souffrir de sympt\u00f4mes non moteurs. M\u00eame si les patients ont la “chance” d’\u00eatre atteints de la “vraie” maladie de Parkinson, leur traitement est principalement compliqu\u00e9 par des sympt\u00f4mes non moteurs.<\/p>\n

Rarement prononc\u00e9s au d\u00e9but (sinon, cela indique un parkinsonisme), ces troubles augmentent avec l’\u00e9volution et sont peu am\u00e9lior\u00e9s, voire parfois aggrav\u00e9s, par le traitement antiparkinsonien. Ainsi, les dopaminergiques renforcent ou provoquent des hallucinations et des psychoses : un exemple typique est le syndrome de dysr\u00e9gulation dopaminergique (avec des troubles du comportement comme un comportement pathologique d’achat ou de jeu, une tendance \u00e0 l’abus de m\u00e9dicaments, une hypersexualit\u00e9, une hypomanie). La dose totale d’antiparkinsoniens doit \u00eatre r\u00e9duite en cas de manifestations psychiatriques et une monoth\u00e9rapie par la l\u00e9vodopa doit \u00eatre envisag\u00e9e, car celle-ci exerce un effet plus faible sur le syst\u00e8me m\u00e9solimbique que les autres dopaminergiques. Si l’utilisation de neuroleptiques est malgr\u00e9 tout n\u00e9cessaire, seules la clozapine et la qu\u00e9tiapine \u00e0 tr\u00e8s faibles doses sont envisageables. Une monoth\u00e9rapie par la l\u00e9vodopa doit \u00e9galement \u00eatre envisag\u00e9e en cas de d\u00e9mence et d’orthostatisme symptomatique. En cas d’orthostatisme, il est notamment possible d’utiliser la domp\u00e9ridone dans une tentative d’inhiber partiellement l’effet p\u00e9riph\u00e9rique des dopaminergiques. Une somnolence diurne accrue – \u00e0 surveiller particuli\u00e8rement chez les conducteurs – peut \u00e9galement \u00eatre due \u00e0 la maladie, mais elle est en outre renforc\u00e9e par les m\u00e9dicaments, notamment le pramipexole et le ropinirole  ou provoqu\u00e9e par eux : une attention particuli\u00e8re (et une r\u00e9duction des m\u00e9dicaments !) s’impose dans ce cas.<\/p>\n

En revanche, une augmentation des m\u00e9dicaments antiparkinsoniens peut att\u00e9nuer de nombreux autres sympt\u00f4mes, comme la d\u00e9pression, relativement fr\u00e9quente : la valorisation du quotidien par une m\u00e9dication optimis\u00e9e am\u00e9liorera l’humeur des patients, de plus, la composante organique de la d\u00e9pression s’am\u00e9liore gr\u00e2ce aux dopaminergiques. De m\u00eame, la symptomatologie douloureuse fr\u00e9quente, qui peut \u00eatre aggrav\u00e9e ou m\u00eame caus\u00e9e par la maladie, est g\u00e9n\u00e9ralement soulag\u00e9e par l’optimisation de la m\u00e9dication. Il en va de m\u00eame pour l’\u00e9ventuelle symptomatologie des jambes sans repos, les troubles sexuels, la salivation et la constipation fr\u00e9quente.<\/p>\n

Une fois que l’adaptation (augmentation ou r\u00e9duction de la dose ou simplification) des m\u00e9dicaments antiparkinsoniens a \u00e9t\u00e9 effectu\u00e9e, de nombreuses m\u00e9dications non dopaminergiques ou des mesures de soins peuvent \u00eatre prises pour tenter de contr\u00f4ler ces sympt\u00f4mes g\u00eanants(tableau 2<\/strong>). N\u00e9anmoins, ces troubles constituent probablement la principale cause d’invalidit\u00e9 en cas de maladie avanc\u00e9e.<\/p>\n

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L’exp\u00e9rience montre que la constellation de troubles que pr\u00e9sentent les patients est tr\u00e8s complexe et individuelle. Une grande flexibilit\u00e9 et une approche multidisciplinaire en \u00e9troite collaboration avec diff\u00e9rents sp\u00e9cialistes peuvent permettre de donner aux patients une qualit\u00e9 de vie satisfaisante le plus longtemps possible.
\n Le tableau 3<\/strong> donne un aper\u00e7u des caract\u00e9ristiques des diff\u00e9rents m\u00e9dicaments contre la maladie de Parkinson.<\/p>\n

<\/p>\n

Bibliographie chez l’\u00e9diteur<\/em><\/p>\n

\nInFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2013 ; 11(4) : 10-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

Le traitement de la maladie de Parkinson doit toujours \u00eatre individualis\u00e9 et son d\u00e9but doit tenir compte de la souffrance du patient. Au d\u00e9but, presque tous les antiparkinsoniens peuvent \u00eatre…<\/p>\n","protected":false},"author":4,"featured_media":34650,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Strat\u00e9gies de traitement m\u00e9dicamenteux","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11531,11368,11383,11489,11549],"tags":[61739,61718,14976,61732,13882,42940,19411,15967,61747,61752,61761,61767,61725,29747,61771,61756,61777,32951],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-347253","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-formation-continue","category-geriatrie-fr","category-neurologie-fr","category-psychiatrie-et-psychotherapie","category-rx-fr","tag-amelioration-des-symptomes","tag-antiparkinsoniens","tag-depression-fr","tag-dopaminergiques","tag-effets-secondaires","tag-jambes-sans-repos","tag-levodopa-fr","tag-maladie-de-parkinson-fr","tag-parkinsonisme","tag-polymorbidite","tag-pompe-a-apomorphine","tag-pompe-duodopa","tag-preparation-a-liberation-prolongee","tag-resistance-au-traitement","tag-stimulation-cerebrale-profonde-fr","tag-stylo-a-apomorphine","tag-symptome-moteur","tag-tremblement","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-26 05:17:55","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"fr_FR","wpml_translations":{"it_IT":{"locale":"it_IT","id":347263,"slug":"cosa-fare-se-la-levodopa-non-viene-piu-conservata","post_title":"Cosa fare se la levodopa non viene pi\u00f9 conservata?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/cosa-fare-se-la-levodopa-non-viene-piu-conservata\/"},"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":347226,"slug":"o-que-fazer-se-a-levodopa-ja-nao-estiver-armazenada","post_title":"O que fazer se a levodopa j\u00e1 n\u00e3o estiver armazenada?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/o-que-fazer-se-a-levodopa-ja-nao-estiver-armazenada\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":347240,"slug":"que-hacer-si-ya-no-se-almacena-levodopa","post_title":"\u00bfQu\u00e9 hacer si ya no se almacena levodopa?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/que-hacer-si-ya-no-se-almacena-levodopa\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347253","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/users\/4"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=347253"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/347253\/revisions"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=347253"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=347253"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=347253"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=347253"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}