{"id":347259,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/les-mesures-conservatrices-precedent-la-compression-chirurgicale\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"les-mesures-conservatrices-precedent-la-compression-chirurgicale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/les-mesures-conservatrices-precedent-la-compression-chirurgicale\/","title":{"rendered":"Les mesures conservatrices pr\u00e9c\u00e8dent la compression chirurgicale"},"content":{"rendered":"

Le syndrome du canal carpien (SCC) est la neuropathie focale la plus fr\u00e9quente, g\u00e9n\u00e9ralement sans cause sp\u00e9cifique. L’endormissement nocturne de la main, surtout des doigts I-IV, associ\u00e9 \u00e0 des douleurs, ainsi que la disparition de la symptomatologie apr\u00e8s avoir secou\u00e9 la main, sont pratiquement pathognomoniques d’un syndrome du canal carpien. En premier lieu, les mesures conservatrices telles que le port d’une attelle de poignet c\u00f4t\u00e9 palmaire pendant la nuit sont prioritaires. La d\u00e9compression chirurgicale est indiqu\u00e9e en cas de sympt\u00f4mes croissants de CTS, d’\u00e9chec des mesures conservatrices ou de troubles de la sensibilit\u00e9 persistants et\/ou de par\u00e9sie du muscle abductor pollicis brevis. Un examen neuro(myo)graphique est g\u00e9n\u00e9ralement obligatoire en pr\u00e9op\u00e9ratoire.<\/strong><\/p>\n

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Il est fr\u00e9quent que des patients souffrant de maladies du syst\u00e8me nerveux p\u00e9riph\u00e9rique soient envoy\u00e9s pour un examen neurologique. Dans ma pratique, il s’agit principalement de neuropathies focales, comme les l\u00e9sions radiculaires cervicales et lombaires, le syndrome du canal carpien (SCC) et la neuropathie ulnaire. Les l\u00e9sions du nerf axillaire, du nerf radial, du nerf p\u00e9ronier commun et du nerf cutan\u00e9 f\u00e9moral lat\u00e9ral (meralgia paraesthetica) ainsi que les par\u00e9sies faciales p\u00e9riph\u00e9riques sont un peu plus rares. Dans cet article, je me limiterai \u00e0 la neuropathie focale la plus fr\u00e9quente, le syndrome du canal carpien CTS, et je vous pr\u00e9senterai un peu plus en d\u00e9tail l’examen \u00e9lectromyographique. En effet, il s’agit l\u00e0 d’une “activit\u00e9 principale” du neurologue.<\/p>\n

Sympt\u00f4mes et causes du syndrome du canal carpien <\/h2>\n

La l\u00e9sion nerveuse p\u00e9riph\u00e9rique non traumatique la plus fr\u00e9quente est le syndrome du canal carpien. Il s’agit d’une compression chronique du nerf m\u00e9dian dans le canal carpien \u00e0 son passage sous le r\u00e9tinaculum flexorum (figures 1a et b).<\/strong><\/p>\n

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Le syndrome du canal carpien est le syndrome d’engorgement le plus fr\u00e9quent et repr\u00e9sente environ 45% de toutes les l\u00e9sions nerveuses non traumatiques. L’incidence varie selon les publications. Le risque de d\u00e9velopper la maladie est de 8 \u00e0 10 %, les femmes \u00e9tant environ deux fois plus susceptibles de d\u00e9velopper la maladie que les hommes. Le CTS survient principalement entre 40 et 50 ans.<\/p>\n

Le sympt\u00f4me typique est la “brachialgia paraesthetica nocturna”, qui est souvent unilat\u00e9rale au d\u00e9but. Les personnes concern\u00e9es se r\u00e9veillent la nuit avec des paresth\u00e9sies et une sensation de gonflement dans toute la main. Il est souvent fait \u00e9tat de doigts raides, qui semblent gonfl\u00e9s et tendus, et de douleurs qui s’\u00e9tendent jusqu’\u00e0 l’\u00e9paule. Secouer et masser la main entra\u00eene initialement la disparition des sympt\u00f4mes. Pendant la journ\u00e9e, les m\u00eames sympt\u00f4mes apparaissent lors de certaines activit\u00e9s comme le tricot, la conduite d’une voiture, d’un v\u00e9lo ou d’une moto. Une anamn\u00e8se pr\u00e9sentant les sympt\u00f4mes classiques du SCT mentionn\u00e9s ci-dessus est pratiquement pathognomonique. Plus tard, des paresth\u00e9sies et des troubles de la sensibilit\u00e9 persistent, surtout dans les extr\u00e9mit\u00e9s des doigts du pouce, de l’index et du majeur, et une faiblesse motrice des muscles th\u00e9nariens ainsi qu’une atrophie th\u00e9narienne apparaissent (tableau 1).<\/strong><\/p>\n

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Les situations plus difficiles (g\u00e9n\u00e9ralement attribu\u00e9es par les rhumatologues) sont celles o\u00f9 il existe une cervicobrachialgie due \u00e0 l’arthrose, \u00e0 la polyarthrite ou au rhumatisme des tissus mous. L’anamn\u00e8se r\u00e9v\u00e8le g\u00e9n\u00e9ralement un syndrome douloureux englobant le cou, les \u00e9paules, les bras et les mains des deux c\u00f4t\u00e9s.<\/p>\n

Les paresth\u00e9sies vont g\u00e9n\u00e9ralement au-del\u00e0 de la main et sont \u00e9galement signal\u00e9es au niveau des bras.<\/p>\n

La litt\u00e9rature fait \u00e9tat d’une multitude de causes possibles. Un CTS peut \u00eatre la cons\u00e9quence d’une fracture du radius distal, d’une masse dans le canal carpien (ganglions, lipomes), d’une variante anatomique ou survenir dans le cadre d’une polyarthrite chronique, d’un diab\u00e8te sucr\u00e9 ou d’une hypothyro\u00efdie (tableau 2). <\/strong>Cependant, la plupart du temps, aucune cause sp\u00e9cifique ne peut \u00eatre v\u00e9rifi\u00e9e.<\/p>\n

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Les sympt\u00f4mes typiques du SCT sont connus de la plupart des m\u00e9decins g\u00e9n\u00e9ralistes et sont d’abord trait\u00e9s de mani\u00e8re conservatrice par le port d’une attelle de poignet palmaire la nuit ou par une infiltration locale de st\u00e9ro\u00efdes, avant que le patient ne soit adress\u00e9 au neurologue pour un examen appel\u00e9 “EMG” et une \u00e9ventuelle op\u00e9ration.<\/p>\n

Examen neurologique et neuromyographique<\/h2>\n

En cas d’ant\u00e9c\u00e9dents de sympt\u00f4mes classiques du syndrome du canal carpien et en l’absence de maladie associ\u00e9e telle que le diab\u00e8te sucr\u00e9 ou une affection rhumatologique, je me limite \u00e0 l’examen neurologique du rachis cervical et des membres sup\u00e9rieurs. L’examen clinique et \u00e9lectromyographique permet non seulement de d\u00e9tecter un syndrome du canal carpien, mais aussi d’exclure d’autres causes, notamment une l\u00e9sion radiculaire cervicale des racines nerveuses C6 et C7. Apr\u00e8s l’examen clinique, une neurographie motrice et sensitive du nerf m\u00e9dian et, le plus souvent, du nerf ulnaire est toujours r\u00e9alis\u00e9e. Lors de la neurographie motrice du nerf m\u00e9dian, une d\u00e9rivation est effectu\u00e9e sur le muscle abductor pollicis brevis. La stimulation du nerf m\u00e9dian se fait un peu plus pr\u00e8s du canal carpien et dans la r\u00e9gion du pli du coude. (Fig. 2a).<\/strong><\/p>\n

L’amplitude du potentiel moteur cumul\u00e9, la latence motrice distale (temps n\u00e9cessaire \u00e0 la stimulation du nerf m\u00e9dian l\u00e9g\u00e8rement proximal du canal carpien pour que le potentiel moteur cumul\u00e9 apparaisse au-dessus du muscle abductor pollicis brevis) et la vitesse de conduction motrice sont mesur\u00e9es (figure 2b).<\/strong><\/p>\n

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La neurographie sensitive peut \u00eatre r\u00e9alis\u00e9e selon la technique orthodromique ou antidromatique, bien que je pr\u00e9f\u00e8re syst\u00e9matiquement la technique antidromatique. (Fig. 3a). <\/strong>La d\u00e9rivation du potentiel d’action du nerf sensitif est effectu\u00e9e sur un doigt m\u00e9dian, par exemple le majeur, l’index ou les deux doigts. (Fig. 3b). <\/strong>L’irritation se produit dans la zone de la vola et en distal du canal carpien. La stimulation \u00e9lectrique de tr\u00e8s courte dur\u00e9e est quelque peu d\u00e9sagr\u00e9able pour les patients examin\u00e9s, mais elle est g\u00e9n\u00e9ralement bien tol\u00e9r\u00e9e. En cas de faiblesse th\u00e9narienne cliniquement \u00e9vidente ou d’atrophies th\u00e9nariennes visibles et d’absence de potentiel moteur cumul\u00e9 sur le muscle abductor pollicis brevis, un examen myographique du muscle abductor pollicis brevis et du muscle pronator quadratus ou pronator teres est \u00e9galement r\u00e9alis\u00e9. Il s’agit d’une piq\u00fbre dans le muscle \u00e0 l’aide d’une \u00e9lectrode aiguille. L’examen myographique est d\u00e9sagr\u00e9able pour les patients.L’\u00e9tendue de l’examen \u00e9lectromyographique d\u00e9pend des r\u00e9sultats cliniques et devrait \u00e9galement varier quelque peu d’un examinateur \u00e0 l’autre, en fonction de l’\u00e9cole. Il n’existe pas encore de directives internationalement reconnues concernant l’\u00e9valuation de la gravit\u00e9 du syndrome du canal carpien (par ex. l\u00e9ger, mod\u00e9r\u00e9, grave, \u00e9vident, prononc\u00e9, etc.) – et celle-ci devrait donc varier quelque peu en fonction de l’examinateur. Un l\u00e9ger ralentissement de la vitesse de conduction sensitive dans le segment carpien, avec des param\u00e8tres par ailleurs normaux, est g\u00e9n\u00e9ralement class\u00e9 comme un CTS neurographiquement l\u00e9ger. Si tous les param\u00e8tres neurographiques moteurs(latence motrice distale nettement allong\u00e9e, petit potentiel moteur cumul\u00e9<\/em>) et les param\u00e8tres neurographiques sensitifs(vitesse de conduction sensitive nettement ralentie dans le segment carpien, potentiel nerveux sensitif de petite amplitude<\/em>) sont pathologiques et si des signes de d\u00e9nervation myographiques peuvent \u00eatre mis en \u00e9vidence dans l’abducteur pollicis brevis, le SCT est class\u00e9 comme s\u00e9v\u00e8re ou prononc\u00e9. La souffrance subjective n’est pas toujours en corr\u00e9lation avec les r\u00e9sultats \u00e9lectromyographiques. Ainsi, il y a toujours des patients qui sont consid\u00e9rablement g\u00ean\u00e9s par des paresth\u00e9sies et des douleurs alors que, sur le plan neurographique, il n’y a qu’un l\u00e9ger CTS. Inversement, certains patients ne consultent leur m\u00e9decin qu’apr\u00e8s avoir constat\u00e9 une nette atrophie th\u00e9narienne et des d\u00e9ficits sensitifs dans les doigts I-III c\u00f4t\u00e9 palmaire et l’annulaire c\u00f4t\u00e9 cubital.<\/span><\/span><\/p>\n

\"\"<\/p>\n

La question de savoir \u00e0 quel moment il convient d’effectuer une d\u00e9compression chirurgicale du nerf m\u00e9dian est controvers\u00e9e. Selon une r\u00e9cente revue de la CTS parue dans pharma-kritik, il n’existe pas d’\u00e9tudes claires sur l’indication de l’op\u00e9ration. D’un point de vue pragmatique, il me semble que la r\u00e9ponse \u00e0 la question de la chirurgie est plus simple : Personnellement, je pense qu’en cas de sympt\u00f4mes clairs et progressifs de CTS et d’\u00e9chec des mesures conservatrices, une d\u00e9compression chirurgicale pr\u00e9coce est recommand\u00e9e. Au plus tard en pr\u00e9sence d’un d\u00e9ficit sensitif persistant, une d\u00e9compression chirurgicale doit \u00eatre envisag\u00e9e.<\/p>\n

Litt\u00e9rature :<\/p>\n

    \n
  1. NEJM 2002 ; 346 : 1807-1812.<\/li>\n
  2. BMJ 2007 ; 335 : 343-346.<\/li>\n
  3. JAMA 2000 ; 283 : 3110-3117.<\/li>\n
  4. Syndrome du canal carpien, lignes directrices de la DGN ; version : 14\/11\/2012 ; \u00e9dit\u00e9 par la Soci\u00e9t\u00e9 allemande de neurologie, Georg Thieme Verlag.<\/li>\n
  5. pharma-kritik 2007 ; 9 : 33-36.<\/li>\n
  6. Vogt W : Syndrome du canal carpien – Pathogen\u00e8se, diagnostic et cause, aspects de m\u00e9decine des assurances. Lucerne 1998.<\/li>\n
  7. Forum Med Suisse 2006 ; 6 : 209-214.<\/li>\n
  8. Forum Med Suisse 2004 ; 34 : 565-588.<\/li>\n
  9. Forum Med Suisse 2012 ; 12 : 480-484.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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