{"id":347300,"date":"2013-09-19T00:00:00","date_gmt":"2013-09-18T22:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/mise-a-jour-sur-le-traitement-individuel-du-diabete-sucre\/"},"modified":"2013-09-19T00:00:00","modified_gmt":"2013-09-18T22:00:00","slug":"mise-a-jour-sur-le-traitement-individuel-du-diabete-sucre","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/fr\/mise-a-jour-sur-le-traitement-individuel-du-diabete-sucre\/","title":{"rendered":"Mise \u00e0 jour sur le traitement individuel du diab\u00e8te sucr\u00e9"},"content":{"rendered":"

Dans le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2, les derni\u00e8res ann\u00e9es ont apport\u00e9 quelques nouveaut\u00e9s en ce qui concerne le diagnostic, les objectifs th\u00e9rapeutiques et le choix des antidiab\u00e9tiques. “A patient centered approach” sont les mots cl\u00e9s du document de position commun des associations am\u00e9ricaines et europ\u00e9ennes du diab\u00e8te, qui propose une plus grande individualisation des objectifs th\u00e9rapeutiques en ce qui concerne le contr\u00f4le de la glyc\u00e9mie et les facteurs de risque cardiovasculaire [1]. La dur\u00e9e du diab\u00e8te, l’\u00e2ge du patient, le risque d’hypoglyc\u00e9mie, les comorbidit\u00e9s et l’observance doivent \u00eatre pris en compte lors de la d\u00e9finition des objectifs th\u00e9rapeutiques. La mise en \u0153uvre de modifications du mode de vie reste la mesure la plus importante dans le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9. Les antidiab\u00e9tiques disponibles permettent d’adapter le traitement aux besoins et aux comorbidit\u00e9s du patient. Cependant, le nombre croissant de m\u00e9dicaments antidiab\u00e9tiques exige \u00e9galement une formation continue et une exp\u00e9rience des m\u00e9decins traitants. Cet article vise \u00e0 donner un aper\u00e7u des objectifs et des options th\u00e9rapeutiques pour les patients atteints de diab\u00e8te de type 2.<\/strong><\/p>\n

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L’HbA1c<\/sub> a \u00e9t\u00e9 introduite en 2009 comme nouveau crit\u00e8re de diagnostic du diab\u00e8te. Elle est moins sensible que la glyc\u00e9mie \u00e0 jeun, mais elle est un outil pratique en raison de son test ind\u00e9pendant du moment de la journ\u00e9e. Les crit\u00e8res de diagnostic du pr\u00e9-diab\u00e8te et du diab\u00e8te sucr\u00e9 manifeste sont \u00e9num\u00e9r\u00e9s dans le tableau 1<\/strong>. Un d\u00e9pistage est propos\u00e9 chez tous les patients \u00e2g\u00e9s de 45 ans et plus, ainsi que chez les personnes en surpoids dont l’IMC est \u226525 kg\/m2 et qui pr\u00e9sentent un facteur de risque suppl\u00e9mentaire de diab\u00e8te sucr\u00e9 [1]. <\/p>\n

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\u00c9tant donn\u00e9 qu’un trouble de la tol\u00e9rance au glucose est g\u00e9n\u00e9ralement pr\u00e9sent depuis plusieurs ann\u00e9es lors du diagnostic initial du diab\u00e8te sucr\u00e9, il est recommand\u00e9 de proc\u00e9der \u00e0 un d\u00e9pistage des complications secondaires li\u00e9es au diab\u00e8te et des comorbidit\u00e9s cardiovasculaires d\u00e8s le diagnostic (tableau 2). <\/strong>Le d\u00e9pistage doit \u00eatre r\u00e9p\u00e9t\u00e9 \u00e0 intervalles annuels. <\/p>\n

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Objectifs th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

De grandes \u00e9tudes cliniques telles que la “UK Prospective Diabetes Study” (UKPDS) ou l’\u00e9tude Steno-2 ont montr\u00e9 qu’un contr\u00f4le optimal de la glyc\u00e9mie, associ\u00e9 \u00e0 un traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire, entra\u00eene une r\u00e9duction significative des complications tant micro que macrovasculaires [2\u20136]. Les donn\u00e9es de suivi \u00e0 10 ans de l’UKPDS nous ont appris qu’un contr\u00f4le strict de la glyc\u00e9mie apr\u00e8s le premier diagnostic de diab\u00e8te pendant une d\u00e9cennie apr\u00e8s la fin de l’\u00e9tude r\u00e9duit les complications tardives et la mortalit\u00e9 (“m\u00e9moire m\u00e9tabolique”) [5]. Trois grandes \u00e9tudes avec des objectifs th\u00e9rapeutiques beaucoup plus agressifs (HbA1c<\/sub> <6% vs. 7-7,9% [7]) que par exemple dans l’UKPDS (7% vs. 7,9% [2]) ont montr\u00e9 une augmentation de la mortalit\u00e9, c’est pourquoi un objectif “individualis\u00e9” est maintenant favoris\u00e9 [1, 2, 7, 8]. Il s’agit de prendre davantage en compte la dur\u00e9e du diab\u00e8te, l’\u00e2ge du patient, les comorbidit\u00e9s et l’observance. Pour la majorit\u00e9 des patients (c’est-\u00e0-dire les patients ayant une longue esp\u00e9rance de vie, une courte dur\u00e9e de diab\u00e8te, l’absence de comorbidit\u00e9s graves et une bonne adh\u00e9rence au traitement), l’objectif th\u00e9rapeutique reste une HbA1c<\/sub> <7%, tout en \u00e9vitant les hypoglyc\u00e9mies. En cas de comorbidit\u00e9s importantes, notamment cardiovasculaires, d’esp\u00e9rance de vie courte, de risque \u00e9lev\u00e9 d’hypoglyc\u00e9mie et de risque de chute, il faut envisager d’assouplir l’objectif d’HbA1c<\/sub> \u00e0 7-8%.<\/p>\n

Options th\u00e9rapeutiques<\/h2>\n

Le traitement du diab\u00e8te sucr\u00e9 de type 2 doit avoir une approche globale, c’est-\u00e0-dire qu’il doit toujours inclure une perte de poids, une optimisation du profil de risque cardiovasculaire et la pr\u00e9vention des hypoglyc\u00e9mies. Les hypoglyc\u00e9mies r\u00e9currentes sont probablement responsables des complications \u00e0 long terme, tout comme les hyperglyc\u00e9mies, et doivent \u00eatre \u00e9vit\u00e9es. <\/p>\n

La figure 1<\/strong> illustre les recommandations actuelles des associations am\u00e9ricaine et europ\u00e9enne du diab\u00e8te concernant l’initiation du traitement antidiab\u00e9tique chez les diab\u00e9tiques de type 2 [6]. Le tableau 3<\/strong> donne un aper\u00e7u des antidiab\u00e9tiques disponibles.<\/p>\n

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Intervention sur le mode de vie, sport<\/h2>\n

Le manque d’activit\u00e9 physique et la suralimentation, qui entra\u00eenent cons\u00e9cutivement un surpoids et une r\u00e9sistance \u00e0 l’insuline, sont les principaux facteurs environnementaux qui augmentent le risque de diab\u00e8te. M\u00eame une perte de poids mod\u00e9r\u00e9e de 5 \u00e0 10 % du poids corporel entra\u00eene une nette am\u00e9lioration du m\u00e9tabolisme diab\u00e9tique et du profil de risque cardiovasculaire et peut rendre inutile le traitement m\u00e9dicamenteux du diab\u00e8te. Les modifications du mode de vie incluent un r\u00e9gime alimentaire sain, \u00e9quilibr\u00e9 et hypocalorique tout au long de la vie, ainsi qu’une activit\u00e9 physique r\u00e9guli\u00e8re (par exemple, au moins 150 min\/semaine) [8]. Les interventions nutritionnelles et sportives accompagn\u00e9es ont souvent des effets durables (par exemple, Diafit.ch). <\/p>\n

Metformine<\/h2>\n

En l’absence de contre-indications, la metformine est l’antidiab\u00e9tique oral de premier choix en raison de son profil d’action favorable et de sa longue exp\u00e9rience. La metformine est neutre ou l\u00e9g\u00e8rement hypoglyc\u00e9miante et n’entra\u00eene pas d’hypoglyc\u00e9mie. Ses principaux effets sont une r\u00e9duction de la glucon\u00e9ogen\u00e8se h\u00e9patique, une am\u00e9lioration de l’absorption du glucose par les cellules musculaires et adipeuses et une r\u00e9duction des triglyc\u00e9rides [9]. Depuis peu, son utilisation est recommand\u00e9e d\u00e8s le diagnostic chez les patients ayant peu de chances d’obtenir des changements radicaux de leur mode de vie. Des \u00e9tudes r\u00e9centes postulent une r\u00e9duction de l’incidence du cancer et de la mortalit\u00e9 sous traitement par metformine. Les principaux effets secondaires sont des troubles gastro-intestinaux qui peuvent \u00eatre r\u00e9duits par une adaptation lente du m\u00e9dicament et une bonne information du patient [9]. Dans des cas extr\u00eamement rares (<1 cas\/100 000 patients), la survenue d’une acidose lactique a \u00e9t\u00e9 d\u00e9crite chez des patients pr\u00e9sentant une insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re, la metformine est donc contre-indiqu\u00e9e chez les patients ayant une clairance de la cr\u00e9atinine <30 ml\/min.<\/p>\n

Sulfonylur\u00e9es<\/h2>\n

Les sulfonylur\u00e9es (glibenclamide, gliclazide, glim\u00e9piride, glibonuride) stimulent la s\u00e9cr\u00e9tion d’insuline ind\u00e9pendamment de la prise alimentaire, augmentant ainsi le risque d’hypoglyc\u00e9mie et entra\u00eenant souvent une prise de poids.  Les hypoglyc\u00e9mies surviennent surtout chez les personnes \u00e2g\u00e9es et en pr\u00e9sence d’une insuffisance r\u00e9nale s\u00e9v\u00e8re (clairance de la cr\u00e9atinine <30 ml\/min), le risque \u00e9tant le plus \u00e9lev\u00e9 avec les glibenclamides. L’avantage des sulfonylur\u00e9es est qu’elles sont \u00e9tablies depuis longtemps et que leurs effets secondaires sont donc bien connus. Les patients sous traitement par sulfonylur\u00e9e doivent pouvoir mesurer leur glyc\u00e9mie et recevoir une formation sur les hypoglyc\u00e9mies et les mesures comportementales \u00e0 prendre avant de prendre le volant [1, 6]. <\/p>\n

Glinide<\/h2>\n

Comme les sulfonylur\u00e9es, les glinides (nat\u00e9glinide\/r\u00e9paglinide) stimulent la s\u00e9cr\u00e9tion d’insuline, il n’est donc pas judicieux de les associer. Les glinides ont une demi-vie plus courte et sont administr\u00e9s \u00e0 chaque repas. L’ampleur de la prise de poids est similaire \u00e0 celle des sulfonylur\u00e9es et le risque d’hypoglyc\u00e9mie est moindre [1, 6].<\/p>\n

Glitazones<\/h2>\n

Les glitazones sont \u00e9galement appel\u00e9es “sensibilisateurs \u00e0 l’insuline”, car elles am\u00e9liorent la sensibilit\u00e9 \u00e0 l’insuline du muscle, de la graisse et du foie. La rosiglitazone a \u00e9t\u00e9 retir\u00e9e du march\u00e9 suisse en 2010 en raison d’un risque cardiovasculaire accru, de sorte que la pioglitazone est la seule substance autoris\u00e9e en Suisse. Outre la prise de poids connue, le traitement par glitazones peut entra\u00eener une r\u00e9tention de liquide, des \u0153d\u00e8mes p\u00e9riph\u00e9riques et, par cons\u00e9quent, une insuffisance cardiaque, ainsi qu’une diminution de la densit\u00e9 osseuse, un risque accru de fractures et une augmentation de l’incidence du cancer de la vessie [1, 6]. La Soci\u00e9t\u00e9 suisse d’endocrinologie et de diab\u00e9tologie ne recommande l’utilisation de la pioglitazone que chez des patients s\u00e9lectionn\u00e9s pr\u00e9sentant une insulinor\u00e9sistance s\u00e9v\u00e8re et en l’absence de contre-indications, notamment une insuffisance cardiaque.<\/p>\n

Incr\u00e9tine<\/h2>\n

Agonistes des r\u00e9cepteurs GLP1 :<\/strong> l’effet dit “incr\u00e9tin” d\u00e9crit le ph\u00e9nom\u00e8ne selon lequel une prise orale de glucose induit une s\u00e9cr\u00e9tion d’insuline plus importante qu’une administration intraveineuse de glucose. L’effet incr\u00e9tin est responsable d’environ 60% de la s\u00e9cr\u00e9tion d’insuline postprandiale. Les deux incr\u00e9tines connues, le glucagon-like-peptide-1 (GLP1) et le glucose-d\u00e9pendent-insulinotropic-peptide (GIP), sont lib\u00e9r\u00e9es par les cellules ent\u00e9roendocrines de la paroi intestinale apr\u00e8s l’ingestion perorale de nourriture. Ceux-ci activent les cellules \u03b2 pancr\u00e9atiques, ce qui entra\u00eene une augmentation de la s\u00e9cr\u00e9tion d’insuline. De plus, en agissant sur les cellules \u03b1, ils inhibent la glucon\u00e9ogen\u00e8se, retardent la vidange gastrique et inhibent l’app\u00e9tit de mani\u00e8re centrale. Comme l’action des incr\u00e9tines est glucod\u00e9pendante, il n’y a pas d’hypoglyc\u00e9mie en monoth\u00e9rapie. Autre effet positif, les agonistes du GLP1 favorisent la perte de poids. Les analogues du GLP1 sont co\u00fbteux et doivent \u00eatre appliqu\u00e9s par voie sous-cutan\u00e9e. Les principaux effets secondaires sont les naus\u00e9es, les vomissements et la diarrh\u00e9e [1, 6].
\nInhibiteurs de la gliptine\/de la DPP-4 : la GIP <\/strong>et le GLP1 sont rapidement d\u00e9grad\u00e9s par la dipetidyl peptidase-4 (DPP-4), ce qui a conduit au d\u00e9veloppement d’une autre classe de substances, les inhibiteurs de la DPP-4. Le traitement par les inhibiteurs de la DDP-4 ne provoque pas d’hypoglyc\u00e9mie et est neutre sur le plan pond\u00e9ral. La tol\u00e9rance des inhibiteurs de la DPP-4 est bonne, les troubles gastro-intestinaux sont rares. Cependant, il existe des preuves d’un risque accru de cancer du pancr\u00e9as et de pancr\u00e9as. Des \u00e9tudes \u00e0 long terme avec des crit\u00e8res d’\u00e9valuation durs et l’apparition d’effets secondaires sont attendues prochainement. En cas d’insuffisance r\u00e9nale, un ajustement de la dose est n\u00e9cessaire pour la plupart des inhibiteurs de la DPP-4 [1, 6].<\/p>\n

Insuline<\/h2>\n

Toutes les formes de diab\u00e8te pr\u00e9sentent une carence en insuline, de sorte qu’un remplacement de l’insuline constitue en principe toujours une option th\u00e9rapeutique appropri\u00e9e. Tous les patients plac\u00e9s sous insulinoth\u00e9rapie doivent recevoir une formation sur l’auto-surveillance de la glyc\u00e9mie et la conduite \u00e0 tenir en cas d’hypoglyc\u00e9mie dans le cadre d’une consultation de diab\u00e9tologie. Chez les diab\u00e9tiques de type 2, on commence par une insuline au coucher avant la nuit \u00e0 raison de 0,2 U\/kgKG ou 10 U, et on titre lentement jusqu’\u00e0 ce que la glyc\u00e9mie \u00e0 jeun soit inf\u00e9rieure \u00e0 7 mmol\/l. L’insuline de base peut \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 un antidiab\u00e9tique oral, de pr\u00e9f\u00e9rence la metformine. L’association avec les sulfonylur\u00e9es n’apporte pas d’effet additif significatif \u00e0 la r\u00e9duction de l’HbA1c<\/sub>. Si l’HbA1c<\/sub> est toujours >7%, il convient de passer \u00e0 un sch\u00e9ma base\/bolus [1, 6].<\/p>\n

Op\u00e9rations bariatriques<\/h2>\n

L’op\u00e9ration la plus courante est le pontage gastrique (appel\u00e9 Roux-en-Y), qui consiste \u00e0 r\u00e9duire consid\u00e9rablement la taille de l’estomac et \u00e0 relier l’intestin gr\u00eale directement \u00e0 l’estomac. Les r\u00e9sultats de ces op\u00e9rations sont tr\u00e8s convaincants \u00e0 court terme, puisque dans de nombreux cas, la perte de poids tant attendue peut atteindre 30 \u00e0 40%. Les effets secondaires sont des signes de malabsorption, notamment une carence en fer et en vitamine B12, qui doivent \u00eatre substitu\u00e9s. En postop\u00e9ratoire, les probl\u00e8mes psychologiques sont fr\u00e9quents, notamment en raison de la disparition de l’effet gratifiant de la nourriture. La mortalit\u00e9 li\u00e9e au pontage gastrique est de l’ordre de 0,5%. Il n’est pas encore possible de dire si la chirurgie bariatrique est la panac\u00e9e dans la lutte contre le diab\u00e8te sucr\u00e9, car il n’existe pas de donn\u00e9es \u00e0 long terme concernant la r\u00e9mission du diab\u00e8te et la r\u00e9duction de la mortalit\u00e9. Dans une prise de position de l’International Diabetes Federation (IDF) de 2011, la chirurgie bariatrique est principalement recommand\u00e9e pour les diab\u00e9tiques de type 2 ob\u00e8ses (IMC \u226535kg\/m2) qui n’atteignent pas les objectifs th\u00e9rapeutiques avec les mesures conventionnelles et qui pr\u00e9sentent des comorbidit\u00e9s cardiovasculaires [10]. La chirurgie bariatrique ne doit pas \u00eatre \u00e9valu\u00e9e comme une option de dernier recours chez les diab\u00e9tiques ob\u00e8ses souffrant d’insulinor\u00e9sistance, mais comme une option th\u00e9rapeutique pr\u00e9coce.<\/p>\n

Proc\u00e9dure dans la pratique clinique quotidienne<\/h2>\n

Lorsqu’un diab\u00e8te sucr\u00e9 est diagnostiqu\u00e9, il convient de commencer des interventions sur le mode de vie tout en prenant un m\u00e9dicament \u00e0 base de metformine. Pour l’intervention sur le mode de vie, il existe des programmes d’\u00e9ducation ambulatoire pour les diab\u00e9tiques. En outre, \u00e0 ce stade, il convient de recenser tous les facteurs de risque cardiovasculaire et de rechercher les l\u00e9sions des organes terminaux. Si le diab\u00e8te est encore insuffisamment contr\u00f4l\u00e9 par ces mesures (HbA1c<\/sub> >7,0%), la metformine doit \u00eatre associ\u00e9e \u00e0 une sulfonylur\u00e9e ou \u00e0 l’incr\u00e9tine, ou encore \u00e0 une insuline au coucher. Si le contr\u00f4le du diab\u00e8te reste insuffisant, la mise en place d’une insuline au coucher ou d’un syst\u00e8me de bolus de base est indiqu\u00e9e. Nous recommandons que les diab\u00e9tiques ob\u00e8ses qui ne parviennent pas \u00e0 perdre du poids de mani\u00e8re autonome soient rattach\u00e9s \u00e0 un centre de traitement de l’ob\u00e9sit\u00e9 exp\u00e9riment\u00e9. La participation \u00e0 un groupe ou \u00e0 une association de lutte contre l’ob\u00e9sit\u00e9 peut y \u00eatre propos\u00e9e. l’option d’une intervention bariatrique doit \u00eatre \u00e9valu\u00e9e.<\/p>\n

Bibliographie chez l’\u00e9diteur<\/em><\/p>\n

Dr Stefanie Meyer<\/strong><\/em><\/p>\n

CARDIOVASC 2013 ; 12(4) : 20-24<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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